甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理 甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)是常見病，在人群中的患病率 為5%50%。差異如此之大，受許多因素 影響，如調(diào)查方法（觸診還是影像學(xué)）、 地區(qū)（含碘量）、年齡、性別等。在美國 成年人中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為4%7%。 一般而言，女性患病率高于男性，綜合各 家報(bào)告，男女之比，從1:1.2-1:4.3不等。 甲狀腺的結(jié)節(jié)的患病率隨年齡增長逐步上 升。在未經(jīng)頭頸部放射治療的兒童中僅為 0.05%1.8%， 而在一份尸檢報(bào)告中，50歲以上，不論男女， 50%有甲狀腺結(jié)節(jié)，80歲以上者，80%的女性和 65%的男性患有甲狀腺結(jié)節(jié)。 兒童期接受頭頸部放射治療，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率 明顯增加，如有一組

2、隨訪在16歲前接受頭頸放射 治療者2900例，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá)38.4%。 1945年以日本廣島和長崎扔下原子彈后，甲狀腺 結(jié)節(jié)患病率上升了7.3 %。 甲狀腺的解剖和生理概要 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 頸部腫塊的鑒別診斷 甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 甲狀腺的解剖甲狀腺結(jié)構(gòu) 甲狀腺分左右兩葉，重2040g。位于甲狀軟骨下方氣管 兩旁，中間以峽部連接。峽部有時(shí)向上伸出一椎狀葉，可 與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺 固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺 外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩 層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁 腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)

3、在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀 腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉 上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動 作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動。 這有助于判斷腫塊是否位于甲狀腺上。 隨吞咽上下移動的腫塊則為甲狀腺的腫塊。 隨吞咽上下不移動的腫塊則為非甲狀腺的 腫塊。 但甲狀腺的腫塊與周圍組織粘連時(shí)，也不 移動。 甲狀腺解剖血運(yùn) 甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀 腺下動脈。 甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)， 分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。 甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支 進(jìn)入甲狀腺的背面

4、。 甲狀腺上、下動脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，均 具有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎，也不會 發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。 甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上 動脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈的前方，亦導(dǎo)致頸 內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無名靜脈。 甲狀腺的解剖相關(guān)神經(jīng) 喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管 溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動脈的分 支之間。 喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支， 經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動 支，與甲狀腺上動脈貼近，

5、下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊 張。 因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上 及喉返神經(jīng)。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 切口感染： 由于頸部血運(yùn)豐富，甲狀腺手術(shù)為無菌 手術(shù)，屬一類切口，故很少感染。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 切口出血: 發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，多為甲狀腺上、下 動脈分支出血。 初期癥狀不明顯，或傷口緊迫感；繼之進(jìn) 行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。 預(yù)防與處理：術(shù)后引流通暢；半臥位；常 規(guī)床頭氣管切開包；及時(shí)敞開切口。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 喉頭水腫： 發(fā)生在術(shù)后1236小時(shí)，手術(shù)操作創(chuàng)傷或 氣管插管引起。 表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，重度可致窒息。 處理：輕

6、者給氧、靜滴腎上腺皮質(zhì)激素、 利尿；重者氣管切開。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 氣管塌陷: 發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，為甲狀腺腫長期壓 迫氣管軟骨所致。 表現(xiàn)為進(jìn)行性吸氣性呼吸困難。 預(yù)防與處理：術(shù)前、術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管軟 化；氣管懸吊處理。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 神經(jīng)損傷: 包括喉上神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷。 神經(jīng)損傷 術(shù)中損傷 術(shù)后損傷 術(shù)中損傷又分永久損傷和臨時(shí)損傷。 分永久損傷包括結(jié)扎、切斷。臨時(shí)損傷包 括牽拉、鉗夾等。一般36個(gè)月恢復(fù)。 術(shù)后損傷多為水腫壓迫和瘢痕粘連。術(shù)后3 5天出現(xiàn)癥狀。 喉上神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷喉部粘膜感覺喪失，當(dāng) 進(jìn)食，特別是飲水時(shí)，出現(xiàn)嗆咳等癥狀。

7、喉上神經(jīng)外支損傷喉，病人表現(xiàn)聲音低沉， 說話費(fèi)力。 喉返神經(jīng)損傷 一側(cè)損傷一般造成聲音嘶啞。 兩側(cè)損傷造成呼吸困難甚至窒息。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 甲狀旁腺功能低下： 發(fā)生在術(shù)后13天。 臨床表現(xiàn)為低鈣血癥：早期無力、頭痛、 胸悶，顏面麻木等；一周后手足抽搐。 處理：靜注葡萄糖酸鈣；高鈣低鹽飲食； 口服VitD；硫酸鎂；甲狀旁腺移植。 甲狀腺術(shù)后甲狀腺危象 甲狀腺危象： 發(fā)生在甲亢術(shù)后2436h。 表現(xiàn)為中樞神經(jīng)、心血管、胃腸功能紊亂 病人出現(xiàn)高熱、大汗，煩躁、焦慮不安， 心率增快、房顫，惡心嘔吐，腹瀉。 晚期神志不清，血壓下降，休克，衰竭死 亡。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 處理：

