細菌性傳染病的抗菌治療

1、全國基層醫(yī)療機構(gòu) 抗菌藥物合理應用 培訓項目 細菌性傳染病的抗菌治療 張永信 華山醫(yī)院傳染病科 抗生素研究所 Infectious Diseases 傳染病 感染性疾病 病毒 支原體 衣原體 立克次體 細菌 螺旋體 真 菌 原 蟲 蠕蟲 傳染病防治重要性 l 肝炎、結(jié)核等病人數(shù)居世界前位 l 某些已控制的傳染?。ㄑx病、性病等） 死灰復燃 l 新發(fā)傳染病艾滋病、SARS、禽流感等嚴 重威脅人群生命和社會安全 法定傳染病 甲類鼠疫、霍亂 乙類傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性 肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、AIDS、 淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流 腦、

2、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤體病、布魯 菌病、炭疽 、肺結(jié)核、血吸蟲病、乙腦、破傷風、 瘧疾、登革熱 丙類流腮、絲蟲病、包蟲病、麻風病、斑疹傷寒、流感、 風疹、感染性腹瀉病、黑熱病、急性出血性結(jié)膜炎 病原診斷是有效治療的關(guān)鍵 病史 與發(fā)熱及感染定位、定性相關(guān)的為重點 體檢 實驗室、輔助檢查 流行病學資料：極其重要 病原檢查（病原學、免疫學、病原基因） 傳染病的基本特征 l有病原體 流行性、地方性、季節(jié)性 l有傳染性 免疫性 1.發(fā)熱 共同最突出表現(xiàn) 短期2W 某些細菌、寄生蟲病 傷寒、結(jié)核病、 急性血吸蟲病 長期低熱 某些細菌感染、病毒感染 結(jié)核、病毒性 肝炎、慢性尿感、 4W 布魯菌病、

3、CMV 熱型 弛張熱 39 日間波動 3-4， 敗血癥、膿毒血癥、肝 熱退不盡 膿腫、嚴重結(jié)核、風濕熱 稽留熱 40上下 日間波動1 大葉肺炎、傷寒、斑疹傷寒 間隙熱 高熱間歇出現(xiàn) 日間波動在 瘧疾、腎盂腎炎、淋巴 高熱與正常間 瘤、布魯菌病、回歸熱 波狀熱 逐漸上升、 布魯菌病 逐漸下降至低熱常溫 不規(guī)則熱 無規(guī)律、熱高低不等 流感、肺結(jié)核、癌性熱 消耗熱 39-40 日間波動4-5， 嚴重毒血癥、險惡 2.皮疹 粘膜疹 風疹 發(fā)熱第1天 面頸 軀干、四肢、斑丘疹 水痘 第1天 向心性、斑 丘 皰 痂 猩紅熱 第2天 頸 胸 全身、猩紅色針尖皮疹、劃痕癥、 帕氏線、蒼白圈 天花 第3天 離心

4、性、面、頸、上 下 麻疹 第4天 耳后 面、頸 軀干、四肢 前驅(qū)期、頰粘膜Kopliks斑 斑疹傷寒 第5天 軀干，上肢鮮紅斑血疹 暗紅、出血性，面部、下肢無疹 傷寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢 猩紅熱樣皮疹 帕氏線（Pastia lines） l楊梅舌 l口周蒼白 3.毒血癥 致病原的代謝產(chǎn)物 內(nèi)毒素 入血 頭痛、酸痛、譫妄、腦膜刺激癥、腸脹氣、中毒性心肌炎、休克 革蘭陽性菌感染的臨床表現(xiàn) 外毒素（蛋白質(zhì)、多肽） *發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮 膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表現(xiàn) 外毒素的特殊表現(xiàn) 白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹

5、破傷風毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素（鏈）紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細胞、出血、滲出 皮膚壞死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡 角弓反張 4.致病原 4.1.正確收集臨床標本 規(guī)定用藥前收標本，提高陽性率 及時正確收標本，避免正常菌群污染 特殊培養(yǎng)，特殊試驗 涂片染色 密切與微生物實驗室聯(lián)系 血培養(yǎng) 畏寒、寒顫時，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗 菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁

6、，可先涂片染色 直接涂片 痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢 4.2.依據(jù)臨床特點判斷 綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌 織壞死明顯惡臭 厭氧菌 遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌 劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細菌致 膿細胞、白細胞少 非入侵性腸炎 明確致病原 尿道口、龜頭紅腫，尿道口黃白色 膿性分泌物流出 摘自 l 喉白喉 尋找規(guī)律 中段尿鏡檢 細菌2/油鏡 10 CFU/ml 糞檢Wbc大量 侵襲性腸炎 糞檢Wbc少 非侵襲性或產(chǎn)毒素細菌 糞檢G+桿菌 艱難梭菌 膿液涂片 多形G-桿 類桿菌 膿液涂

7、片 G+球 葡、鏈 膿液涂片 G+桿 + 硫磺顆粒 放線菌 5 傳染病的病原治療 治療目標明確 大多治療療效確切 抗病毒藥、抗菌藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥 傳染病的抗菌治療 特異性病原治療 抗菌藥、抗病毒藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥 一般對癥治療 水、電解質(zhì)、酸堿平衡，心衰、出血止血、肝腎功能衰竭糾正 傳染病抗菌治療事項 選藥針對病原 劑量、療程參照規(guī)范 注意不良反應、治療反應等 注重傳報與相關(guān)人群防治 傳染病病原的抗菌治療 疾病致病原首選 療程 （天） 其他注意 白喉白喉棒狀 桿菌 青710大環(huán)內(nèi)酯 克林 1.同時給白喉 抗毒素 2,用抗毒素前 作皮試 百日 咳 百日咳博 德特菌 紅或 復方 磺胺

8、 710阿莫西林、 阿莫/克拉 維酸 痙咳后不必用 抗菌藥 猩紅 熱 A組溶血鏈 球菌（C、 G組極少） 青10一、二代 頭孢、大 環(huán)丙酯 傳染病病原的抗菌治療 疾病致病原首選療程 (天) 其他注意 鼠疫鼠疫耶 爾森菌 慶大或鏈710 多西, 環(huán) 丙等 ,磺 胺 ,三代 頭孢 淋巴結(jié) 切忌擠 壓 炭疽炭疽芽 胞桿菌 皮膚:青霉素 環(huán)丙 吸入:環(huán)丙, 多西克林 利 10 60 多西,阿 莫 青 皮損處 忌擠壓 或切開 傳染病病原的抗菌治療 疾病致病原首選療程 (天) 其他注意 破傷 風 破傷風梭 菌 抗毒素 青霉素 10 多西環(huán)素 甲硝唑 清創(chuàng) 用血清前皮試 抗菌藥均靜脈 給藥 氣性 壞疽 產(chǎn)氣

9、莢膜 桿菌 青克 林 多西環(huán)素 氯、紅 頭孢曲松 合并需氧菌感 染時聯(lián)合相應 抗菌藥，徹底 清創(chuàng) 傳染病病原的抗菌治療 疾病致病原首選 療程 (天) 其他注意 傷寒、副傷寒 沙門菌感染 沙門菌 屬 氟喹諾酮類1014 帶菌者: 6W 頭孢曲松頭孢 噻肟 阿莫、氨芐西 林、SMZ-TMP 氯 兒童、孕婦 哺乳婦不宜 選用喹諾酮 類 并發(fā)癥治療 布魯菌病布魯菌 屬 多西環(huán)素 慶大（或鏈） 6W 2-3W 多西利福6W SMZ-TMP 6W 慶大2W 并發(fā)癥治療 傳染病病原的抗菌治療 疾病致病原首 選 療程 (天) 其他注意 鉤體病鉤端螺旋 體 青5-7阿莫、多西、 慶大、紅、氯 赫氏反 應 回歸熱

