中國糖尿病足診治指引最新版(2)

1、關(guān)于中國糖尿病足診治指南最新版 (2)第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月截肢糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展過程基層糖尿病規(guī)范化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79感覺缺失肌萎縮，足畸形皮膚皸裂、胼胝感覺 運動 自主神經(jīng)高血糖神經(jīng)病變周圍血管病變感染壞疽足潰瘍足缺血血運重建困難第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、糖尿病足及高危足的概念 糖尿病足：糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病高危足：糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史。第三張，PPT共三

2、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、糖尿病足與下肢動脈病變的流行病學 國外資料顯示在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40%60%，在糖尿病相關(guān)的低位遠端截肢中，有85%是發(fā)生在足部潰瘍后。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%10%。國內(nèi)多中心研究資料顯示我國50歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為19.5%1。單中心研究顯示60歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為35.4%2。我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%3。第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、糖尿病足的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、

3、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、糖尿病足的輔助檢查 (一)神經(jīng)系統(tǒng)檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。110 g尼龍絲檢查法：該方法是較為簡便的感覺神經(jīng)檢測方法，要具備一根特制的尼龍絲(其彎曲45能夠產(chǎn)生10 g的壓

4、力)。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲23次，讓患者感受10 g尼龍絲產(chǎn)生壓力的正常感覺。測試應(yīng)對雙側(cè)足部進行檢查；每個檢查點施壓時間約23 s，時間不宜過長；檢查部位應(yīng)避開胼胝、水皰和潰瘍面等；建議檢測點為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側(cè)，足跟及足背第1、2跖骨間共10個點，患者有2個或2個以上感覺異常點則視為異常。第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2震動覺：該檢查是對深部組織感覺的半定量檢查。在進行前，首先將振動的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進行比較檢查(第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)外踝)。

5、3踝反射、痛覺、溫度覺：這3種檢查方法，也可以應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。4神經(jīng)傳導速度(nerve conduction velocity，NCV)：過去被認為是DPN診斷的金標準4，通常認為有兩項或以上NCV減慢者結(jié)合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)血管病變檢查 1體檢：通過觸診，捫及股、腘、足背動脈和(或)脛后動脈搏動了解下肢血管病變；通過Buerger試驗了解下肢缺血情況。2皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實用的評估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。3踝動脈肱動脈血壓比值，又稱踝肱指數(shù)(ankle b

6、rachial index, ABI)：ABI反映的是肢體的血運狀況，正常值為0.91.3，0.710.89為輕度缺血，0.50.7為中度缺血，1.3，則應(yīng)高度懷疑患者有下肢動脈鈣化，部分ABI正?；颊撸赡艽嬖诩訇幮?，可采用平板運動試驗或趾臂指數(shù)(TBI)測定來糾正。4經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)：正常人足背TcPO240 mmHg；如30 mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如TcPO220 mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈臺的可能。第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)血管病變檢查 5血管影像

7、檢查：包括動脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無創(chuàng)、簡便的特點，可以了解動脈硬化斑塊狀況及有無動脈狹窄或閉塞，適用于血管病變大范圍篩查。CTA和MRA具有成像清晰的特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，但準確率低于DSA。對于腎功能正常者，CTA目前可作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標準，可以準確顯示動脈堵塞狀況及側(cè)支循環(huán)建立情況，對外科治療方案的選擇有重要作用。第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足的篩查內(nèi)容和頻率篩查頻率：所有糖尿病患者：初診及每年

8、1次足部感覺缺失者：每季度1次足底有潰瘍者：1-3周中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:472-475基層糖尿病規(guī)范化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79篩查內(nèi)容神經(jīng)病變周圍血管病變足的癥狀有無感覺異常足的體征皮膚顏色、手感10g尼龍絲128Hz音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射觸診足背動脈和脛后動脈搏動評估踝動脈/肱動脈比值篩查內(nèi)容：第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、糖尿病足的診斷(一)糖尿病下肢血管病變的診斷診斷依據(jù)：(1)符合糖尿病診斷；(2)具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；(3)輔助檢查提示下肢血

9、管病變。靜息時ABI0.9，但運動時出現(xiàn)下肢不適癥狀，行踏車平板試驗后ABI降低15%20%或影像學提示血管存在狹窄。第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、糖尿病足的診斷(二)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：(1)溫度覺異常；(2)尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；(3)振動覺異常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2項或2項以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林巴利綜合征、嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓

10、塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、糖尿病足的診斷(二)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 個別學者對DPN診斷進行分層，第1層指有DPN的癥狀或體征(踝反射、壓力覺、振動覺、針刺覺、溫度覺任意1項體征為陽性)，同時存在神經(jīng)傳導功能異常，可確診；第2層指有DPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項及以上體征為陽性，可臨床診斷；第3層指有DPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性，為疑似診斷；第4層指無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導功能異常，為亞臨床診斷5。第十三張，PPT共三十三頁，

11、創(chuàng)作于2022年6月(三)糖尿病足感染 第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)糖尿病足的分類、分級 糖尿病足的表現(xiàn)為感染、潰瘍和壞疽。潰瘍依據(jù)病因可分為神經(jīng)性、缺血性和混合性潰瘍；壞疽的性質(zhì)可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽3種類型。治療前對糖尿病足患者進行正確的分類和分級，有助于選擇合理的治療方案和判斷預后。1依據(jù)潰瘍的病因進行分類(1)神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木、感覺異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動脈搏動良好。病情嚴重者可發(fā)展為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié)病)。(2)神經(jīng)缺血性潰瘍：同時具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多?；颊叱擞?/p>