8、 （1）迅速抑制甲狀腺合成和釋放：口服復(fù)方碘溶 液24ml，以后每46小時(shí)12ml。口服抗甲狀 腺藥物，他巴唑2030mg.或丙基硫氧嘧啶200 300mg。后者效果較好。 （2）降低機(jī)體組織對甲狀腺激素反應(yīng)：應(yīng)用抗交 感神經(jīng)藥物，1 心得安2080mg，每6小時(shí)一次。 或0.52.0mg靜滴，每6小時(shí)一次。8小時(shí)內(nèi)癥狀 可相繼改善。2 利血平12mg肌注。或胍乙啶1 2mg/kg口服。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 （3）大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。藥理劑 量腎上腺皮質(zhì)激素能抑制甲狀腺激素的釋 放，降低血中甲狀腺激素的濃度，且有退 熱作用。地米1030mg。 （4）支持療法和對癥治療：1 吸氧

9、。2 降 溫采取冬眠療法，盡量避免使用水楊酸類 藥物。因可增加游離甲狀腺素的濃度。3 鎮(zhèn) 靜如安定、水合氯醛。4 補(bǔ)液維持水電平衡， 補(bǔ)充維生素。 甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防 乳靡漏： 胸導(dǎo)管顏色與脂肪組織極相似，解剖頸根部內(nèi)下 角、結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈易損傷。 乳靡漏易繼發(fā)感染，還可引起全身低氯血癥、低 鈉血癥、低蛋白血癥。 處理 （1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)查找胸導(dǎo)管以結(jié)扎； （2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)應(yīng)加壓包扎； （3）難以尋找胸導(dǎo)管或漏口不明確者，可用附近肌 瓣壓迫或碘仿紗條填塞。 甲狀腺腫塊的壓迫癥狀 壓迫氣管和食管導(dǎo)致呼吸困難和吞咽困難 嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致氣管軟化手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。 壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞。 壓迫交感

10、神經(jīng)干，可出現(xiàn)霍納（Horner)綜 合證。表現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、面 部潮紅無汗。 另外還可導(dǎo)致氣管移位。 甲狀腺的生理生理功能 甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。 甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺 原氨酸（T3）。T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較 松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用 較T4高45倍。 甲狀腺的生理神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲 狀腺激素（TSH）的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激 素濃度的影響。 當(dāng)人體內(nèi)在活動或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時(shí) （如

11、寒冷、妊娠期婦女、生長發(fā)育期的青少年）、或甲狀腺激素的合 成發(fā)生障礙時(shí)（如給與抗甲狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即 可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋?zhàn)饔茫?，而?甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增 加到一定程度后，它又可反過來抑制促甲狀腺激素的分泌（負(fù)反饋?zhàn)?用），使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過這種反饋和負(fù) 反饋?zhàn)饔?，維持下丘腦垂體前葉甲狀腺之間的生理上動態(tài)平 衡。 甲狀腺的生理甲狀腺素的生理效應(yīng) 甲狀腺激素對能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加 速一切細(xì)胞的氧化率、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn) 蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且

12、嚴(yán)重影響體內(nèi)水 的代謝。 因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加， 肝內(nèi)糖原降低，儲存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱量 的放出增加，同時(shí)尿量增多。 反之，在甲狀腺功能減退時(shí)，就引起人體代謝全面降低以 及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。 對其它影響。 對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 本激素對腦組織的發(fā)育極為重要。甲減影 響新生兒的腦發(fā)育。 對成年人無影響。 對交感神經(jīng)的影響 交感神經(jīng)興奮心率加快。 情緒急躁，多言多慮。 對心血管的影響 增加心率及 心輸出量。收縮壓升高。 外周血管擴(kuò)張。舒張壓降低。 脈壓差增大。 休息時(shí)心率仍快。 對消化系統(tǒng)的影響 食欲增加。 腸蠕動加快。 大便次數(shù)增多。 實(shí)驗(yàn)

13、室及其他檢查 基礎(chǔ)代謝 循環(huán)甲狀激素水平的測定 下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn) 抗甲狀腺抗體測定 甲狀腺攝131碘率測定 甲狀腺腺素抑制試驗(yàn)（T3抑制試驗(yàn)） B超、頸部X線片、同位素掃描、CT、核磁 FNA(fine needle aspiration) 基礎(chǔ)代謝 基礎(chǔ)代謝率（）（脈率脈壓差） 111 循環(huán)甲狀激素水平的測定目前測定的方法 放射免疫分析法（RIA） 酶聯(lián)免疫法 競爭性蛋白結(jié)合分析法（competitive protein binding analysis CPBA）. 循環(huán)甲狀激素水平的測定 血清總甲狀腺激素（TT4） 臨床意義： 升高：可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺高功能性 腺瘤、甲

14、狀腺癌、亞急性甲狀腺炎早期、甲狀腺 激素結(jié)合球蛋白(TBG)升高者（使用雌激素、妊 娠、病毒性肝炎）。T4型甲亢者TT4升高，而 TT3正常。 降低：可見于甲狀腺功能減退癥、甲狀腺激素結(jié)合 球蛋白(TBG)下降者（使用雄激素、糖皮質(zhì)激素、 嚴(yán)重肝病、腎病綜合癥）。 循環(huán)甲狀激素水平的測定 血清總T3 臨床意義：甲亢早期T3升高較快，約4倍于正常； 而T4較緩，僅2.5倍。故測T3為診斷甲亢較為敏 感的指標(biāo)。對甲亢發(fā)病初期、治療過程中療效觀 察與治療后復(fù)發(fā)的先兆更為敏感。但對老年淡漠 型甲亢或病程長者T3可能不高，應(yīng)予注意。在輕 型甲減患者T3下降不如T4明顯。故T4診斷甲減較 T3意義更大。此