10、 梅毒 回歸熱疏 螺旋體 蒼白密螺 旋體 青 普 青 5-10 15 多西、氯、紅 頭孢曲松 芐星青 紅,多西環(huán)素 赫氏反 應 赫氏反 應 萊姆病的病原治療 萊姆病 伯氏螺旋體 疾病狀況宜選藥可選藥備注 游走性紅斑多西環(huán)素阿莫，頭孢呋新酯、紅療程10-20，紅霉素治 療復發(fā)率高 心肌炎頭孢曲松， 頭孢噻肟、 青 多西、阿莫療程3-4W 面神經(jīng)麻痹多西、阿莫頭孢曲松 腦膜腦炎頭孢曲松頭孢噻肟、青療程3-4W 關(guān)節(jié)炎多西、阿莫頭孢曲松、青療程3-4W 孕婦阿莫青過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯 類 立克次體病的原治療 疾病病原體首選可選藥備注 流行性斑疹傷寒普氏立克次體多西四、氯療程7天 地方性斑疹傷寒莫氏立克

11、次體多西四、氯療程7天 恙蟲病恙蟲病東方體多西四、氯 環(huán)丙 療程7天 Q熱貝納可克斯體多西四、氯療程7天 急性感染性腹瀉的病原治療 疾病病原宜選藥可選藥備注 病毒性腹 瀉 輪狀病毒 諾瓦克樣病毒 腸型腺病毒 對癥治療 菌痢志賀菌屬氟喹諾酮 類 SMZ-TMP 阿莫、呋喃 唑酮、磷 一、二代頭孢 療程5-7天 中毒性菌痢:積極有效 的對癥支持治療緊迫, 抗菌天710天 霍亂霍亂弧菌 EITor霍亂 弧菌 氟喹諾酮 類 SMZ-TMP 多西，氨芐西 林 糾正水、電解質(zhì)紊亂 為首要措施 抗菌療程3天 急性感染性腹瀉的病原治療 疾病病原宜選 藥 可選藥備注 沙門菌屬 胃腸炎 沙門菌屬氟喹 諾酮 SMZ

12、-TMP 氨芐西林 磷 輕癥對癥治療 療程3-7天 大腸埃希 菌腸炎 大腸埃希 菌 氟喹 諾酮 磷 輕癥對癥治療 療程3-7天 葡萄球菌 食物中毒 產(chǎn)腸毒素 金葡菌 對癥治療 急性感染性腹瀉的病原治療 疾病病原宜選藥可選藥備注 旅游者腹瀉產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、 志賀菌屬、沙門菌 屬、彎曲桿菌等 氟喹諾酮 類 輕癥對癥治療 療程3-7天 副溶血弧菌 食物中毒 副溶血性弧菌多西環(huán)素SMZ-TMP 氟喹諾酮類 輕癥對癥治療 療程3-7天 空腸彎曲菌 腸炎 空腸彎曲菌氟喹諾酮 類 大環(huán)內(nèi)酯類輕癥對癥治療重 癥及發(fā)病4天內(nèi) 用抗菌藥 急性感染性腹瀉的病原治療 疾病病原宜選藥可選藥備注 抗生素相關(guān)性 腸炎及假

13、膜炎 腸炎 艱難梭菌 （重癥） 甲硝唑口服萬古 去甲萬古 輕癥停用抗菌藥 10-14天 耶爾森菌小腸 結(jié)腸炎 耶爾森菌氟喹諾酮 類 SMZ-TMP 氨基糖苷 類 對癥治療 合并菌血癥時才 用抗菌藥 阿米巴腸病溶組織阿米 巴 甲硝唑雙碘喹林 巴龍霉素 10天 隱孢子蟲腸炎隱孢子巴龍霉素螺旋霉素 蘭氏賈第鞭毛 蟲腸炎 賈第鞭毛蟲甲硝唑阿苯達唑 替哨唑 7-10天 結(jié)核感染的治療 基本原則:早期、規(guī)則、全程，適量、聯(lián)合的“十字方針” 1.一線藥物 :異煙肼（H）、利福平(甲哌利福霉素， R)、 鏈霉素 (S)、 吡嗪酰胺( Z)、 乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB1）。其中 HIV/AIDS者避免使用利

