支氣管哮喘教案

1、住院醫(yī)師規(guī)范化師資培訓(xùn)教學(xué)教案模板教案首頁(yè)授課章節(jié)：支氣管哮喘師資培訓(xùn)方向：呼吸內(nèi)科使用教材：內(nèi)科學(xué)（8版），主編：葛均波 徐永健 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材，人衛(wèi)社出版，2013年編寫(xiě)時(shí)間：2016-7學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)教 學(xué) 要 求掌握內(nèi)容1.支氣管哮喘的定義、病因、病理；2.支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、并發(fā)癥。熟悉內(nèi)容1.支氣管哮喘的鑒別診斷和治療；2.支氣管哮喘的藥物治療。了解內(nèi)容1.支氣管哮喘的流行病學(xué)，發(fā)病機(jī)制；2.支氣管哮喘的教育與管理、預(yù)后。教學(xué)重點(diǎn)1.支氣管哮喘的定義、臨床表現(xiàn)；2.支氣管哮喘的診斷要點(diǎn)；3.支氣管哮喘的治療。

2、教學(xué)難點(diǎn)1.支氣管哮喘的診斷、鑒別診斷；2.支氣管哮喘的治療。教學(xué)方法與手段教學(xué)方法：結(jié)合依托案例，以互動(dòng)式與啟發(fā)式教學(xué)方法相結(jié)合講授。教學(xué)手段：傳統(tǒng)教學(xué)手段(模型模具、胸片、化驗(yàn)單、肺功能、掛圖圖示等)與現(xiàn)代教學(xué)手段相結(jié)合。教學(xué)內(nèi)容與組織安排1. 支氣管哮喘的定義、流行病學(xué)、病因 5分鐘2. 支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制和病理 10分鐘3. 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn) 20分鐘4. 支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 20分鐘5. 支氣管哮喘的鑒別診斷及治療 25分鐘6. 支氣管哮喘的并發(fā)癥 10分鐘7. 支氣管哮喘的教育與管理、預(yù)后 5分鐘8. 課堂討論與小結(jié) 5分鐘依托病例患者女性，漢族，46歲，普通職員。以“發(fā)作

3、性咳嗽、咳痰、氣喘5年，加重3天”為主訴入院?，F(xiàn)病史：患者自訴于5年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為白痰，量少，可咳出，接觸刺激性氣味、灰塵后感氣喘明顯，休息后有所減輕，曾到外院就診，行肺功能支擴(kuò)試驗(yàn)明確診斷為“支氣管哮喘”，予以布地奈德福莫特羅吸入劑正規(guī)吸入治療，一噴（164ug），一日二次，并口服孟魯斯特鈉片，10Mg,睡前一次，復(fù)方甲氧那明膠囊2粒，一日三次長(zhǎng)期口服，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，此次于3天前，受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘明顯，立即予以布地奈德福莫特羅吸入劑，口服復(fù)方甲氧那明膠囊，癥狀未緩解。為進(jìn)一步就診，門(mén)診以“支氣管哮喘 急性發(fā)作”收入我科。病程中患者神志清，精

4、神欠佳，飲食及睡眠欠佳，二便正常?；颊邿o(wú)咽干、咽痛，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)乏力、盜汗，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐不適，雙下肢無(wú)浮腫，體重?zé)o明顯減輕。既往史： 既往患者否認(rèn)高血壓、否認(rèn)糖尿病、否認(rèn)心臟病史、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生原籍，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)養(yǎng)寵物史?；橛罚阂鸦橐延?，育有一子，體健。家族史：父親患有肺心病，母親體健，否認(rèn)家族性先天性遺傳病史。查體：T:36.3 P:90次/分 R:21次/分 BP:100/70mmHg，神志清、精神欠佳，急性病容，步入病房，自主體位，

5、問(wèn)答切題，查體合作，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，兩肺滿(mǎn)布呼氣相哮鳴音，心率90次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：6.54109/L，RBC：4.571012/L，Hb：123g/L，PLT：215109/L，N：69.7%，L：20.3%，M：6.3%；血?dú)夥治觯篜H：7.43，PCO2：40mmHg，PO2：72mmHg;降鈣素原：0.05ng/ml；C反應(yīng)蛋白 1.4mg/L；血沉：正常；凝血功能+D二聚體：正常；血生化示：基本正常；尿便常規(guī)：大致正常；胸部正側(cè)位片：兩肺及心膈未見(jiàn)異