15、外，T3的上升下降亦受TBG的影 響，意義同T4 。 循環(huán)甲狀激素水平的測定 血清游離T4（FT4）與游離T3(FT3) 游離的甲狀腺激素是真正有生物活性的部分， 能直接反應(yīng)甲狀腺的功能，且不受TBG的 影響。 正常值：FT3:6.011.4pmol/L FT4:9.4-25.0 pmol/L 臨床意義：同T3、T4但不受TBG的影響。 循環(huán)甲狀激素水平的測定 血清反T3（rT3）的測定 rT3由T4脫碘而形成，它無生物活性。 正常值：0.20.8nmol/L 臨床意義：患系統(tǒng)性疾病的病人T3降低時(shí)rT3 增高；甲亢時(shí)T3 、rT3均升高；甲減T3 、 rT3均降低。 循環(huán)甲狀激素水平的測定

16、甲狀腺球蛋白（TG）的測定 正常人TG水平很低，甲亢、亞甲炎時(shí)TG升高。 甲狀腺癌術(shù)后TG下降至0，如TG出現(xiàn)提示 有甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移。 下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn) 血清TSH測定 TSH是一種糖蛋白激素，受血清中甲狀腺激素負(fù)負(fù) 反饋調(diào)節(jié)。當(dāng)血液中甲狀腺激素升高時(shí)TSH減少 或測不出，反之TSH明顯升高。 正常值：110mIU/L 意義：甲減、喬本氏病、垂體性甲亢TSH升高。 甲亢TSH降低。 下丘腦垂體甲狀腺軸實(shí)驗(yàn) 促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實(shí)驗(yàn) 原理：TRH能促進(jìn)TSH的合成及由垂體釋放入血液。 注射TRH2030分鐘后血清TSH升高可反映出垂 體對TSH的儲備功能，無反應(yīng)表示垂體分泌T

17、SH 功能喪失，反應(yīng)延遲者提示下丘腦病變。 意義：30、60、90分鐘分別測TSH。 正常人30分鐘TSH達(dá)到高峰，較基礎(chǔ)值上升35 倍。主要鑒別是繼發(fā)甲減（病變在下丘腦或垂體） 還是原發(fā)甲減。原發(fā)甲減注射TRH后常有過強(qiáng)反 應(yīng)；下丘腦病變引起的甲減注射TRH后雖然TSH 明顯升高，但反應(yīng)高峰延遲到6090分鐘；垂體 性甲減注射TRH后反應(yīng)消失。 甲狀腺抗體的測定 原理：甲狀腺疾病，尤其是自身免疫性甲狀腺炎 的病人，血液中常常存在數(shù)種抗甲狀腺的自身抗 體。目前，已能檢測的有抗甲狀腺球蛋白抗體 (TGA)和抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）。 意義：喬本氏病的病人98100TGA及TMA 陽性。自身免

18、疫性甲狀腺炎的病人有2/3的TGA效 價(jià)升高，TMA呈強(qiáng)陽性。毒性彌漫性甲狀腺腫的 病人TGA陽性率為10-30%TMA陽性率為50- 80%。 甲狀腺攝131碘率測定 正常值為3小時(shí)525%，24小時(shí)為2055，高 峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者3小時(shí)25，且高 峰可前移至3小時(shí)。本測定診斷甲亢的符合率可達(dá) 90，但沒有觀察療效的意義。 缺碘性甲狀腺腫的吸131I率也可增高，但高峰不 提前，須采用T3抑制試驗(yàn)鑒別。 含碘食物、含磺胺藥物、抗甲狀腺藥物、溴劑、 利血平、保泰松、等均可使攝131I率下降； 原發(fā)和繼發(fā)甲減吸碘率下降。 女性避孕藥可使之升高，測定前應(yīng)停用此類藥物 12月以上。孕婦及哺乳

19、期婦女禁止作本測定。 頸部腫塊的鑒別診斷 概述 常見頸部腫塊 概述 頸部解剖分區(qū) 頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、 頸側(cè)和頸后三個(gè)區(qū)。 頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分 為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸前正中區(qū)又分上頸動脈三 角和下頸動脈三角。 頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸 鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)，頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分 為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。 頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方部分。 概述 頸部腫塊分類 1腫瘤腫瘤 原發(fā)性腫瘤： 良性腫瘤：神經(jīng)鞘瘤、頸動脈體瘤、腮腺腫瘤、甲狀腺腺瘤。 惡性腫瘤：包括甲狀腺癌、腮腺頜下腺的惡性腫瘤，淋

20、巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì) 胞肉瘤、何杰金氏病等。 轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳 房、胃腸道和胰腺、直腸等處。 原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。 2炎癥炎癥 急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等。 3先天性畸形先天性畸形 甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣 囊腫、血管瘤等 概述頸部腫塊的診斷 病史：要詳細(xì)詢問病史、發(fā)病年齡、腫塊 最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。 概述 頸部腫塊的診斷 體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周圍 血管充盈情況、活動頸部或吞咽對腫塊的影響等。檢查時(shí)應(yīng)用平坦手 指掌面，檢查腫塊的大小、數(shù)目、形

21、狀、及活動度、硬度、表面是否 光滑、有無壓痛及波動或震顫感。腫塊與周圍組織及大血管的關(guān)系。 惡性腫瘤一般質(zhì)硬、固定、表面多不光滑，無壓痛。炎性腫塊有明顯 壓痛并有白血球增高等現(xiàn)象。動脈瘤有擴(kuò)張性波動和震顫感，平滑。 海綿狀血管瘤質(zhì)軟，表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動感，平滑，加壓 不能使其縮小。來自甲狀腺的包塊或隨吞咽上下活動。神經(jīng)鞘瘤水平 活動而不能上下活動。 頸部腫塊，特別是懷疑為轉(zhuǎn)移性癌腫時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查甲狀腺、口腔、 鼻咽部。頸部發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查周身淋巴結(jié)及肝、脾等。 鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性 炎性腫塊應(yīng)伴有發(fā)燒、脈搏增快等全身癥狀。 概述 頸部

