風(fēng)濕熱病的診斷和治療

1、風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱【診斷依據(jù)】1. 近期有鏈球菌感染的病史。2. 主要表現(xiàn)(1) 心臟炎：包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎。表現(xiàn)為：新 出現(xiàn)的較響的心臟雜音，或原有心臟雜音明顯增強(qiáng)者；心臟擴(kuò) 大；有心包摩擦音或心包積液； 青少年出現(xiàn)的無(wú)其他原因可 查的充血性心力衰竭；第一心音減弱，心率增快，出現(xiàn)第三心 音或奔馬律，可出現(xiàn)心尖區(qū)收縮和/或舒張期雜音。(2) 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎：游走、多發(fā)的關(guān)節(jié)紅腫熱痛及觸痛。(3) 舞蹈癥：無(wú)目的的快速不自主運(yùn)動(dòng)，常有肌肉軟弱或行為 異常。(4) 邊緣性紅斑：出現(xiàn)邊緣清晰、中央蒼白、易消散的粉紅色 皮疹，大小不一，不癢不硬不痛，觸之能褪色，常發(fā)于軀干及肢 體近端。(5) 皮下結(jié)

2、節(jié)：好發(fā)于大關(guān)節(jié)的伸側(cè)，尤以肘、膝、腕關(guān)節(jié)的 伸側(cè)，硬而不癢。3. 次要表現(xiàn)(1) 有風(fēng)濕熱病史或有風(fēng)濕性心臟病。(2) 一個(gè)以上關(guān)節(jié)痛，但無(wú)紅腫及觸痛，無(wú)關(guān)節(jié)功能受限。(3) 發(fā)熱，一般在38C左右。(4) 血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，白血細(xì)胞計(jì)數(shù)增多(5) 心電圖有I。房室傳導(dǎo)阻滯及各種心律失常。具有2條主要表現(xiàn)或1主要表現(xiàn)、2條次要表現(xiàn)，同時(shí)有近期的 鏈球菌感染病史者基本可以診斷為風(fēng)濕熱。4. 原有風(fēng)濕性心臟病，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)不能肯定風(fēng)濕活動(dòng)者，以 下幾條可以作為風(fēng)濕活動(dòng)的參考： 原有心臟雜音出現(xiàn)性質(zhì)的改 變或新出現(xiàn)的雜音；近期出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大或心功能減退； 出現(xiàn)難治性心力衰竭；新近出現(xiàn)的

3、心律失常；有發(fā)熱、多 汗及全身乏力；心力衰竭時(shí)血沉正常，心力衰竭糾正后血沉反 而加快；近期有上呼吸道感染，且有心臟癥狀加重；抗風(fēng)濕 治療后病情好轉(zhuǎn)。對(duì)不能確定的風(fēng)濕活動(dòng)病人， 病情允許時(shí)進(jìn)行隨訪，必要時(shí)進(jìn)行 診斷性治療?！緳z查】1. 血沉，血常規(guī)C反應(yīng)蛋白，抗O ”，抗鏈激酶抗體，咽試子培 養(yǎng)。2. 有心肌炎者，在急性期查肌酸磷酸激酶(CPK)、CPK同功酶 (CPK-MB )、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、乳酸脫氫酶同功酶(LDH1 )等心肌酶譜。3. 胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖。4. 必要時(shí)抽血行細(xì)菌培養(yǎng)。5. 免疫球蛋白檢測(cè)。6. 必要時(shí)行心音圖檢查?！局委煛? .臥床休息直至心臟炎控制后一個(gè)月方

4、漸增加運(yùn)動(dòng)量。2. 增加營(yíng)養(yǎng)及多種維生素類。3. 清除鏈球菌感染，一般用青霉素640萬(wàn)960萬(wàn)U/d靜滴，連續(xù)2周，后改用芐星青霉素（長(zhǎng)效青霉素）120萬(wàn)U肌注，1次/12周，24月后改為每月1次，堅(jiān)持用藥510年。4 .青霉素過敏可改用紅霉素或林可霉素（潔霉素）治療 2周。5. 抗風(fēng)濕治療:阿司匹林36g/d，分3次口服，兒童劑量減 半，用藥至癥狀消失，血沉正常后減量，至風(fēng)濕活動(dòng)靜止后2周。 一般用藥612周。6. 腎上腺皮質(zhì)激素治療：潑尼松（強(qiáng)的松） 3045mg/d，清晨 一次口服，或地塞米松 4.59mg, 1/d，用藥24周。7. 保護(hù)胃粘膜的治療：可用硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。8.