6、常；心電圖示：竇性心律；肺功能示：肺通氣功能正常，小氣道通氣功能中度減退，周邊氣道阻力增高，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。ACT評(píng)分：過(guò)去四周內(nèi) 1.在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時(shí)候哮喘妨礙進(jìn)行日?；顒?dòng)：所有時(shí)間 1分 大多時(shí)候 2分 有些時(shí)候 3分 很少時(shí)候 4分 沒(méi)有5分 此項(xiàng)為2分2.有多少次呼吸困難：每天不止一次 1分 一天一次 2分 每周3至6次 3分 每周1至2次 4分 完全沒(méi)有 5分 此項(xiàng)為1分 3.因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難或疼痛）有多少次在夜間醒來(lái)或早上比平時(shí)早醒：每周4晚或更多 1分 每周2至3晚 2分 每周1次 3分 1至2次 4分 沒(méi)有 5分 此項(xiàng)為2分4.有少次使用急救藥

7、物治療：每天3次以上 1分 每天1至2次 2分 每周2至3次 3分 每周1次或更少 4分 沒(méi)有5分 此項(xiàng)為2分5.如何評(píng)價(jià)4周內(nèi)哮喘控制情況 沒(méi)有控制1分 控制很差 2分 有所控制 3分 控制良好4分 完全控制 5分 此項(xiàng)為2分患者ACT評(píng)分為：9分診斷：支氣管哮喘 急性發(fā)作治療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，予以抗炎、化痰、解痙、平喘、止咳對(duì)癥處理。予以頭孢噻肟鈉注射液2g，靜點(diǎn)，Q12h抗炎治療；氨溴索注射液30mg,靜點(diǎn)，Q12h化痰，氨茶堿注射液0.25g,靜點(diǎn), Q12h、復(fù)方異丙托溶液2.5ml+布地奈德混懸液1mg霧化 診斷：急性闌尾炎治療經(jīng)過(guò)：入院完善相關(guān)檢查，明確診斷

8、，急診行闌尾切除術(shù)。術(shù)后給予抗炎及對(duì)癥處理。術(shù)后病理示：急性單純性闌尾炎。出院情況：現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好。精神、飲食、睡眠、大小便均可。出院醫(yī)囑：1.注意飲食營(yíng)養(yǎng)；2.注意休息。吸入，Q6h，解痙、擴(kuò)張氣道；孟魯斯特鈉10mg,口服，QN，復(fù)方甲氧那明膠囊2粒，口服，TID、抗過(guò)敏、止咳對(duì)癥；吸入布地奈德福莫特羅吸入劑，一噴（164ug），一日二次持續(xù)擴(kuò)張氣道。出院情況：患者神志清，精神可，自感仍有咳嗽、咳痰，較前明顯減少，氣喘癥狀明顯緩解，查體：雙肺呼吸音粗，兩肺呼氣相哮鳴音吸收。出院醫(yī)囑：1、長(zhǎng)期口服孟魯斯特鈉10Mg,睡前一次 2、長(zhǎng)期吸入布地奈德福莫特羅吸入劑，一噴（164

9、ug），一日二次 3、注意避免感染，避免接觸過(guò)敏原。 4、每三月評(píng)估肺功能,定期呼吸科門(mén)診隨訪(fǎng)。教案續(xù)頁(yè)第四章 支氣管哮喘一、支氣管哮喘的定義：支氣管哮喘簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，主要 特征包括氣道慢性炎癥，氣道對(duì)多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長(zhǎng)而導(dǎo)致的一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。2、 流行病學(xué)哮喘是世界上最常見(jiàn)的慢性疾病之一，全球約有3

10、億哮喘患者。各國(guó)哮喘患病率從1% 30%不等，我國(guó)約為0.5%5%，且呈逐年上升趨勢(shì)。一般認(rèn)為發(fā)達(dá)國(guó)家哮喘患病率高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。哮喘死亡率為1.636.7/10萬(wàn)，多與哮喘長(zhǎng)期控制不佳、最后一次發(fā)作時(shí)治療不及時(shí)有關(guān)，其中大部分是可預(yù)防的。我國(guó)已成為全球哮喘病死率最高的國(guó)家之一。3、 病因和發(fā)病機(jī)制1、 病因： 哮喘是一種復(fù)雜的、具有多基因遺傳傾向的疾病，其發(fā)病具有家族集聚現(xiàn)象，親緣關(guān)系越近，患病率越高。環(huán)境因素包括變應(yīng)原性因素和非變應(yīng)原性因素，如大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等。2、 發(fā)病機(jī)制：哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫一炎癥機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及其相互作用。（一