22、腫塊的診斷 化驗(yàn)及X線檢查：血象檢查對惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意 義，胸部X光片對肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價(jià)值，X線鋇餐 檢查對胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。 病理檢查：頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時(shí)，可切取活組 織做病理檢查，在切取活組織時(shí)，如遇有組織軟韌的腫塊，應(yīng)先做診 斷性穿刺，觀察有無血液流出，以免將血管性腫物切開而導(dǎo)致嚴(yán)重出 血。 常見頸部腫塊甲狀舌骨囊腫（瘺） 甲狀腺舌骨囊腫通常位于頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約23厘 米，表面光滑無壓痛。檢查時(shí)囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞 咽或伸舌時(shí)腫塊向上移動為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗(yàn)陽性， 較小的囊腫可捫到一條索帶

23、連接舌骨。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物潴 留或并發(fā)感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前 后或穿過舌骨直達(dá)盲孔，由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液，經(jīng)過一段時(shí)間 后，瘺管可暫時(shí)愈合而結(jié)痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時(shí)發(fā) 時(shí)愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。 治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段 完整切除，并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達(dá)舌根盲孔，方能保 證不再復(fù)發(fā)。 常見頸部腫塊囊狀水瘤 頸部囊狀水瘤來源于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊，囊壁 由內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)蒂組織構(gòu)成，呈多房性，由于輸出淋巴管的阻塞，淋 巴液不能回流入靜脈系統(tǒng)而積潴于淋巴囊內(nèi)

24、形成水瘤，囊狀水瘤具有 浸潤性，可延伸至鄰近間隙組織和器官。 頸部囊狀水瘤多于新生兒期發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可延至12歲方才就診。臨床 特征是頸后三角區(qū)，鎖骨上方有一軟的囊性腫塊，界限不清，無觸痛， 透光試驗(yàn)陽性，不易被壓痛，皮膚顏色無改變，囊狀水瘤內(nèi)有出血時(shí)， 皮膚可呈黃色。 治療方法是手術(shù)切除，一般應(yīng)在出生后12月內(nèi)早期手術(shù)，以免囊狀 水瘤增大而浸潤周圍組織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時(shí)， 殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內(nèi)膜，倘水瘤侵入縱 膈或腋窩一期切除有困難時(shí)可分期手術(shù)。 常見頸部腫塊慢性淋巴結(jié)炎 常見、多斷發(fā)于頭、面、頸部和炎癥病灶。腫大的淋巴結(jié) 常散見于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū)，多

25、如綠豆至蠶豆樣大小， 較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動，有輕度壓痛或無 壓痛。 慢性淋巴結(jié)炎常須與頸部淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn) 移性腫瘤進(jìn)行鑒別，為了避免延誤治療，必要時(shí)應(yīng)切除腫 大淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。 慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療，它的治療重點(diǎn)在于原發(fā)炎癥 病灶。 常見頸部腫塊頸部淋巴結(jié)結(jié)核 本病初起無疼痛，進(jìn)行性腫大多顆淋巴結(jié)，累及單側(cè)或雙 側(cè)頸深淋巴結(jié)以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結(jié)群， 病期常為13月或更長。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可 推動。隨疾病發(fā)展可融合成團(tuán)塊、固定、不能推動，最后 干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸部 X光片可能顯示結(jié)核病灶。 本病全身可采用

26、抗癆療法，少數(shù)局限性可推動，而較大淋 巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺 吸膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切 開刮除并用抗癆藥物換藥。 常見頸部腫塊惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤：（包括淋巴細(xì)胞肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、何杰 金氏?。┦窃l(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。多見于 男性青壯年，腫大淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè) 區(qū)，散在、稍硬、無壓痛、尚活動，以后腫大的淋巴粘連 成團(tuán)，生長迅速，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有 不規(guī)則的高熱。血象檢查對診斷雖有一定幫助，但明確診 斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。 常見頸部腫塊轉(zhuǎn)移性腫瘤 約占頸部惡性腫瘤的34， 為尋找原發(fā)癌首

27、先問診可能原發(fā)癌的癥狀，如鼻堵、聽力障礙、食物通過 不暢、胃腸癥狀、咳嗽等，再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。 從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌多在鎖 骨下臟器，應(yīng)將注意力集中在乳腺、肺、食道、胃腸等臟器。其他頸部淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌絕大多數(shù)是由頭頸部管腔臟器（如鼻咽、上頜、喉、口腔等） 和甲狀腺而來，應(yīng)對以上器官進(jìn)行仔細(xì)檢查。 從頭頸部癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位推斷原發(fā)癌?？谇话┝馨娃D(zhuǎn)移多在頜下部與頸 上部、下頜角附近。鼻咽癌轉(zhuǎn)移90以上在頸深上部，下頜角與乳突之間， 繼之頸中部、頸下部亦可累及。喉癌與下咽部癌多轉(zhuǎn)移至頸動脈分叉處，下 達(dá)胸鎖乳突肌深部，甲狀腺癌好轉(zhuǎn)移至其鄰近的鎖骨