5、如心力衰竭加重者，應(yīng)積極抗心力衰竭治療，可用洋地黃及 非洋地黃類，如地高辛 0.25mg, 1/d。9. 經(jīng)抗風(fēng)濕治療無(wú)效，主要因心瓣膜機(jī)械障礙而心功能急劇惡化者，可在抗風(fēng)濕的同時(shí)行外科手術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)等。,0.0.0.010448,189,二尖瓣狹窄【診斷依據(jù)】1. 早期為左房衰竭期，逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難、紫紺、咳嗽、 咯血等；以后出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大、下肢浮腫等。2. 二尖瓣面容，心尖部可捫及舒張期細(xì)震顫。第一心音亢進(jìn)帶 拍擊性，肺動(dòng)脈瓣第二心單音分裂、亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音，心尖 區(qū)舒張期局限的低調(diào)隆隆樣雜音。3. 胸部后前位及左側(cè)位吞鋇照片可有左房壓跡，右室擴(kuò)大及主 動(dòng)

6、脈結(jié)縮小等改變。4. 心電圖檢查示二尖瓣 P波，右室肥厚，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 等心律失常。5. 超聲心動(dòng)圖檢查。可見二尖瓣口狹窄，瓣膜增厚粘連，左房右室大，二尖瓣活動(dòng)曲線呈城墻樣改變， 多普勒探及左室內(nèi)舒張 期湍流頻譜等改變?！緳z查】1. 血沉、抗” O； C-反應(yīng)蛋白。擬手術(shù)者（含二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)） 查血型、乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物，人類免疫缺陷病毒抗體。2. 血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3. X線胸部后前位片、左側(cè)位吞鋇照片，心電圖，超聲心動(dòng)圖， 必要時(shí)行食管超聲心動(dòng)圖檢查。4. 如年齡大且擬行手術(shù)治療者，術(shù)前應(yīng)行肺功能檢查。年齡60歲（男性 50歲）者，術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。【治療】1. 一般治療：

7、限制體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入量，預(yù)防上呼吸道感染等。2. 風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)用青霉素預(yù)防感染，用阿司匹林或激素抗風(fēng)濕治療。參見風(fēng)濕熱的治療。3. 合并感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏 感抗生素治療46周。4. 左房和（或）右心衰竭，以利尿?yàn)橹?，輔以適量的地高辛治療，速尿20mg, 12/d,地高辛0.25mg/d，注意防治電解質(zhì)紊 亂，適當(dāng)補(bǔ)鉀。5. 快速性心房纖顫時(shí)用西地蘭、地高辛控制心室率；如西地蘭0.20.4mg稀釋后靜注，后用地高辛 0.25mg, 1/d，必要時(shí)進(jìn)行 藥物或電復(fù)律（參見房顫的相關(guān)內(nèi)容）。腸溶阿司匹林O.lg, 1/d, 必要時(shí)華法林等預(yù)防心房?jī)?nèi)血栓形成。6. 經(jīng)

