多發(fā)性骨髓瘤住院診療規(guī)范

1、精品文檔多發(fā)性骨髓瘤患者住院管理規(guī)范1 病史 A,I 注意骨痛、骨折出血、高鈣血癥、貧血、腎功能損害、感染、高粘滯綜 合征和髓外漿細(xì)胞瘤浸潤、淀粉樣變性的表現(xiàn)?；瘜W(xué)物質(zhì)（如苯、二甲苯等） 、放射性物質(zhì)接觸史，病毒感染史，家族史 （包括 B 淋巴細(xì)胞增殖性疾?。? 體征 A,I 生命體征：體溫，脈搏，呼吸，血壓 骨骼癥狀：累及骨骼的局部壓痛、骨骼局部腫塊（漿細(xì)胞瘤） ，病理性骨 折，可合并截癱出現(xiàn)神經(jīng)及肌肉癥狀體征。感染：好發(fā)于呼吸道和皮膚、粘膜交界處，如肺部感染，牙齦炎，扁桃 體炎、肛周炎和肛周膿腫 （骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在沒有癥狀患者中 出現(xiàn)肺部特殊菌感染） 。髓外浸潤可出現(xiàn)胸腔積

2、液。貧血：皮膚粘膜蒼白。重度貧血患者伴有心率增快、二尖瓣收縮期出現(xiàn) 功能性雜音。出血：較少見。合并血小板減少以及凝血因子異常的患者可出現(xiàn)出血， 以粘膜出血多見。 出現(xiàn)高粘滯患者眼底出血可與血小板水平不相符。 合并淀粉樣 變性患者出血與血小板水平不相符，在皮膚出現(xiàn)特征性紫癜。腎功能損害：出現(xiàn)雙下肢水腫，顏面水腫。 淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大， 腮腺腫大， 心臟擴(kuò)大， 腹瀉或便秘， 肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等。周圍神經(jīng)損傷：出現(xiàn)感覺減退，針刺或麻木。3 輔助檢查血常規(guī)及白細(xì)胞分類 A,I ：最多見的是正細(xì)胞正色素性貧血，晚期患 者出現(xiàn)血小板的下降， 合并漿細(xì)胞白血病患者分類檢查可見幼稚漿細(xì)胞在

3、20%以 上。ABO 及Rh血型，乙肝2,抗HCV抗HIV,梅毒抗體A,l:完善輸血前 準(zhǔn)備，在骨髓瘤患者容易出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血， 應(yīng)常規(guī)篩查抗人球蛋白試 驗（Coomb s試驗）生化肝腎功能及白蛋白、乳酸脫氫酶、血鈣、血磷、尿酸，血及尿免疫球蛋白定量檢查、血及尿單克隆免疫球蛋白免疫固定電泳（ M蛋白鑒定，在單純 輕鏈型患者加作IgD、IgE的免疫固定電泳）、B 2微球蛋白、C反應(yīng)蛋白、血鉀、 鈉、鈣、磷等離子，骨代謝、DIC全套，胸片，心電圖，腹部 B超A,l:全面 評估患者狀態(tài)，進(jìn)行分型以及分期，準(zhǔn)備下一步化療自身抗體篩查A,I骨髓形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)（包括G顯帶以及間期原位熒

4、光雜交） 和分子學(xué)檢查A,I，進(jìn)一步明確骨髓瘤診斷和分型，并進(jìn)行預(yù)后判斷。合并骨 髓纖維化以及穿刺涂片無法確診的患者可行骨髓活檢。骨骼檢查A,I:包括頭顱、骨盆、腰椎、胸椎的平片檢查。有髓外漿 細(xì)胞瘤者可在相應(yīng)部位進(jìn)行 MRI檢查。4. 診斷與鑒別診斷參照2008年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南進(jìn)行診斷及分型（一）診斷骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害（ROTI）血鈣水平增咼校正血清鈣高于正常上限值腎功能損害0.25mmol/L1mg/dL 以上或 2.8 mmol/L11.5mg/dL血肌酐 176.8 卩 mol/L2mg/dL貧血血紅蛋白v 100g/L或低于正常值骨質(zhì)破壞20g/L以上溶骨性損害或骨質(zhì)

5、疏松伴有壓縮性其他骨折有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（2次/年）1、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)： 組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞 30%常伴有形態(tài)改變。 單克隆免疫球蛋白（M蛋白）:IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，lgE2g/L，尿中單克隆K或入輕鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變。次要標(biāo)準(zhǔn) ： 骨髓檢查：漿細(xì)胞10%- 30% 單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。 X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低： lgM0.5g/L, lgA1.0g/L, lgG6.0g/L 。凡滿足下列任一條件者可診斷為 M

6、M：主要標(biāo)準(zhǔn)第 1 項+第 2 項；或第 1 項主要標(biāo)準(zhǔn) +次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一； 或第2項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn) +次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一。2、最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列二項） 骨髓惡性漿細(xì)胞10%或雖10%但證實為克隆性和/或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清 和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測出M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞30唏口/ 或活檢為漿細(xì)胞瘤 骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項，詳見表1）其他類型的終末器官損害也偶可發(fā)生， 并需要進(jìn)行治療。 如證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可 用于骨髓瘤的診斷 3、有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合MM勺診斷標(biāo)準(zhǔn)。 出現(xiàn)任何 ROTl。4、無癥狀MM斷標(biāo)準(zhǔn)： 符