28、上淋巴結(jié)以及頸后三角 區(qū)內(nèi)。 從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌。 上述方法仍不能確診者，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢 查，分化型甲狀腺癌，從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織學(xué)所見多可確診。鼻咽癌、舌根 部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明為鱗 狀上皮癌者，多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者，多為胃、腸癌 與胰腺癌。 常見頸部腫塊鑒別診斷表 1、頜下頦下區(qū) 頜下腺炎，頦下皮樣囊腫 2、頸前正中區(qū) 甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀 腺疾病，甲狀旁腺腫瘤 3、頸側(cè)區(qū) （1）單發(fā)性腫塊 脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管 囊腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤 （2）多發(fā)性腫

29、塊 急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、 惡性淋巴瘤、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鎖骨上窩 轉(zhuǎn)移性腫瘤胃癌在左側(cè)，單發(fā)或多發(fā) 甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分類甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分類 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理 各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義 病因不同，治療各異。病人和醫(yī)生最關(guān)心的問題莫過于甲 狀腺結(jié)節(jié)是否為癌。事實(shí)上，根據(jù)許多大系列報(bào)道，甲狀 腺結(jié)節(jié)中惡性腫瘤只占5%1。而多數(shù)屬于良性病變，避免 不必要的手術(shù)是有臨床意義的?，F(xiàn)在采用細(xì)針抽吸活檢 （fine-n

30、eedle aspiration，F(xiàn)NA）、高分辨力的超聲檢查、 高敏感的促甲狀腺素（sTSH）測定、左旋甲狀腺素（LT4） 抑制試驗(yàn)等進(jìn)一步提高了鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的能力，使 對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理更加合理。 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷 仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查是診斷疾病的基礎(chǔ)。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的 性質(zhì)也不例外。 良性結(jié)節(jié)一般無癥狀，被他人或自己偶然發(fā)現(xiàn)。所有病人都要詢問過 去有無接受放射的病史，尤其是兒童期頭頸部放療的病史。年齡是影 響甲狀腺癌的重要因素，20歲以下，60歲以上者更可能患甲狀腺癌。 雖然女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率遠(yuǎn)高于男性，但男性甲狀腺癌的患病率比 女性高出23倍。此外，提示惡性病變者

31、還有：甲狀腺癌的家族史， 迅速增大的甲狀腺腫塊，出現(xiàn)聲音嘶啞。然而良性腫瘤也可伴有聲帶 麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞。體檢提示惡性病變者有：結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，觸之不痛， 固定地鄰近組織，局部淋巴結(jié)腫大等。 甲狀腺結(jié)節(jié)伴明確的或亞臨床（sTSH降低）甲亢常提示結(jié)節(jié)為良性。 但也有Graves病甲亢伴隨甲狀腺癌的報(bào)告，罕見，常為冷結(jié)節(jié)。 淋巴細(xì)胞性（橋本氏）甲狀腺炎雖可發(fā)展為甲狀腺淋巴癌，但很罕見， 多見于老年婦女，甲狀腺突然迅速增大，常伴有局部壓迫癥狀。 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理 近年來國外已用FNA取代同位素掃描，作為首選檢查。 歷史上，同位素掃描曾作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查。冷結(jié)節(jié)增加惡性 病變的危險(xiǎn)，熱結(jié)節(jié)可排

32、除癌。然而，大量材料表明冷結(jié)節(jié)中僅有 10%15%可能是惡性，而溫結(jié)節(jié)中也有10%的可能為惡性，熱結(jié)節(jié) 并不能絕對排除惡性。同位素掃描缺少特異和精確性，不能很好地鑒 別結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)。同時(shí)，同位素掃描使病人接受相當(dāng)量的放射性物 質(zhì)。 同位素掃描在以下病情時(shí)仍有應(yīng)用價(jià)值。臨床上摸到結(jié)節(jié)，sTSH 低（提示亞臨床甲亢），掃描可幫助識別是否為熱結(jié)節(jié)；確定甲狀 腺腫的大??；評價(jià)胸骨后甲頭腺腫；測定異位甲狀腺組織，如舌 下甲狀腺腫，卵巢甲狀腺腫；甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的檢測和治療。 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理 FNA獲得的細(xì)胞除標(biāo)本不夠致不能診斷的失敗組（約15%）外，其余的85%可分 為三組：良性，約占70%（53

33、%90%）；可疑，約占10%（5%23%）；惡 性，約占5%。 最常見的良性細(xì)胞學(xué)診斷是膠質(zhì)結(jié)節(jié)或良性甲狀腺結(jié)節(jié)。其他的良性診斷包括囊 性病變、淋巴細(xì)胞性（橋本氏）甲狀腺炎7、亞急性（肉芽腫性）甲狀腺炎。惡 性細(xì)胞學(xué)診斷包括乳頭狀癌、未分化細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移癌，其中乳頭癌約占惡性病變 的70%80%?？梢刹∽儼ㄟ@些標(biāo)本提示但不能肯定是惡性者，即事實(shí)上不能 下結(jié)論的發(fā)現(xiàn)，其中最常見的是濾泡細(xì)胞腫瘤，僅根據(jù)FNA，無法鑒別是良性還 是惡性病變。 根據(jù)各家報(bào)告，F(xiàn)NA的精確性平均為95%（85%100%），特異性平均為90% （72%100%），敏感性平均為83%（65%98%），假陰性平均5%（1%

