乳腺癌護(hù)理實(shí)習(xí)生查房

1、外科片區(qū)外科片區(qū)20182018年第三季度年第三季度 實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)查房實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)查房 一、乳腺癌 （一）、定義一）、定義 乳腺癌發(fā)展現(xiàn)狀 全球乳腺癌發(fā)病率自2020世紀(jì)7070年代末開始一直呈上升趨勢。 美國8 8名婦女一生中就會有1 1人患乳腺癌。中國不是乳腺癌的 高發(fā)國家，但不宜樂觀，近年我國乳腺癌的增長速度卻高出 高發(fā)國家1-21-2個百分點(diǎn)。據(jù)國家癌癥中心和衛(wèi)計委疾病預(yù)防 控制局20122012年公布的20092009年乳腺癌發(fā)病數(shù)據(jù)顯示：全國腫 瘤登記地區(qū)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第1 1位，女性乳 腺癌發(fā)病率（粗率）全國合計42.55/1042.55/10萬，城市為 51.91/1

2、051.91/10萬，農(nóng)村為23.12/1023.12/10萬。 乳腺癌發(fā)展現(xiàn)狀 乳腺癌已成為當(dāng)前社會的重大公共衛(wèi)生問題。自20世紀(jì)90年代全球乳腺癌死亡率呈現(xiàn)出下降趨勢；究其原 因，一是乳腺癌篩查工作的開展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌綜合治療的開展，提高了療效。乳 腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。 二、病因 乳腺癌的病因至今尚無定論，可能與下列一些因素有關(guān) 5%10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近親 患乳腺癌，則患病的危險性增加1.53倍；如有兩 位近親患乳腺癌，則患病率將增加7倍。發(fā)病的年齡 越輕，親屬中患乳腺癌的危險越大。 乳腺癌有明顯 的家族遺傳傾向。 營養(yǎng)過剩、肥胖和高脂肪飲

3、食可加強(qiáng)或延長雌 激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激，從而增加發(fā)病機(jī)會。 即乳腺良性疾?。号c乳腺癌的關(guān)系尚有爭論， 多數(shù)認(rèn)為乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增 生可能與本病有關(guān)。 乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二 醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。20歲前本病少見，20歲 后發(fā)病率迅速上升，45-50歲較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù) 上升，可能與年老者雌酮含量升高有關(guān)。 月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月 產(chǎn)年齡較大者發(fā)病機(jī)會增加。 病理分型病理分型 病理分型病理分型 特殊類型癌特殊類型癌 非浸潤性癌（導(dǎo)非浸潤性癌（導(dǎo) 管原位癌和小管原位癌和小 葉原位癌）葉原位癌） 其它罕見癌其它罕見癌 浸潤性非特

4、殊浸潤性非特殊 癌癌（最常見，（最常見， 約占約占80%） 早期浸潤性癌早期浸潤性癌 浸潤性特殊癌浸潤性特殊癌 臨床分期 多采用美國癌癥聯(lián)合委員會建議的多采用美國癌癥聯(lián)合委員會建議的T T（原發(fā)原發(fā) 癌腫）、癌腫）、N N（區(qū)域淋巴結(jié)）、（區(qū)域淋巴結(jié)）、M M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移）分期法。移）分期法。 可分為可分為5 5期，例如期，例如1 1期期T T1 1N N0 0M M0 0 一、原發(fā)腫瘤(T) Tx 原發(fā)腫瘤無法評估 Tis 原位癌 Tis(DCIS) 導(dǎo)管原位癌 Tis(LCIS) 小葉原位癌 T1 腫瘤最大徑2cm T1mic 微小浸潤癌，最大直徑0.1cm T1a 腫瘤最大直徑0

5、.1cm，但0.5cm T1b 腫瘤最大直徑0.5cm，但1cm T1c 腫瘤最大直徑1cm，但2cm T2 腫瘤最大直徑2cm，但5cm T3 腫瘤最大直徑5cm T4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁(a)或皮膚(b) T4a 侵犯胸壁不包括胸肌 T4b 患者乳腺皮膚水腫(包括橘皮樣變)，潰破或衛(wèi)星結(jié)節(jié) T4c T4a與T4b并存 二、區(qū)域淋巴結(jié)(N) N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可活動 N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合或與其他組織固定 N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)同