11、）氣道免疫一炎癥機(jī)制：（1） 氣道炎癥形成機(jī)制：氣道慢性炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果。（2） 氣道高反應(yīng)（3） 氣道重構(gòu)（2） 、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制：神經(jīng)因素是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。4、 病理： 氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘患者，表現(xiàn)為氣道上皮下肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等的浸潤(rùn)，以及氣道黏膜下組織水腫、微血管通透性增加、支氣管平滑肌痙攣、纖毛上皮細(xì)胞脫落、杯狀細(xì)胞增生及氣道分泌物增加等病理改變。若哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可見(jiàn)支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細(xì)胞黏液化生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生以及基底膜增厚等氣道

12、重構(gòu)的表現(xiàn)。5、 臨床表現(xiàn)：1、 癥狀典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，并持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘癥狀在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)性哮喘。對(duì)以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘（CVA）。對(duì)以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱(chēng)為胸悶變異性哮喘（CTVA）。2、 體征：發(fā)作時(shí)典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，蕓至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。根據(jù)依托病例患者此次主要以發(fā)作性咳嗽、咳痰、氣喘為主要表現(xiàn)入院

13、，有受涼誘因，且平時(shí)有接觸刺激性氣味、灰塵后感氣喘加重，提示氣道反應(yīng)性高，入院查體：雙肺廣泛的呼氣相哮鳴音。6、 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）痰液檢查 部分患者痰涂片顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞。（二）肺功能檢查 1、通氣功能檢測(cè)：哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)，用力肺活量（FVC）正?；蛳陆?1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及最高呼氣流量（PEF）均下降；殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加，其中以FEV1/FVC%70%或FEV1低于正常預(yù)計(jì)值的80%為判斷 氣流受限的最重要指標(biāo)，緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)，病變遷延、反復(fù)發(fā)作者，其通氣功能可逐漸下降。2.支氣管激

14、發(fā)試驗(yàn)（BPT）：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。如FEV1下降20%，判斷結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在氣道高反應(yīng)性。BPT適用于非哮喘發(fā)作期，F(xiàn)EV1在正常預(yù)計(jì)值70%以上患者的檢查。3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）：用以測(cè)定氣道的可逆性改變。吸人支氣管舒張劑20分鐘后重復(fù)測(cè)定肺功能，F(xiàn)EV1較用藥前增加12%，且其絕對(duì)值增加200ml，判斷結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在可逆性的氣道阻塞。 4.PEF及其變異率測(cè)定：哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。若晝夜PEF變異率20%，提示存在可逆性的氣道改變。 （三）胸部X 或CT檢查哮喘發(fā)作時(shí)胸部X線(xiàn)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度通氣狀態(tài)，緩解期多無(wú)明顯異常。胸部CT在部分患者可見(jiàn)支氣管壁增厚、黏

15、液阻塞。 （四）特異性變應(yīng)原檢測(cè) 外周血變應(yīng)原特異性IgE增高，結(jié)合病史有助于病因診斷。（五）動(dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)缺氧。由于過(guò)度通氣可使Paco2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。 若病情進(jìn)一步惡化，可同時(shí)出現(xiàn)缺氧和CO2滯留，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，當(dāng)PaCO,較前增高，即使在正常范圍內(nèi)也要警惕嚴(yán)重氣道阻塞的發(fā)生。 根據(jù)依托病例患者入院后完善胸片未見(jiàn)明顯異常，血?dú)猓貉醴謮郝云?，肺功能：支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。7、 診斷?（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)?1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。?2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以

16、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。?3.上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。?4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。?5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜PEF變異率20%。?符合14條或4.5條者，可以診斷為哮喘。根據(jù)依托病例患者主要以發(fā)作性咳嗽、咳痰、氣喘為主要表現(xiàn)入院，有受涼誘因，且平時(shí)有接觸刺激性氣味、灰塵后感氣喘加重，入院查體：雙肺廣泛的呼氣相哮鳴音。胸片未見(jiàn)明顯異常，血?dú)猓貉醴謮郝云?，肺功能：支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。ACT評(píng)分：9分，可明確診斷支氣管哮喘 急性發(fā)作。（二）哮喘的分期及

17、控制水平分級(jí) 哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度、危重4級(jí)。八、鑒別診斷?（一）左心衰竭引起的呼吸困難?（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）?（三）上氣道阻塞?（四）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）根據(jù)依托病例應(yīng)與上述疾病鑒別，但患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病病史，無(wú)左心衰的基礎(chǔ)可排除心源性哮喘?；颊叻喂δ苤U(kuò)試驗(yàn)陽(yáng)性，但無(wú)FEV1/FVC70%,無(wú)不可逆的氣流受限表現(xiàn)，可排除慢阻肺疾病?；颊咝仄?，排除上氣道阻塞及肺曲霉病。九、并發(fā)癥嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病。