34、11%）。多數(shù)作者報(bào)告FNA沒有假陽性，但也有個(gè)別報(bào)告高達(dá)3%。 若FNA的細(xì)胞學(xué)報(bào)告為良性，予以內(nèi)科處理，包括單獨(dú)觀察隨訪或給予左旋甲狀 腺素抑制治療。若FNA的細(xì)胞學(xué)報(bào)告為惡性或可疑，應(yīng)予手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)切 除標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果，再次定做甲狀腺全切、次全切或單側(cè)和峽部切除。 各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié) 對于良性單結(jié)節(jié)的處理，意見分歧，從用甲狀腺素抑制治 療，到每612個(gè)月再作一次FNA及單純觀察隨訪。 對應(yīng)用甲狀腺素（T4）抑制治療，文獻(xiàn)上有爭論8-10。多 數(shù)人認(rèn)為T4治療不能有效地使結(jié)節(jié)縮小。同時(shí)，長期T4抑 制治療可引起亞臨床甲亢，對心臟有不利影響，如心動過 度、房性心律

35、紊亂、心臟增大、心臟舒張期縮短等，還可 促進(jìn)骨質(zhì)疏松。因此，不主張用T4作為常規(guī)治療。若用T4 治療，要使sTSH控制在0.10.5mIU/L之間。 Burch2報(bào)告甲狀腺縮小者不到20%，而50%的病人可自 發(fā)地縮小，因此，難以鑒別T4的效果。 各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理多結(jié)節(jié)甲狀腺腫 multiple nodular goiter,MNG， 傳統(tǒng)上認(rèn)為MNG發(fā)生癌的機(jī)會要比單 結(jié)節(jié)的少（有人報(bào)告為5%13%比9%25%）?，F(xiàn)在用高分辨力的 超聲檢查發(fā)現(xiàn)許多手捫診為單結(jié)節(jié)者實(shí)際上是多結(jié)節(jié)，如Tan等11報(bào) 告在151例捫診為單結(jié)節(jié)者，用超聲檢查約半數(shù)至少另外還有一個(gè)結(jié) 節(jié)。這種捫不到的結(jié)節(jié)直徑

36、常小于1.5cm。臨床上MNG的手術(shù)機(jī)率要 比單結(jié)節(jié)少得多。因此，現(xiàn)在認(rèn)為兩者之間癌的發(fā)生率沒有多少差別。 對MNG的處理首先要排除惡性，分析甲狀腺功能，測定甲狀腺大小 和評價(jià)局部癥狀。要選突出的、生長的、硬的或固定的結(jié)節(jié)作FNA。 細(xì)胞學(xué)為惡性或可疑，應(yīng)予手術(shù)。若為良性，應(yīng)每年隨訪1次。若有 甲亢或局部壓迫癥狀或影響美容宜選手術(shù)治療。小的非毒性的MNG 用內(nèi)科治療，但老人，sTSH1.0mIU/L者不宜用T4。 各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理功能自主性結(jié)節(jié) 臨床上大多數(shù)甲狀腺功能是正常的，25%為甲亢，可選手 術(shù)、131治療。近來有人12在超聲指導(dǎo)下局部注射酒精治 療429例（毒性242例，非毒性

37、187例），每212周注射1 次（中位數(shù)4周），共注射250ml（中位數(shù)16ml），每 次18ml。12個(gè)月后，74%的病人生化正常。治愈率 90%（結(jié)節(jié)變小，容量15ml），無甲亢復(fù)發(fā)，副作用有 局部疼痛、高熱、血腫、聲帶麻痹。 各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理放射結(jié)節(jié) 頭頸部接受放射治療者易發(fā)生甲狀腺癌，放射后 早至5年、晚至30年都可發(fā)生。常為多中心， 90%以上為乳頭狀或乳頭狀-濾泡細(xì)胞混合癌。 頭頸部接受放療的人多數(shù)不引發(fā)甲狀腺癌，也有 發(fā)生良性病變的。因此，若頸部觸診無異常，僅 需隨訪觀察。 甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)，先作FNA。 惡性和可疑惡性者手術(shù)。 良性或彌漫性腫大者主張用T4。手術(shù)后終生用T

38、4， 要求sTSH降到0.050.1mIU/L。 各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理囊腫 良性或惡性退行性變皆可形成囊腫，純甲狀腺囊腫罕見。 由于囊液很難得到足夠的細(xì)胞，因此許多專家主張凡持續(xù) 或復(fù)發(fā)的混合性囊腫應(yīng)予切除。 囊腫直徑大于3cm者癌的機(jī)會更大。 用T4抑制治療對囊腫無效。 有人主張用注射酒精等硬化劑治療14，有人反對2，認(rèn)為 只會延誤對惡性病變囊樣退行變認(rèn)識的時(shí)機(jī)。 各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理摸不到的結(jié)節(jié) 摸不到的結(jié)節(jié)（意外結(jié)節(jié)） 近年來由于影像學(xué)（B超、 CT、MRI）的進(jìn)展，在作其他檢查時(shí)，意外地發(fā)現(xiàn)了小的 摸不到的甲狀腺結(jié)節(jié)，因此叫“甲狀腺意外癌”。 一般直徑1cm,偶而因位于深部或甲

39、狀腺后面，直徑2cm， 但摸不到。 多見于老年人，無甲狀腺病史，也無甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素， 性質(zhì)為良性。 結(jié)節(jié)1.5cm，或有頸部放射史或超聲檢查懷疑惡性，在超 聲指導(dǎo)下作FNA，然后根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果，再進(jìn)一步處理。 甲狀腺癌術(shù)式選擇 原發(fā)灶的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)癌灶累及的范圍來決定 全或次全甲狀腺切除術(shù)：主要針對多原發(fā)灶的特 點(diǎn)，并便于術(shù)后行碘131檢測和治療。 腺葉合并峽部切除：病灶局限一側(cè)，對側(cè)探察無 結(jié)節(jié)的包膜內(nèi)型癌的切除。 主要病灶側(cè)腺葉全切對側(cè)腺葉部分切除：適用對 側(cè)腺體受累或觸及多發(fā)結(jié)節(jié)。 峽部加兩側(cè)腺體1/31/2的切除：癌灶位于峽部， 但術(shù)中發(fā)現(xiàn)多偏于一側(cè)或雙側(cè)均有結(jié)節(jié)者。 腺體合并其