6、側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移的臨床證據(jù) N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;或有臨 床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù);或同 側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 三、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M) Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 乳腺癌乳腺癌 1.乳腺腫塊 80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊， 多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性 腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的

7、隱痛或刺痛。 2.乳頭溢液 非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年 以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常 見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。 單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。 3.皮膚改變 乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮 膚，出現(xiàn)“酒窩征”，即乳腺皮膚出現(xiàn)一個小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”，即乳腺皮膚出現(xiàn)許多小點(diǎn)狀凹陷，就 像橘子皮一樣。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管

8、、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。 4.乳頭、乳暈異常 腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳腺 Pagets病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。 5.腋窩淋巴結(jié)腫大 大醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合， 并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 皮

9、膚 酒 窩 征 橘皮樣變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 晚期乳腺癌局部潰爛 四、處理原則 手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、生物等綜合治療措施。手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、生物等綜合治療措施。 手術(shù)治療：手術(shù)治療：最根本的治療方法。最根本的治療方法。手術(shù)適應(yīng)癥為手術(shù)適應(yīng)癥為TNMTNM分期的分期的0 0、I I、IIII和部分和部分 IIIIII期的病人。期的病人。 1 1、手術(shù)治療、手術(shù)治療 （1 1）乳腺癌根治術(shù)：切除整個乳房、胸大、）乳腺癌根治術(shù)：切除整個乳房、胸大、 肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。 （2 2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在乳腺癌根治術(shù)）乳腺癌擴(kuò)

10、大根治術(shù)：在乳腺癌根治術(shù) 基礎(chǔ)上行胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍淋巴結(jié)基礎(chǔ)上行胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍淋巴結(jié) （即胸骨盤淋巴結(jié)）清除術(shù)。（即胸骨盤淋巴結(jié)）清除術(shù)。 （3 3）乳腺癌改良根治術(shù)（最常用）：有）乳腺癌改良根治術(shù)（最常用）：有2 2 種術(shù)式。一是保留胸大肌，切除胸小肌；種術(shù)式。一是保留胸大肌，切除胸小肌； 二是保留胸大、小肌。二是保留胸大、小肌。 （4 4）全乳房切除術(shù)。）全乳房切除術(shù)。 （5 5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。 處理原則 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：保留乳房的乳腺癌切除術(shù)： 1 1）適用于乳房單個腫瘤直徑適用于乳房單個腫瘤直徑3cm3cm，距離乳頭，距離乳頭3

11、cm3cm以上；以上； 2 2）腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；）腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移； 3 3）鉬靶攝片示局限鈣化灶；）鉬靶攝片示局限鈣化灶； 4 4）年齡年齡3535歲歲 2 2、化學(xué)療法 乳腺癌是實(shí)體瘤應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一。常用的藥物有環(huán)磷酰胺（C）、甲氨碟呤（M）、氟尿嘧啶 （F）、阿霉素（A）、表柔比星（E）、紫杉醇（T）。我科最常用的聯(lián)合化療方案是多西他賽聯(lián)合吡柔比 星，它是乳腺癌效果較好的化療方法之一，不僅能延長患者壽命，還能改善乳腺癌患者生活質(zhì)量。 五、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 1 1、第一套早期康復(fù)操第一套早期康復(fù)操 適用于術(shù)后一個月的患者，此套康復(fù)操的功效是通過手臂的運(yùn)動，肌肉的 收縮，促進(jìn)血液和淋

12、巴的回流，防止淋巴水腫，促進(jìn)傷口愈合。 2 2、第二套中期康復(fù)操、第二套中期康復(fù)操（術(shù)后一個月至三個月的患者） 3 3、第三套晚期康復(fù)操、第三套晚期康復(fù)操（術(shù)后三個月 以后的患者） 六、案例介紹六、案例介紹 患者楊某某患者楊某某, ,女女,62,62歲歲, ,已婚已婚, ,漢族漢族, ,農(nóng)民農(nóng)民, ,施甸仁和鎮(zhèn)人施甸仁和鎮(zhèn)人, , 穿刺確診左乳癌穿刺確診左乳癌8 8周期化療后周期化療后2 2年余?；颊咦栽V年余。患者自訴2 2年前無意中發(fā)年前無意中發(fā) 現(xiàn)在側(cè)乳房有一約，現(xiàn)在側(cè)乳房有一約，“雞蛋雞蛋”大小腫塊；于大小腫塊；于2015-12-112015-12-11至至 “云南省腫瘤醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)