7、合MM勺診斷標(biāo)準(zhǔn)。 沒有任何ROTI的癥狀與體征。（二）、分型 依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。 根據(jù)輕鏈類型分為K、入型。（三）、分期Durie-Salmon 分期體系以及國際分期體系 （ISS） 均可用。ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）IB 2-MG 5.5mg/L。29Durie-Salmon分期體系 分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋白l00g/L瘤細(xì)胞數(shù)v 0.6x1012/m2體表面積II血清鈣水平w 3.0mmol/L12mg/dL骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨?/p>

8、 漿細(xì)胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgGv 50g/LIgA v 30g/L本周氏蛋白v 4g/24h不符合I和III期的所有患者瘤細(xì)胞數(shù)0.6-1.2x1012/m2體表面積血紅蛋白v 85g/L瘤細(xì)胞數(shù)1 1.2x102 2/m體表面積III血清鈣3.0mmol/L12mg/dL 血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高lgG 70g/LIgA 50g/L 本周氏蛋白12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處亞型標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常（血清肌酐水平 176.8mol/L2mg/dL）B腎功能異常（血清肌酐水平 176.8mol/L 2mg/dL）（四）、鑒別診斷與下列病癥鑒別：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP ,原發(fā)性

9、巨球蛋白血癥（WM及 轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變、以及其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病如意義未明的單克隆丙 種球蛋白?。∕GUS）輕鏈淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。1、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（reactive plasmacytosis ）: 存在原發(fā)?。喝缏匝装Y、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等； 漿細(xì)胞w 303且無形態(tài)異常； 免疫表型：反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為CD38+CD56-而MM則為CD38+CD56+ M蛋白鑒定：無單克隆免疫球蛋白或其片段； 細(xì)胞化學(xué)染色：漿細(xì)胞酸性磷酸酶以及 5核苷酸酶反應(yīng)多為陰性或弱陽 性，MMS者均為陽性； IgH基因克

10、隆性重排陰性。2、原發(fā)性巨球蛋白血癥（ Waldenstr?ms macroglobulinemia ， WM）： 血中 IgM 型免疫球蛋白呈單克隆性增高， 同時其他免疫球蛋白正?；蜉p度 受抑制。 影像學(xué)：X線攝片較少見骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見。 漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多見。淋巴結(jié)、肝、 脾活檢提示是彌漫性分化好的或漿樣淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。 免疫表型：多為 lgM+,lgD-, CD19+, CD20+,CD22+,CD5-, CD10及 CD23p3、轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變： 骨痛以靜止及夜間明顯； 血清堿性磷酸酶常升高； 多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加

11、； 骨髓涂片或活檢可見成堆癌細(xì)胞； 多數(shù)患者可查見原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。4、意義未明的單克隆丙種球蛋白病 （monoclonal gammopathy of undetermined significanee ， MGUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項） 血中M蛋白v 30g/L ; 骨髓克隆性漿細(xì)胞V 10% 沒有ROT、沒有其他B細(xì)胞增殖性疾患或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變性以及其 他輕鏈、重鏈或是免疫球蛋白相關(guān)的組織損傷。5、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項） 活檢證實為單個部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，X線、MRI和/或FDGPET檢查證實除原發(fā)灶外無陽性結(jié)果，血清和/或尿M蛋白水

12、平較低； 多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，標(biāo)本經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)或PCR檢測無克隆性增生證據(jù)； 無骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害等。5入院醫(yī)囑 /監(jiān)測項目 每天觀察生命體征，感染、出血、貧血表現(xiàn)以及重要器官的合并癥；根據(jù)MM分型以及分期給與化療或放療或外科手術(shù)治療化療期間定期觀察血象、生化、電解質(zhì)、尿便常規(guī)、 DIC 全套 每次化療前檢查心電圖、胸片每 2個療程化療行血及尿免疫球蛋白以及骨髓檢查， 評估病情和療效， 每半 年行骨骼檢查了解骨骼改善狀況或在疾病有進(jìn)展時隨時進(jìn)行。必要時請耳鼻喉科、 口腔科醫(yī)生會診， 清除潛在感染灶， 眼科醫(yī)生行眼底檢 查，了解有無眼底出血、滲出、浸潤或眼底出血 B,I

13、II6. 治療方案和患者告知治療目標(biāo)：通過化療或放療，達(dá)到緩解，有移植條件者爭取經(jīng)化療 / 造 血干細(xì)胞移植進(jìn)一步延長無病生存。治療之前要對患者掌握以下治療原則：1、無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復(fù)查1次。2、有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者 應(yīng)早治療。3、年齡W 65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。4、適合臨床試驗者，應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗。5、治療要取得患者或家屬的知情同意。7. 療效評判標(biāo)準(zhǔn) ：2008年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南1）、完全緩解（ CR ） 必須符合以下所有條件：1. 血清和尿 M 蛋白免疫固定電泳均為陰性；2. 軟組織漿細(xì)胞瘤消失；3. 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；4. 骨髓漿細(xì)胞 5（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔 6周或以上骨 髓檢查，其漿細(xì)胞均 2.8mmol/L或11.5mg/dL）。10）、 CR 后復(fù)發(fā) 在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況：1. 血清免疫固定電泳或蛋白電