18、10、 治療哮喘治療的目標(biāo)是長(zhǎng)期控制癥狀、頂防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎(chǔ)上，能使患者與正常人一樣生活、學(xué)習(xí)和工作。（一）確定并減少危險(xiǎn)因素接觸 部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，使患者脫離并長(zhǎng)期避免接觸這些危險(xiǎn)因素是防治哮喘最有效的方法。 （二）藥物治療 1.藥物分類(lèi)和作用特點(diǎn)哮喘治療藥物分為控制性藥物和緩解性藥物。前者指需要長(zhǎng)期 使用的藥物，主要用于治療氣道慢性炎癥，使哮喘維持臨床控制，亦稱(chēng)抗炎藥。后者指按需使用的藥物，通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，亦稱(chēng)解痙平喘藥。緩解性藥物控制性藥物短效2受體激動(dòng)劑（SABA）吸入型糖皮質(zhì)激

19、素（ICS）短效吸入型抗膽堿能藥物（SAMA）白三烯調(diào)節(jié)劑短效茶堿長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA，不單獨(dú)使用）全身用糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體聯(lián)合藥物（如ICS/LABA）（1）糖皮質(zhì)激素；簡(jiǎn)稱(chēng)激素，是目前控制哮喘最有效的藥物，激素通過(guò)作用于氣道炎癥形 成過(guò)程中的諸多環(huán)節(jié)，如抑制嗜酸粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在氣道的聚集、抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放、增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2腎上腺素受體的反應(yīng)性等，有效抑制氣道炎癥。分為吸入、口服和靜脈用藥。 （2）2受體激動(dòng)劑：主要通過(guò)激動(dòng)氣道的2腎上腺素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放，從而起到舒張支氣管、緩解哮喘癥狀的作用。分為SAB

20、A（維持46小時(shí)）和LABA維持（1012小時(shí)），LABA又可分為快速起效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30分鐘起效）兩種。（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：通過(guò)調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可以舒張支氣管平滑肌，是目前除ICS外唯二可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。（4）茶堿類(lèi)藥物：通過(guò)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)腺苷酸（cAMP）濃度，拮抗腺苷受體，增強(qiáng)呼吸肌的力量以及增強(qiáng)氣道纖毛清除功能等，從而起到舒張支氣管和氣道抗炎作用，是目前治療哮喘的有效藥物之一。（5）抗膽堿藥

21、：通過(guò)阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力而起到舒張支氣管、減少黏液分泌的作用，但其舒張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱，分為SAMA（維持46小時(shí)）和長(zhǎng)效抗膽堿藥（LAMA,維持24小時(shí)）。（6）抗IgE抗體；是一種人源化的重組鼠抗人IgE單克隆抗體，具有阻斷游離 IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合的作用，但不會(huì)誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng)，主要用于經(jīng)吸人ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。2. 急性發(fā)作期的治療：急性發(fā)作期的治療目標(biāo)是盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。3. 慢性持續(xù)期的治療：慢性持續(xù)期的治療應(yīng)在

22、評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者哮喘控制水平的基礎(chǔ)上，定 期根據(jù)長(zhǎng)期治療分級(jí)方案做出調(diào)整，以維持患者的控制水平。哮喘長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，見(jiàn)圖表。治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止，當(dāng)達(dá)到哮喘控制之后并能夠維持至少3個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療。建議減量方案如下：?單獨(dú)使用中至高劑量ICS的患者，將劑量減少50%；單獨(dú)使用低劑量ICS的患者可改為每日1次用藥；聯(lián)合吸入ICS/LABA的患者，先將ICS劑量減少50%，繼續(xù)使用聯(lián)合治療；當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA,單用ICS治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。 4. 免疫療

23、法：免疫療法分為特異性和非特異性?xún)煞N?？人宰儺愋韵闹委熢瓌t與典型哮喘治療相同，大多數(shù)患者吸人低劑量ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（2受體激動(dòng)劑或緩釋茶堿）即可，或用兩者的聯(lián)合制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。療程則可以短于典型哮喘。CVA治療不及時(shí)可以發(fā)展為典型哮喘。?難治性哮喘，指采用包括吸人ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。治療包括：首先排除患者治療依從性不佳，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素；給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體聯(lián)合治療；其他可選擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術(shù)等。根據(jù)依托病例患者此次支氣管哮喘急性發(fā)作，給予氨茶堿注射液0.25g,靜點(diǎn), Q12h、復(fù)方異丙托溶液2.5ml+布地奈德混懸液1mg霧化吸入，Q6h，解痙、擴(kuò)張氣道；孟魯斯特鈉10mg,口服，Q