40、他器官切除術(shù)：甲狀腺癌累及腺外其 他器官，應(yīng)爭取將受累的器官一同切除。 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療 治療性頸淋巴結(jié)清除術(shù)：臨床發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 且原發(fā)灶可以切除時(shí)應(yīng)行原發(fā)癌與頸部轉(zhuǎn)移癌的 聯(lián)合根治。有時(shí)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理證實(shí) 為甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移，即使甲狀腺還未觸及 到原發(fā)癌，也應(yīng)行聯(lián)合根治。 選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)：臨床上頸部淋巴結(jié)陰性 者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)癌的侵犯程度決定是否行頸清術(shù)。 對甲狀腺乳頭狀癌的包膜內(nèi)型，可不作頸清術(shù)， 但對腺內(nèi)型和腺外型的需行選擇性頸清術(shù)。因?yàn)?其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)72，雖未觸及，但多 數(shù)實(shí)際上可能已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移。 甲狀腺乳頭狀癌的原則 因其分化較好，惡性程度低

41、。故對局限于 甲狀腺葉內(nèi)的隱匿性癌和腺內(nèi)癌，僅行包 括峽部的腺葉切除。 但術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且經(jīng)病理證實(shí)的， 或原發(fā)灶已侵出包膜累及腺外組織，以及 復(fù)發(fā)癌則應(yīng)同側(cè)改良性頸清術(shù)。 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或原發(fā)灶不能徹底切除者 不必行選擇性頸清術(shù)。 濾泡性甲狀腺癌的原則 對于體積較小包膜完整的或僅有輕度包膜 侵襲者只行一側(cè)腺葉加峽部切除，不作預(yù) 防性頸清術(shù)。 對包膜侵襲明顯的應(yīng)切除患側(cè)全葉及對側(cè) 葉的次全切除術(shù)，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移作聯(lián)合根 治，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移不行選擇性頸清術(shù)。 甲狀腺髓樣癌 血行轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移均較常見，且很快侵 潤到包膜外累及周圍組織，故單側(cè)腫瘤行 患側(cè)腺葉峽部切除加頸清術(shù)。 有家族史的病例，行甲

42、狀腺全切術(shù)及頸淋 巴清除術(shù)。 甲狀腺未分化癌 惡性程度高，手術(shù)以明確診斷，并盡可能 切除腫瘤再放療，生存期很少超過一年。 謝謝謝謝 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療 孫貽安 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科 142例甲狀腺結(jié)節(jié)顯像結(jié)果例甲狀腺結(jié)節(jié)顯像結(jié)果(n,%) 病種例數(shù)熱結(jié)節(jié)(%)溫結(jié)節(jié)(%)(涼)冷結(jié)節(jié)(%) 甲狀腺腺瘤848 (9.5)23 (27.4)53 (63.1) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫352(5.7)24(68.6)9(25.7) 亞急性甲狀腺炎103(30.0)7(70.0) 橋本氏病6-1(16.7)5(83.3) 甲狀腺囊腫3-3 慢性甲狀腺炎2-2 李俊喜，甲狀腺結(jié)節(jié)核素顯像分析，華夏

43、醫(yī)學(xué) 1999年第1期第12卷 經(jīng)驗(yàn)交流 甲狀腺結(jié)節(jié)在甲狀腺的好發(fā)部位 右葉 47.7% 左葉 29.6% 兩葉 12.7% 峽部 9.8% 由此可見,甲狀腺各個(gè)部位皆可發(fā)生結(jié)節(jié),但以右葉 發(fā)生率最高，左葉次之，峽部發(fā)生率最底。 病因病機(jī) 肝郁氣滯肝郁氣滯：情志不暢，肝失疏泄，形成氣：情志不暢，肝失疏泄，形成氣 滯。積聚成形而成癭病，如氣癭。滯。積聚成形而成癭病，如氣癭。 氣虛血瘀氣虛血瘀：氣滯導(dǎo)致血瘀，形成腫塊，發(fā)：氣滯導(dǎo)致血瘀，形成腫塊，發(fā) 生本生本 病。病。 痰氣凝結(jié)痰氣凝結(jié)：肝氣犯脾，脾失健運(yùn)；或外邪：肝氣犯脾，脾失健運(yùn)；或外邪 體虛體虛 導(dǎo)致津液代謝失常，痰凝成核，發(fā)導(dǎo)致津液代謝失常

44、，痰凝成核，發(fā) 生本病。生本病。 痰火郁結(jié)痰火郁結(jié)：肝郁胃熱，積熱上壅，灼津?yàn)椋焊斡粑笩?，積熱上壅，灼津?yàn)?痰，痰火凝聚，搏結(jié)而成，如癭癰。痰，痰火凝聚，搏結(jié)而成，如癭癰。 沖任失調(diào)沖任失調(diào)：沖任失調(diào)，肝木失養(yǎng)，腎陰不：沖任失調(diào)，肝木失養(yǎng)，腎陰不 足，導(dǎo)致心悸、多汗、煩熱等一系列足，導(dǎo)致心悸、多汗、煩熱等一系列 癥癥 狀發(fā)生。狀發(fā)生。 氣陰兩虛：癭病日久，耗氣傷陰，可見口氣陰兩虛：癭病日久，耗氣傷陰，可見口 渴、心悸多汗。渴、心悸多汗。 癭病的辨證治療要點(diǎn) 理氣解郁：理氣解郁：腫塊綿軟或堅(jiān)硬如石，伴易怒、善太腫塊綿軟或堅(jiān)硬如石，伴易怒、善太 息息 逍遙散逍遙散 活血祛瘀：活血祛瘀：腫塊色紫堅(jiān)硬

