建筑工程消防驗收申報表

1、建筑工程消防驗收申報 表申報單位： （蓋章）申報日期：鐵嶺市公安局建設(shè)單位聯(lián)系人工程名稱電話工程地點使用性質(zhì)消防審核文件 號土 建 情 況建筑結(jié)構(gòu)耐火等 級建筑面積高度（米）層 數(shù)（地上）（地下）（層）防火間距（米）消防車道防火分區(qū)面積（平方米）消防登高面情況防煙分區(qū)面積（平方米）消防控制室位置消防控制室面 積（平方米）最多一層人數(shù)（人）疏散寬度（米）疏散樓梯 （出口 ）數(shù) 量（個）消防電梯數(shù)量（臺）最大安全疏散距 離（米）消防電梯速度（M/S）防火門型號數(shù)量生產(chǎn)廠家電纜井、管道 井封堵情況防卷 火簾型號數(shù)量生產(chǎn)廠家危險品 儲存工藝流程自 檢 自 驗單位初步驗收意見及負責(zé)人簽名設(shè)計單位負責(zé)人簽

2、名年月日自 檢 自 驗 情 況單 位初步驗收意見及負責(zé)人建設(shè) 單 位消室 內(nèi)進水管數(shù)量（個）室內(nèi)消防用水量（升/秒）進水管公稱直徑（毫米）室外消防給水量（升/秒）意 見施工單位負責(zé)人簽名年月日建設(shè)單位負責(zé)人簽名年月日初步驗收意見及負責(zé)人防設(shè)施外消火栓系統(tǒng)消防儲水量（立方米 ）室外消火栓公稱管 徑（毫米）室內(nèi)消火栓間距（米）室內(nèi)消火栓數(shù)量（個）室外消火栓間距（米）室外消火栓數(shù)量（個）消防立管公稱直 徑（毫米）配套消防卷盤（個）消防水泵型號揚程（米水柱 ）功率（瓦特）流量（升/秒）臺數(shù)（臺）生產(chǎn)廠 家系統(tǒng)類型1. 噴水滅火 2. 噴霧水滅火 3. 噴霧水冷卻消自動噴灑類型1、干式； 2、濕式； 3

3、、預(yù)作用； 4、開式系統(tǒng)設(shè)置部位系統(tǒng)保護面積（立方米）防噴產(chǎn)品名稱型號生產(chǎn)廠家數(shù)量水噴灑頭滅報警控制閥設(shè)火水流指示器系壓力開關(guān)氣壓水罐施統(tǒng)水泵接合器水泵穩(wěn)壓泵設(shè)計流量（升/秒）水泵類型流量（升/秒）揚程 （米水 柱）功率)瓦特 功(設(shè)計壓力(MPa)供水泵總用水量（ 立方米 ）穩(wěn)壓泵氣 體 滅 火1、鹵代烷； 2、氮氣3、二氧化碳； 4、其 它系統(tǒng)形式1、全充滿 2、局部應(yīng) 用最大保護區(qū)容 積 （立方米 ）設(shè)置部位消產(chǎn)品名稱產(chǎn)品型號生產(chǎn)廠家數(shù)量分配閥氣遠程啟動裝 置防體 滅聯(lián)動開關(guān)裝 置火手動開啟裝 置緊急制動儲罐（升/每瓶）設(shè)其系統(tǒng) 設(shè)置部位施他滅火系統(tǒng)系統(tǒng) 名稱系統(tǒng)類型系統(tǒng) 啟動方式用量或

4、 儲量工作壓力生產(chǎn)廠家滅火系統(tǒng) 泡沫1. 抗溶性2. 氟蛋白3. 高倍4. 低倍1. 半固定2. 移動3. 固定（公斤）供給強度滅火系統(tǒng) 干粉1. 磷 酸 二 氫 氨2. 碳酸氫鈉3. 碳酸氫鉀4. 尿素（公斤）供給強度滅火系統(tǒng) 蒸氣1. 全充滿2. 半固定3. 全 充 滿 固 定4. 固定%供給強度滅 火 器 配 置火災(zāi)配置場所類別核實1.A 類 2.B 類 3.C 類危險等級核實1.嚴重危險 2.中危險 3.輕危險選擇類 型1 清水2干粉3 化學(xué)泡 沫4 二氧化 碳其它數(shù) 量消火系統(tǒng)形式1.區(qū)域報警； 2.集中報警； 3.控制中心報警設(shè)置部位災(zāi)產(chǎn)品名稱型號生產(chǎn)廠家數(shù)量自集中報警 器防動區(qū)域

5、報警 器報警感煙探測 器設(shè)感溫探測 器應(yīng)急廣播系手動按鈕 及其它施統(tǒng)手動報警按鈕間距供電等級消防用電線路保護方 式用電總負 荷(KVA)備用電源情況消防用電總負 荷(KVA)應(yīng)用控制功能數(shù)實有控制功能數(shù)缺何種控制功能應(yīng)急照明與安全疏散誘導(dǎo)系統(tǒng)1. 有2. 無防部位防煙 樓梯間前室及合用前 室走道房間自然排煙 口位置煙排1.自然排煙； 風(fēng)2.機械排煙； 3.通風(fēng)兼排煙；4.正壓送（平方米）產(chǎn)品名稱型號生產(chǎn)廠家數(shù)量煙防火閥系排煙閥統(tǒng)送風(fēng)機排煙機機械防煙送風(fēng)量小時）（立方米/機械排煙排煙量 （ 小時）立方米 /其他通風(fēng)空調(diào)設(shè)備情況目 項況 情 試 調(diào)人試員調(diào)自動消防系統(tǒng)工程自動噴水滅火系統(tǒng)煙排煙統(tǒng) 防系火災(zāi)自動 報警系統(tǒng) （含聯(lián)動 控制）品況 產(chǎn)情 口驗 進復(fù)自檢 自 驗 意單 位名 簽 人 責(zé) 負 及 見 意 收 驗 步 初設(shè)計單位日 名月 簽 人 責(zé)年 負施工單位日 名月 簽 人 責(zé)年 負建設(shè)單位日 名月 簽 人 責(zé)年 負見建設(shè)單位負責(zé)人簽名年月日裝修部 位裝修面積（平方米）裝修材料燃燒性能等級頂棚 裝修材料墻面 裝修材料地面 裝修材料隔斷 裝修材料固 定 家 具裝 飾 織 物其他 裝修材料其 他 電器設(shè)備情況單位名 簽 人 責(zé) 負 及 見 意 收 驗 步 初設(shè)