ICU患者的血糖監(jiān)控

1、ICUICU患者的血糖監(jiān)控患者的血糖監(jiān)控 危重患者的血糖特點(diǎn)危重患者的血糖特點(diǎn) 應(yīng)激性高血糖及其控制應(yīng)激性高血糖及其控制 危重患者血糖監(jiān)測要點(diǎn)危重患者血糖監(jiān)測要點(diǎn) 血糖的來源和去路 血糖 3.89 6.11 CO2+H2O 其他糖 肝肌糖原 脂肪氨基酸 肝糖原 非糖物質(zhì) 食物中糖類 消化吸收 分解 糖異生 氧化分解 糖原合成 磷酸戊糖 途徑等 脂類，氨基酸代謝 血糖水平的調(diào)節(jié)激素 l升血糖激素： 胰高血糖素 腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺髓質(zhì)激素 生長激素 甲狀腺素 性激素 l降血糖激素： 胰島素( (體內(nèi)唯一 降低血糖的激素) ) B B細(xì)胞細(xì)胞 分泌分泌 胰島素胰島素 作作 用用 促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄

2、糖并：促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖并： （1）促進(jìn)葡萄糖氧化分解）促進(jìn)葡萄糖氧化分解 （2）促進(jìn)）促進(jìn)葡萄糖合成糖原合成糖原 （3）促進(jìn)）促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪等非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為脂肪等非糖物質(zhì) 胰島素還能夠抑制肝糖原的分解和非胰島素還能夠抑制肝糖原的分解和非 糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖 A A細(xì)胞細(xì)胞胰高血糖素胰高血糖素 作用作用 促進(jìn)肝糖原分解及一些促進(jìn)肝糖原分解及一些 非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖 （使血糖水平升高）（使血糖水平升高） 分泌分泌 危重患者的血危重患者的血 糖有什么變化？糖有什么變化？ 為什么？為什么？ (隨機(jī)血糖值范圍隨機(jī)血糖值范圍) 不同隨機(jī)血糖值的不同隨機(jī)血糖值

3、的 急危重癥患者所占比例急危重癥患者所占比例 N=123 趙玲趙玲, 陶志敏陶志敏. 中國實(shí)用醫(yī)學(xué)中國實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-72 危重患者中血糖異常的發(fā)生率高 危重患者的血糖特點(diǎn)危重患者的血糖特點(diǎn) 應(yīng)激性高血糖及其控制應(yīng)激性高血糖及其控制 危重患者血糖監(jiān)測要點(diǎn)危重患者血糖監(jiān)測要點(diǎn) 應(yīng)激性高血糖（SHG ） 機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致 出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激。 機(jī)體在應(yīng)激情況下會出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂， 破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝 紊亂，應(yīng)激性高血糖（SHG）即是其中之一。 應(yīng)激性高血糖（SHG ） WHOWHO認(rèn)為：無

4、糖尿病史患者入院后隨機(jī)測量認(rèn)為：無糖尿病史患者入院后隨機(jī)測量2 2次次 以上空腹血糖以上空腹血糖6.9 mmol/L6.9 mmol/L，或隨機(jī)血糖，或隨機(jī)血糖 11.1 mmol/L 11.1 mmol/L ，即可診斷為應(yīng)激性高血糖或，即可診斷為應(yīng)激性高血糖或 糖尿病。糖尿病。 區(qū)別：區(qū)別：糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常的患者，糖化血紅蛋 白(HbAlc)增高，而應(yīng)激性高血糖的HbAlc不高。 應(yīng)應(yīng) 激激 下丘腦一垂體一腎上腺軸下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)(HPA) 過度興奮過度興奮促分解激素促分解激素 糖異生 肝糖原分解 糖的生成速率 肌糖原分解 胰島素分泌相對胰島素分泌相對 升血糖激素升血糖激素

5、/ /降血糖激素比例失調(diào)降血糖激素比例失調(diào) 炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子 胰島素抵抗胰島素抵抗 對心血管系統(tǒng)的 危害 對水、電解質(zhì)的 危害 對神經(jīng)系統(tǒng)的危害 對免疫系統(tǒng)的危害 SHG對機(jī)體的影響： 對代謝系統(tǒng)的危害 合并高血糖時(shí)住院患者死亡率顯著增加 高血糖高血糖 血糖正常血糖正常 死亡率（死亡率（%） 死亡率（死亡率（%） 死亡率（死亡率（%） 全部患者全部患者 非非ICU患者患者 ICU患者患者 *P0.01 內(nèi)外科住院患者 n=1886 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 高血糖增加重癥患者的院內(nèi)

6、死亡率 Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009 死亡率（死亡率（%） 平均血糖（平均血糖（mg/dl） 內(nèi)外科內(nèi)外科ICU患者患者 n=259040 與血糖與血糖70- 110mg/dl比，比， 血糖升高顯著增血糖升高顯著增 加死亡率加死亡率 p0.0001 面臨問題？ 血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平? 如何來控制血糖？ 強(qiáng)化胰島素治療 2001年比利時(shí)魯文大學(xué)的Van den Berghe 教授提出 了強(qiáng)化胰島素治療的概念，維持重癥患者血糖在4.4- 6.1mmol/L（80-110 mg/dl）降低了重癥患者的病死 率,同時(shí)