8、皮二尖瓣球囊成形術(shù)：是解除二尖瓣狹窄的有效方法之一， 對(duì)單純性二尖瓣狹窄或伴輕度二尖瓣返流或輕度主動(dòng)脈瓣病變， 鈣化不明顯，無(wú)左房血栓及栓塞史，心功能H山級(jí)且無(wú)風(fēng)濕活 動(dòng)及嚴(yán)重瓣下結(jié)構(gòu)病變者，可選用球囊成形術(shù)，術(shù)后93%100% 病人的癥狀和心功能可獲得改善，運(yùn)動(dòng)耐量增加。7. 術(shù)前準(zhǔn)備：病重者應(yīng)半臥、吸氧；有風(fēng)濕活動(dòng)者先抗風(fēng)濕治療；強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療，使心功能達(dá)到3級(jí)以上者手術(shù)較為安全；注意糾正水、電解質(zhì)平衡，特別是鉀的平衡； 注意糾正營(yíng)養(yǎng)失衡。8. 手術(shù)方式及要點(diǎn)：?jiǎn)渭兌獍戟M窄者可用閉式二尖瓣分離或 用導(dǎo)管球囊擴(kuò)張，直接二尖瓣交界切開、成形以及二尖瓣置換術(shù)；合并關(guān)閉不全者，多數(shù)要行瓣膜

9、置換術(shù)，部分可采用成形術(shù)。解 除狹窄的同時(shí)，又不增加返流，特別是成形術(shù)，應(yīng)反復(fù)測(cè)試有無(wú) 返流，若成形不滿意應(yīng)即改換瓣術(shù)，換瓣者宜選擇合適的人造瓣膜，可采用連續(xù)或間斷縫線置瓣，縫合應(yīng)嚴(yán)密，防止損傷左冠狀 動(dòng)脈回旋支、房室結(jié)、主動(dòng)脈瓣，防止瓣周滲漏，檢查瓣葉活動(dòng) 度，若保留后瓣葉，應(yīng)注意組織折疊好，防止保留組織卡瓣。9. 術(shù)后處理：按一般體外循環(huán)術(shù)后處理。 呼吸機(jī)支持618 h;循環(huán)支持，強(qiáng)心、利尿、正性肌力藥物使用；維持血容量，維持中心靜脈壓為 0.981.47kPa( 1015cmH2O),維持電解質(zhì) 及酸堿平衡，血鉀在4.04.5mmol/L ;抗凝治療，拔除縱隔、 心包引流管后，當(dāng)日服華法

10、林3.0mg,維持凝血酶原時(shí)間為20 30s；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常用青霉素或先鋒霉素V，視體溫及血常規(guī)檢查情況再調(diào)換抗生素，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏指導(dǎo) 用藥。,0.0.0.010449,189,二尖瓣關(guān)閉不全【診斷依據(jù)】1. 輕度者可無(wú)癥狀，隨病變進(jìn)展或心功能降低逐漸出現(xiàn)疲乏、 無(wú)力、心悸、勞累后氣促或呼吸困難，少數(shù)左房增大顯著者可有 右側(cè)胸痛及吞咽不適感，嚴(yán)重者可有急性肺水腫及咯血。2. 心尖區(qū)有一響亮、粗糙、音調(diào)高、時(shí)限較長(zhǎng)的收縮期吹風(fēng)樣 雜音，向左腋下或背部傳導(dǎo)，雜音常掩蓋第一心音；常伴增強(qiáng)的 第三心音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音分裂。3. 胸片示左房、左室擴(kuò)大及肺淤血表現(xiàn)。4. 心電圖早期提示

11、左房肥大、左室肥厚伴勞損；后期有肺動(dòng)脈 高壓時(shí)可出現(xiàn)雙室肥大的表現(xiàn)。5. 超聲心動(dòng)圖可見二尖瓣肥厚及關(guān)閉不全，并可測(cè)量左房、左 室擴(kuò)大及室壁增厚程度，多普勒可在左房?jī)?nèi)探及二尖瓣返流頻 譜?！緳z查】1. 血沉，抗”O(jiān)” C-反應(yīng)蛋白。2. 血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。3. 胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖。4. 年齡60歲（男性50歲）者，換瓣術(shù)前宜行冠狀動(dòng)脈造影。 【治療】1. 病因治療：如對(duì)伴有風(fēng)濕活動(dòng)的病人進(jìn)行抗風(fēng)濕治療。2. 預(yù)防和治療肺部感染：感染性心內(nèi)膜炎，一般首選青霉素， 宜在1000萬(wàn)U/d以上，根據(jù)感染的嚴(yán)重程度酌情調(diào)整劑量，療 效不顯著者可換用頭抱菌素類或根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)抗生 素。3.