14、福平 2.二線藥物 :對氨基水楊酸(P)、 丙硫異煙胺(PTH)、 阿米卡星 （AMK）、卷曲霉素(CPM)、利福噴汀( DL473)和利福布汀、克 拉霉素等。國內(nèi)沒有生產(chǎn)的異煙腙、乙硫異煙胺、 環(huán)絲氨酸、 特立齊酮、紫霉素、恩維霉素等 3.氟喹諾酮類: 氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等， 主要用于：耐藥結(jié)核，尤其是耐多藥結(jié)核；不能耐受傳統(tǒng)抗 結(jié)核藥物者 4.復合制劑 FRP、INH、PZA固定劑量復合制劑（衛(wèi)非特）和RFP、INH固定 劑量復合制劑（衛(wèi)非寧） 結(jié)核病化學治療用藥方法 頓服法:療效提高，而不良反應未增加 強化和鞏固兩個階段用藥法 :盡快殺死繁殖期菌 群, ，使菌量急劇

15、減少 ,防止或減少耐藥菌產(chǎn)生 ; 殺滅殘留的少數(shù)代謝低下或半靜止狀態(tài)的結(jié)核 菌 間歇療法：使殘存的結(jié)核菌恢復對藥物的敏感性 標準短程化療 2S（E）HRZ/4H3R3：即強化期2個月，每日使 用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每周3次 間歇使用H和R 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3：全程間歇用藥方案。 強化期2個月，每周3次間歇使用H、R、Z和S（或 E）2個月；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R 2S（E）HRZ/4HR; 全程每日用藥方案。強化期2 個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個 月，每日使用H和R 傳染病的預防 控制傳染原 傳報與相應的消毒處理、預防措施

16、 切斷傳染途徑 保護易感人群 人工主動免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接種，主動產(chǎn)生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗 死菌疫菌 傷寒、副傷寒、乙腦、流腦 類毒素 甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、 破傷風 人工被動免疫 以特異性抗體的免疫血清 提高人體免疫力 非特異性保護 抗菌藥物 傳染病的預防 控制傳染原 傳報與相應的消毒處理、預防措施 切斷傳染途徑 保護易感人群 人工主動免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接種，主動產(chǎn)生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗 死菌疫菌 傷寒、副傷寒、乙腦、流腦 類毒素 甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、

17、 破傷風 人工被動免疫 以特異性抗體的免疫血清 提高人體免疫力 非特異性保護 抗菌藥物 慢性傳染性肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核病 據(jù)藥敏結(jié)果和患者的用藥史制定個體化 治療方案 常以二線藥物為主:對氨基水相酸（P）、丙硫異煙 胺、卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、氟喹諾酮 類、克拉霉素、氯法齊明等。氟喹諾酮類起重要 角色，方案中至少要有2種敏感或患者未曾使用 過的抗結(jié)核藥物，強化期至少3個月，鞏固期至 少18個月 麻風的治療 多菌型（包括瘤型、界線類偏瘤型和多數(shù)中間界線類型涂片查菌陽 性） 利福平600mg每月1次監(jiān)服，氯苯吩嗪300mg每月1次監(jiān)服后300mg 每日1次自服，氨苯砜100mg每日1次 自服。

18、療程至少2年或至臨 床癥狀消失，細菌檢查陰性 少菌型（包括結(jié)核樣型、界線類偏結(jié)核樣型、少數(shù)中間界線類型和 未定類型涂片查菌陰性） 利福平600mg 每月1次監(jiān)服，氨苯砜100mg 每日1次自服。療程至 少6個月或至臨床癥狀消失 麻風反應的治療 潑尼松 ,沙利度胺（反應停） 淋病的治療 淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎 頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,一次肌注 淋菌性咽炎 頭孢曲松或頭孢噻肟，一次肌注 淋菌性眼炎 頭孢曲松或大觀霉素,靜脈或肌注連續(xù)7天 妊娠期淋病 頭孢曲松或大觀霉素，一次肌注 兒童淋病 頭孢曲松或大觀霉素，一次肌注 淋菌性附睪炎、精囊炎、前列腺炎 頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,肌注，連續(xù)10天 淋菌性盆腔炎 頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,肌注，連續(xù)10天 播散性淋病 頭孢曲松或大觀霉素，肌注10天以上 淋菌性腦膜炎療程約2周