12、神經(jīng)性潰瘍癥狀外還有下肢發(fā)涼感、間歇性跛行、靜息痛等，足背動脈搏動減弱或消失，足部皮溫減低，在進行清創(chuàng)換藥時創(chuàng)面滲血少。(3)單純?nèi)毖詽儯捍祟惢颊邿o周圍神經(jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹?，較少見，需根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查排除周圍神經(jīng)病變后方可診斷。第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)糖尿病足的分類、分級 2依據(jù)壞疽的性質(zhì)分類(1)濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴周圍神經(jīng)病變和患足感染。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。(2)干性壞疽：糖尿病干性壞疽發(fā)病人數(shù)較少，占糖尿病足壞疽的5.0%。多發(fā)生在糖尿病患

13、者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，致管腔狹窄或閉塞，局部血供障礙，最終導致缺血組織發(fā)生干性壞疽。(3)混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，占糖尿病足壞疽的15.2%。肢端局部血供障礙引起干性壞疽，而病變另一部分合并感染。第十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足的分級第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足的分級第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、糖尿病足預后糖尿病足的最終結(jié)局是：潰瘍愈合、截肢和死亡。第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、糖尿病足的治療(一)糖尿病足的治療目標及治療策略糖尿病足的治療目標：預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展

14、，預防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率；預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。糖尿病足的治療策略：一級預防防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生；二級預防緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進展；三級預防血運重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率。第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、糖尿病足的治療(二)糖尿病足的內(nèi)科治療在糖尿病足的藥物治療中，要重視綜合治療。糖尿病足常分為3種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也叫混合型)。研究發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見9。對

15、于神經(jīng)病變型，目前除治療神經(jīng)病變外，重要的是患肢減壓，局部清創(chuàng)可促進潰瘍愈合10；而對于缺血型病變則可以通過藥物治療，運動鍛煉和重建下肢血流的方法，取得一定療效11,12；即使混合型病變，如果血流得到改善，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、糖尿病足的治療1良好的代謝管理：對于糖尿病足患者，應(yīng)積極進行血糖控制，首選胰島素控制血糖9，同時對患者進行充分地血糖控制糖化血紅蛋白(HbA1c)7%，同時盡可能減少低血糖的發(fā)生以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風險13。但由于糖尿病足患者常常年齡較大，合并癥及并發(fā)癥較多，因此不能一味地強調(diào)將患者的

16、HbA1c控制在7%以下，此時應(yīng)該參照中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會制定的中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識推薦的個體化控制目標14。對于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在140/85 mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同時合并下肢動脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7 mmol/L以下；若無臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林(75150 mg/d)15。第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、糖尿病足的治療2下肢運動康復治療： 對于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運動鍛

17、煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間16。運動康復鍛煉可顯著提高下肢動脈病變患者的最大步行距離，強化步行運動可以提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運動耐受性，改善運動功能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式17。第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3藥物治療(1)擴張血管藥物治療：目前臨床所用的血管擴張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。(2)抗血小板藥物治療：氯吡格雷、阿司匹林相比。(3)抗凝血藥物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物)。 從某種程度上講，上述藥物治療方法僅僅是對于輕至中度的下

18、肢動脈缺血性病變的患者延緩其病變的發(fā)展，是糖尿病足治療的基礎(chǔ)；但對于嚴重下肢缺血(CLI)患者多數(shù)并不能達到改善癥狀、保肢的目的。因此，對于缺血嚴重而內(nèi)科常規(guī)治療無效者，需行經(jīng)皮介入治療或外科手術(shù)治療。第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)手術(shù)干預治療 對于缺血嚴重，系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者，手術(shù)血流重建則是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法，有以下幾種：1下肢動脈腔內(nèi)介入治療。2下肢動脈旁路移植。3干細胞移植。第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)糖尿病足創(chuàng)面處理1促進創(chuàng)面愈合的前提條件：在創(chuàng)面處理的同時，需積極進行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代

19、謝調(diào)節(jié)、下肢血運重建等。2非手術(shù)治療(1)姑息性清創(chuàng)：換藥時，在避免活動性出血和過度損失健康組織的前提下，可用組織剪去除明確壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時間，減少感染機會，改善深部組織引流，但須注意保留間生態(tài)組織。(2)創(chuàng)面換藥：創(chuàng)面換藥可門診進行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。(3)創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥，如創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主，可單獨應(yīng)用碘伏等消毒劑，加強換藥頻次；如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進生長類藥物復合使用。第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(4)敷料選擇：優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保

20、持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。(5)持續(xù)封閉式負壓吸引：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。對糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過高、避免因覆蓋不當導致相鄰足趾壓迫缺血。(6)生物治療：干細胞療法：可選擇自體骨髓干細胞或外周血干細胞，小腿肌肉多點注射后有助于促進缺血肢體的側(cè)支循環(huán)建立，改善遠端缺血狀況。自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對無菌創(chuàng)面。蛆蟲療法：可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程，但需采用醫(yī)用級蛆蟲。第二十七張，PP

21、T共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(7)減壓支具應(yīng)用：在治療和愈后預防復發(fā)過程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復發(fā)。(8)物理治療：理療和創(chuàng)面高壓氧治療，有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進創(chuàng)面愈合。第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)糖尿病足創(chuàng)面處理3手術(shù)治療：應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時進行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。(1)手術(shù)時機：在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進行清

22、創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織；在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時應(yīng)及時進行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過長等問題。(2)創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面；壞死性筋膜炎急性炎癥期的創(chuàng)面；形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面；形成感染性竇道的創(chuàng)面；肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面；殘存大量壞死組織的創(chuàng)面；創(chuàng)面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達到植皮條件而通過換藥1個月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。第二十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(3)手術(shù)方式的選擇： 盡可能優(yōu)先選擇簡單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭取以簡單方法解決復雜