12、有心功能不全者應(yīng)選用合適的擴(kuò)血管藥：硝酸酯類，如消心 痛10mg, 3/d,中重度心力衰竭者可靜滴硝酸甘油；血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）,如開搏通12.525mg, 3/d,或依那普 利510mg , 1/d。在擴(kuò)血管治療的同時(shí)強(qiáng)心、利尿，地高辛0.25mg, 1/d,速尿20mg, 12/d,癥狀較重者西地蘭 0.20.4mg 靜注，速尿20mg靜注，根據(jù)病情必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。4. 抗心律失常，應(yīng)根據(jù)心律失常性質(zhì)選擇不同藥物偶發(fā)房性早搏可不處理；頻發(fā)房性早搏針對(duì)心臟病病因選用饈芴 遄柚圖粒？縉蟄諒宥？片牡冒玻1020mg, 3/d,或美多心安25 50mg, 2/d;洋地黃制劑，如

13、地高辛 0.25mg, 1/d，適用于心功不 全者；胺碘酮（乙胺碘呋酮）0.2g, 3/d,維持量0.10.3g/d;普 羅帕酮（心律平）0.2g, 3/d,維持量0.1g, 23/d,亦可選用索 他洛爾（甲磺胺心定）80320mg/d。注：心動(dòng)過緩、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用心得 安等-受體阻滯劑。5. 術(shù)前準(zhǔn)備：病重者應(yīng)半臥、吸氧；有風(fēng)濕活動(dòng)者先抗風(fēng)濕治療；強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療，使心功能達(dá)到3級(jí)以上者手術(shù)較為安全；注意糾正水、電解質(zhì)平衡，特別是鉀的平衡； 注意糾正營(yíng)養(yǎng)失衡。6. 手術(shù)方式及要點(diǎn)：?jiǎn)渭兌獍戟M窄者可用閉式二尖瓣分離或用導(dǎo)管球囊擴(kuò)張，直接二尖瓣交界切開、成形以及二尖

14、瓣置換術(shù)； 合并關(guān)閉不全者，多數(shù)要行瓣膜置換術(shù)，部分可采用成形術(shù)。解 除狹窄的同時(shí)，又不增加返流，特別是成形術(shù)，應(yīng)反復(fù)測(cè)試有無(wú) 返流，若成形不滿意應(yīng)即改換瓣術(shù)，換瓣者宜選擇合適的人造瓣膜，可采用連續(xù)或間斷縫線置瓣，縫合應(yīng)嚴(yán)密，防止損傷左冠狀 動(dòng)脈回旋支、房室結(jié)、主動(dòng)脈瓣，防止瓣周滲漏，檢查瓣葉活動(dòng) 度，若保留后瓣葉，應(yīng)注意組織折疊好，防止保留組織卡瓣。7. 術(shù)后處理：按一般體外循環(huán)術(shù)后處理。 呼吸機(jī)支持618 h;循環(huán)支持，強(qiáng)心、利尿、正性肌力藥物使用；維持血容量，維持中心靜脈壓為 0.981.47kPa( 1015cmH2O),維持電解質(zhì) 及酸堿平衡，血鉀在4.04.5mmol/L ;抗凝治

15、療，拔除縱隔、心包引流管后，當(dāng)日服華法林3.0mg,維持凝血酶原時(shí)間為20 30s；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常用青霉素或先鋒霉素V，視體溫及血常規(guī)檢查情況再調(diào)換抗生素，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏指導(dǎo) 用藥。,0.0.0.010450,189,主動(dòng)脈瓣狹窄【診斷依據(jù)】1. 輕癥者可無(wú)癥狀，較重者可有疲乏無(wú)力、勞力性呼吸困難、陣發(fā)性呼吸困難、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。2. 脈搏細(xì)弱，心界擴(kuò)大，心底部可觸及收縮期震顫。主動(dòng)脈瓣 區(qū)聽到音調(diào)高、粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)；主動(dòng)脈 瓣區(qū)第二心音減弱或消失。3. 胸片示左心室增大，心尖部呈肥圓形，可見主動(dòng)脈鈣化影。4. 心電圖示左心室肥厚和勞損。5.