45、，凹凸不平，推之不移腫塊色紫堅(jiān)硬，凹凸不平，推之不移 桃紅四物湯加減桃紅四物湯加減 化痰軟堅(jiān)：化痰軟堅(jiān)：腫塊堅(jiān)實(shí)或囊性感，不紅不熱腫塊堅(jiān)實(shí)或囊性感，不紅不熱 海藻玉壺湯海藻玉壺湯 癭病的辨證治療要點(diǎn) 清熱化痰：清熱化痰：頸前腫脹疼痛，伴發(fā)熱等頸前腫脹疼痛，伴發(fā)熱等 柴胡清肝湯加減柴胡清肝湯加減 益氣養(yǎng)陰：頸部腫大，心悸乏力。四君子湯合益氣養(yǎng)陰：頸部腫大，心悸乏力。四君子湯合 沙參麥冬湯。沙參麥冬湯。 調(diào)攝沖任：調(diào)攝沖任：氣癭漫腫；伴腰酸肢冷，月經(jīng)不調(diào)氣癭漫腫；伴腰酸肢冷，月經(jīng)不調(diào) 右歸飲加減右歸飲加減 病機(jī)特點(diǎn)和治療法則 甲狀腺良性結(jié)節(jié)是氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成 的有形之物 。 本病則應(yīng)針對氣滯、

46、痰凝、瘀血分用理氣、 化痰、活血祛瘀，使氣機(jī)暢調(diào)、痰瘀消除 而結(jié)節(jié)乃散。 故理氣活血，化痰散結(jié)為治 療法則。 消癭湯 海藻15g，昆布30g，夏枯草15g，生牡蠣 30g，柴胡10g，香附10g，赤芍15g，黃藥 子10g，半夏10g，浙貝母10g，川芎10g， 三棱10g，莪術(shù)10g。 水煎服。 治療要點(diǎn)理氣為先 “病之生也，不離乎氣,甲狀腺結(jié)節(jié)源于肝郁，氣機(jī) 不暢，治療更應(yīng)以理氣為先。且結(jié)節(jié)形成應(yīng)責(zé)之 于痰濕、瘀血，治療應(yīng)化痰、祛瘀。而氣為血之 帥，故活血應(yīng)先理氣,痰隨氣而升降，氣壅則痰聚， 氣順則痰消，故“善治痰者，不治痰而先治氣， 氣順則一身之津液亦隨氣而順矣” 因此治療甲狀 腺良性結(jié)

47、節(jié)，從針對基本病機(jī)氣滯、痰凝、血瘀 三者而言，均應(yīng)先理氣，使氣機(jī)順暢。常用藥物 有柴胡、木香、香附、郁金等。本方選用柴胡、 香附以疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。 治療要點(diǎn)化痰散結(jié)、活血祛瘀 甲狀腺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)在氣滯、痰凝、血瘀，痰瘀結(jié) 聚而成有形之腫塊，故當(dāng)治以活血化瘀，化痰散結(jié)。 化痰散結(jié)藥常用半夏、膽南星、白芥子、陳皮、浙貝 母、土貝母等，本方選用半夏、膽南星、土貝母、陳 皮。陳皮能化痰，更能理氣調(diào)暢氣機(jī)，兼能調(diào)中培土。 活血散結(jié)常用川芎、香附、赤芍、山甲珠、三棱、莪 術(shù)等，而三棱、莪術(shù)、山甲珠破血祛瘀之力強(qiáng)，其中 山甲珠善走竄，能通絡(luò)，三棱、莪術(shù)對血清甲狀腺激 素水平影響較小，伴甲亢者亦可選用，

48、故本方選用三 棱、莪術(shù)、穿山甲。活血藥物的具體應(yīng)用參見結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫。 治療要點(diǎn)必用治癭專藥 古人早已積累了很多治療癭病的經(jīng)驗(yàn)，神農(nóng) 本草經(jīng)已有海藻“主癭瘤氣”的記載，昆布 亦為治癭要藥，且二藥能消痰軟堅(jiān)。夏枯草亦 能“散癭結(jié)氣”（神農(nóng)本草經(jīng)）。黃藥子 功能“涼血降火，消癭解毒”（本草綱 目），治療各種類型的甲狀腺腫塊有顯著療 效而被臨床廣泛應(yīng)用，為近代治癭要藥， 但黃藥子有肝毒性，長期大量服用則可引起藥物 性肝炎，其特點(diǎn)是發(fā)病率高，潛伏期短，表現(xiàn)為 腹痛腹脹、惡心、嘔吐、乏力、全身酸痛、肝臟 腫大、皮膚鞏膜黃染，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能不正常。 因此黃藥子之用量宜小，水煎劑每次612克， 服用期宜短。對連續(xù)服用黃藥子以上的患者， 服藥前后應(yīng)常規(guī)檢查其肝腎功能。如服藥期間出 現(xiàn)黃疸，應(yīng)立即停藥。 故該方選用了海藻、昆布、黃藥子、夏枯 草等治癭專藥。