7、也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危 重病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率,使外科重癥監(jiān)護(hù)病房 （ICU）患者病死率由8%降至4.6%。推薦強(qiáng)化胰島素 治療作為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一 。 重癥患者與血糖相關(guān)的 死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖 高血糖高血糖 低血糖低血糖 血糖波動血糖波動 死亡風(fēng)險(xiǎn) 低血糖對腦的主要影響 腦的供能：腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸， 且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使 是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。 低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù) 的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。 血糖越低、病死率越高！ 血糖波動大的危害 當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時(shí)，非常

8、容易導(dǎo) 致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā) 生的低血糖，對機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。 低血糖低血糖 血糖控制血糖控制 胰島素治療的目標(biāo) 血糖監(jiān)測是血糖控制的重要環(huán)節(jié)，是優(yōu)化血糖管理 和改善預(yù)后的關(guān)鍵！ 危重患者的血糖特點(diǎn)危重患者的血糖特點(diǎn) 應(yīng)激性高血糖及其控制應(yīng)激性高血糖及其控制 危重患者血糖監(jiān)測要點(diǎn)危重患者血糖監(jiān)測要點(diǎn) 對于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0 mmol/L ，就應(yīng)開始胰島素治療; 對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖控 制范圍在7.810.0 mmol/L ； 為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖,首選微量泵輸注胰 島素; 為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想

9、的血糖控制，對于靜 脈輸注胰島素患者很有必要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測 危重患者高血糖治療的新指南 對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時(shí)一次，若連續(xù)3 4次血糖值在4.16.1 mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次； 對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)的患者，血糖檢 測應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)34次維持在4.7 7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。 危重患者高血糖治療的新指南 胰島素泵使用注意事項(xiàng) 1.正確的配制胰島素的濃度（48ml=48u），吸藥時(shí)應(yīng)排空氣體，防止將空氣壓入血管內(nèi)。 2.嚴(yán)格無菌操作，每抽吸一次藥液便更換注射器。 3.胰島素泵在運(yùn)行時(shí)，定時(shí)檢查藥物是否滲漏，如有報(bào)警及時(shí)查找

10、原因，作出相應(yīng)的處理。 4.運(yùn)用胰島素泵的患者，應(yīng)Q1h復(fù)測血糖，根據(jù)所測血糖值對胰島素泵速進(jìn)行調(diào)整。 5.靜脈注射胰島素泵時(shí)，應(yīng)注意觀察患者穿刺部位皮膚有無紅腫，外滲，管路有無堵塞如 有紅腫、外滲應(yīng)立即停止。 6.在使用胰島素泵過程中，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，認(rèn)真聽取患者的主訴。 胰島素泵使用注意事項(xiàng) 7.妥善處理管道回血，更換注射器或者病人躁動，管道有回血時(shí)，嚴(yán)禁按快進(jìn)鍵處理回血， 可用另一副注射器將液體回抽，再用生理鹽水沖注，并將連接管內(nèi)有血的液體排除。 8.加強(qiáng)微量泵的保養(yǎng)，定期檢查儀器的性能。 9.防止低血糖 低血糖多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過量時(shí), 往往同時(shí)發(fā)生生命體征的變化, 如心

11、率加快、血壓下降、大汗等, 因此, 在應(yīng)用胰島素的同時(shí), 應(yīng)注意輸注糖和營養(yǎng), 并定時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測, 以減少低血糖的危險(xiǎn)。 胰島素強(qiáng)化治療規(guī)范 成人注射胰島素規(guī)范.docx 血糖“特別關(guān)注” 胰腺炎 肝功能異常 糖尿病史 血透、血液置換 禁食 胃腸外營養(yǎng) 胰島素治療 某些藥物等 （喹諾酮類、激素、利尿藥、抗病毒藥、抗癲癇藥、維生素E） 警惕低血糖！ 早期交感神經(jīng)癥狀和體征： 饑餓感、多汗、心悸、焦慮、震顫、心率加快和收縮壓 增高 中樞神經(jīng)癥狀和體征： 意識障礙、精神異常、嗜睡、昏迷 嚴(yán)重低血糖可引起腦死亡！ 低血糖未糾正： 靜脈注射5% 或10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。 注意長效胰島素及長

12、效磺脲類藥物所致低血糖不易糾正， 可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注。 意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí)。 低血糖已糾正： 注意監(jiān)測生命體征及血糖，以避免低血糖再次發(fā)生； 注意觀察低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾?。?了解發(fā)生低血糖原因，對患者強(qiáng)化防治低血糖的教育，并記錄處理結(jié)果。 知道末梢血糖監(jiān)測知道末梢血糖監(jiān)測 的注意要點(diǎn)嗎？的注意要點(diǎn)嗎？ 消毒的方法 測血糖 哪些因素會造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確 哪些因素會造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確 小結(jié) 危重患者血糖異常發(fā)生率高 危重患者血糖異常可引發(fā)多種合并癥，并增加死亡 率 血糖監(jiān)測是嚴(yán)格血糖控制的重要環(huán)節(jié)，是優(yōu)化血糖 管理和改善預(yù)后的關(guān)鍵 面臨問題？ 血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平? 如何來控制血糖？ 低血糖低血糖 血糖控制血糖控制 胰島素治療的目標(biāo) 血糖監(jiān)測是血糖控制的重要環(huán)節(jié)，是優(yōu)化血糖管理 和改善預(yù)后的關(guān)鍵！ 警惕低血糖！ 早期交感神經(jīng)癥狀和體征： 饑餓感、多汗、心悸、焦慮、震顫、心率加快和收縮壓 增高 中樞神經(jīng)癥狀和體征： 意識障礙、精神異常、嗜睡、昏迷