中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》預(yù)習(xí)知識(shí)：喘證

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科學(xué)預(yù)習(xí)知識(shí)：喘證【概說(shuō)】一、概念：喘即氣喘，喘息，以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征的病證。輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥 ; 重者稍動(dòng)則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動(dòng) ; 嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無(wú)根，甚則發(fā)為喘脫。二、沿革1、喘證得名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于內(nèi)經(jīng)2、金匱要略有“上氣”專篇并列證治?！吧蠚狻奔粗笟獯?、肩息、不能平臥的證候。3、金元以后充實(shí)了內(nèi)傷致喘的論說(shuō)，辨證則以虛實(shí)為綱，景岳全書喘促篇把喘證歸納為虛實(shí)兩大類： “實(shí)喘者有邪， 邪氣實(shí)也 ; 虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘??！敝赋龃C的辨證綱領(lǐng)。類證治裁

2、喘證認(rèn)為：“喘 由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則。臨證指南醫(yī)案：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。這些論點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要的實(shí)踐意義。三。討論范圍：臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時(shí)，均可按照本篇辨證治療。【病因病機(jī)】喘證的成因雖然很多，但概要而言，不外外感與內(nèi)傷兩方面，外感為六淫侵襲 ; 內(nèi)傷可由飲食不當(dāng)、情志所傷、勞欲久病所致。有邪者為實(shí)，因邪壅于肺，宣降失司 ; 無(wú)邪者屬虛，因肺不主氣，腎不納氣所致。1、病位主要在肺和腎， 涉及肝脾。“肺為氣之本， 腎為氣之根”2、病理性質(zhì)有虛實(shí)之分醫(yī)學(xué)心悟喘：“外感之喘，多出于肺，

3、內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者。”由于致喘原因不一，故其病理性質(zhì)有虛實(shí)不同。實(shí)喘在肺：為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。虛喘責(zé)之肺腎兩臟：因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主。實(shí)喘病久傷正，由肺及腎 ; 或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實(shí)錯(cuò)雜，每多表現(xiàn)為邪氣 ( 外邪、痰濁 ) 壅阻于肺氣 ( 上盛 ) ，腎氣虧于下 ( 下虛 ) 的上盛下虛證。臨床表現(xiàn)既有喘咳氣急、痰多、胸中窒悶等痰氣壅肺的證候，又見氣息短促、呼多吸少、動(dòng)則喘甚等腎不納氣的征象。治當(dāng)化痰降逆，溫腎納氣。方用蘇子降氣湯加減什么是喘證的“上盛下虛證”?試述其病機(jī)及證治。3、重證每多影響到心。【診查要點(diǎn)

4、】一、診斷依據(jù)1、以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煸動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。二、病證鑒別喘證與氣短的鑒別共同點(diǎn)：呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。區(qū)別：喘證：呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低。短氣：即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，亦不抬肩，但臥為快。聯(lián)系：氣短不若喘證呼吸困難之甚。但短氣進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)1、首辨虛實(shí)臨床表現(xiàn)實(shí)喘虛喘呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲音高大，伴有痰鳴咳嗽低微，少有痰鳴咳嗽伴見癥

5、面紅身熱，痰多粘稠，便秘， 痰液清稀，畏風(fēng)，潮熱，神苔膩疲，苔少脈象數(shù)而有力微弱或浮大中空病勢(shì)驟急徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞即甚2、實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷：外感起病急，病程短，多有表證。內(nèi)傷起病緩，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，無(wú)表證。3、虛喘應(yīng)辨病變臟器：肺虛、腎虛、心氣、心陽(yáng)虛衰。二、治療原則：喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采取溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽(yáng)虛則溫補(bǔ)之，陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實(shí)夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)注意

6、積極治療原發(fā)病，不能見喘治喘。三、證治分類。( 一) 實(shí)喘：1、風(fēng)寒襲肺證喘咳氣急，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，初起多兼惡寒，頭痛，無(wú)汗，口不渴、舌淡苔薄白，脈浮緊。病機(jī)：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣。治法：宣肺散寒平喘。代表方：麻黃湯 +華蓋散加減。2、表寒肺熱證喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛，咳痰稠粘不爽，形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛，有汗或無(wú)汗、口渴。苔薄白罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù) ( 滑)病機(jī)：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。3、痰熱郁肺證喘咳氣涌， 胸部脹痛，痰稠粘色黃，或夾有血色，伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜熱飲、咽干、面紅，尿赤澀

7、，大便或秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)：邪熱壅肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅 治法：清熱化痰，宣肺平喘代表方：桑白皮湯加減。 ( 桑白皮湯痰熱了， 芩連山梔將火掃 ; 蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。 )4、痰濁阻肺證喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，嘔惡，納呆，口粘不渴，舌苔白膩，脈滑 ( 濡)病機(jī)：中陽(yáng)不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘代表方：二陳湯 +三子養(yǎng)親湯加減。5、肺氣郁痹每因情志刺激而發(fā)病，發(fā)病較突然; 息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰聲不著，平素多憂思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脈弦病機(jī)：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。治法：開郁降

8、氣平喘。代表方：五磨飲子加減。 ( 四磨飲治七情侵， 人參烏藥沉香檳 ;四味濃磨煎溫服，破氣降逆喘自平。去參加入木香枳，五磨理氣力非輕。 )(二)虛喘1、肺氣虛耗證喘促短氣，動(dòng)則加重，言語(yǔ)無(wú)力，咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，舌淡紅，脈象軟弱; 咽喉不利，煩熱口干，面部潮紅，舌紅苔剝，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：肺氣虛弱，氣失所主，或肺陰虧虛，虛火上炎，肺失清肅治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈散 +補(bǔ)肺湯加減 ( 補(bǔ)肺湯：補(bǔ)肺味參芪，熟地菀桑皮。)2、腎虛不納證喘促日久， 呼多吸少，動(dòng)則喘息尤甚，形瘦神憊，氣不得續(xù)，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑，脈微細(xì)或沉弱，或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)病機(jī)：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。治法：補(bǔ)腎納氣。代表方：金匱腎氣