16、 超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣狹窄，瓣葉增厚和鈣化，以及室壁增厚等表現(xiàn)?！緳z查】1. C -反應(yīng)蛋白，血沉，抗”O(jiān)”凝血因子I,凝血酶原時(shí)間(奎 氏法)。2. 胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖。3. 必要時(shí)心導(dǎo)管檢查?！局委煛?. 針對(duì)病因治療。2. 適當(dāng)限制體力活動(dòng)。3. 預(yù)防及治療感染性心內(nèi)膜炎(1).有效的抗生素治療：應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng) 的抗生素，一般應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用二種或二種以上。無(wú)血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)首選青霉素，急性者用2000萬(wàn)3000萬(wàn)U/d,亞急性者用1000萬(wàn) 2000萬(wàn)U/d以上，如療效不佳，57d后可增至3000萬(wàn)4000 萬(wàn)U/d,可與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如鏈霉素0.75g肌注

17、，1/d;無(wú)效者改用頭抱菌素類抗生素，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果作調(diào) 整。療程要足夠長(zhǎng)，一般為 46周，要至少連續(xù)3次以上血培 養(yǎng)陰性，體溫、血象恢復(fù)正常，臨床癥狀消失方可考慮停藥。.積極治療心功能不全(參見充血性心力衰竭相關(guān)內(nèi)容)。(3) .抗心律失常治療：根據(jù)心律失常類型選擇相應(yīng)藥物(參見心律失常的相關(guān)內(nèi)容)。(4) .有栓塞并發(fā)癥者，可根據(jù)栓塞部位及病情適當(dāng)使用抗凝療法，肝素首劑30mg靜注，以后8001000U/h靜滴，華法林初次5 10mg/d, 35d后根據(jù)凝血酶原時(shí)間或INR值調(diào)整劑量，維持量 一般為 2.510mg/d。(5) .手術(shù)治療：根據(jù)病情選擇瓣膜修補(bǔ)、瓣膜置換或感染性動(dòng)脈瘤的

18、切除術(shù)。4. 出現(xiàn)心功能不全者應(yīng)適量應(yīng)用洋地黃治療，如地高辛0.25mg， 1/d (參見心功能不全相關(guān)內(nèi)容)，出現(xiàn)心絞痛者應(yīng)用硝酸酯類藥 物，如消心痛10mg, 3/d，或其它中、長(zhǎng)效制劑；若出現(xiàn)下肢水 腫應(yīng)使用利尿劑，但不宜過量，防止發(fā)生心排血量降低。5. 嚴(yán)重者應(yīng)積極行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，(1 )主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主動(dòng)脈瓣葉硬化嚴(yán)重或伴有重度鈣化不 適合作交界切開術(shù)，或交界切開術(shù)后產(chǎn)生明顯關(guān)閉不全者，應(yīng)切除病變的主動(dòng)脈瓣，用人造瓣膜置換。(2)主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)要點(diǎn)：剪除瓣膜要適中，不宜過多 或過少，特別是瓣膜鈣化明顯、影響瓣環(huán)、嵌入心肌者，剪除時(shí) 慎防剪穿心肌、管壁、室間隔，或損傷二尖瓣前葉；置換的人 造瓣膜宜選用中央血流，且瓣口相對(duì)較大的類型(型號(hào))，如瓣環(huán)(或瓣竇)過小，則需切開瓣環(huán)，做擴(kuò)大瓣環(huán)處理；置換瓣 膜縫針應(yīng)確切