13、院”行鉬靶定位下左乳腫塊穿刺活檢術(shù)確診行鉬靶定位下左乳腫塊穿刺活檢術(shù)確診左左 乳浸潤性乳腺癌乳浸潤性乳腺癌，后行，后行“EC-TEC-T方案化療方案化療8 8周期患者訴化療后腫周期患者訴化療后腫 塊縮小至塊縮小至“鵪鶉蛋鵪鶉蛋”大小，未進(jìn)一步手術(shù)治療。大小，未進(jìn)一步手術(shù)治療。3 3月前因外傷月前因外傷 跌倒導(dǎo)致左鎖骨骨折，自覺左乳塊增大至跌倒導(dǎo)致左鎖骨骨折，自覺左乳塊增大至“網(wǎng)球網(wǎng)球”大小，醫(yī)師大小，醫(yī)師 建議待左鎖骨骨折恢復(fù)后行手術(shù)治療。建議待左鎖骨骨折恢復(fù)后行手術(shù)治療。2018-08-212018-08-21以以“左乳左乳 浸潤性癌；左鎖骨骨折術(shù)后浸潤性癌；左鎖骨骨折術(shù)后”收住入院。收住入

14、院。 過敏史：過敏史：有，青霉素、慶大霉素過敏史有，青霉素、慶大霉素過敏史 基礎(chǔ)生命體征：基礎(chǔ)生命體征：體溫體溫37.137.1攝氏度，脈搏：攝氏度，脈搏：9999次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2222次次/ /分，血壓：分，血壓： 110/68mmHg110/68mmHg。 ?？茩z查情況：專科檢查情況：左鎖骨可見長約左鎖骨可見長約10cm10cm陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，無破潰、陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，無破潰、 無滲出，雙側(cè)乳房不對稱，左乳房較大，發(fā)育正常，雙側(cè)乳頭無凹陷，無溢液。無滲出，雙側(cè)乳房不對稱，左乳房較大，發(fā)育正常，雙側(cè)乳頭無凹陷，無溢液。 左側(cè)乳房可觸及大小約左側(cè)乳房可觸及大小

15、約8cm8cm腫塊突出于表體，皮膚淺表靜脈曲張，質(zhì)硬，表面腫塊突出于表體，皮膚淺表靜脈曲張，質(zhì)硬，表面 光滑、辯解欠清、無壓痛；右側(cè)乳房形態(tài)正常，未觸及腫塊，左側(cè)腋窩可觸及光滑、辯解欠清、無壓痛；右側(cè)乳房形態(tài)正常，未觸及腫塊，左側(cè)腋窩可觸及 大小約大小約3cm3cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，表面光滑、邊界欠清、無壓痛。右腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，表面光滑、邊界欠清、無壓痛。右腋窩未觸及 腫大淋巴結(jié)，心肺腹查體無特殊。腫大淋巴結(jié)，心肺腹查體無特殊。 輔助檢查 2018年8月22日彩超提示： 左乳實(shí)性結(jié)節(jié)并鈣化；左乳腋窩多發(fā)異常腫大淋巴結(jié)- 轉(zhuǎn)移性可能。 術(shù)前護(hù)理問題 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)

16、護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價 1 1、焦慮：與擔(dān)心 疾病預(yù)后和醫(yī)療 費(fèi)用有關(guān)（8.21） 對疾病及手術(shù)的 焦慮和恐懼減輕， 情緒穩(wěn)定，主動 配合手術(shù)治療。 1、注重人文關(guān)懷， 加強(qiáng)與患者的溝通， 鼓勵患者是否得知 已患乳癌的事實(shí)， 評估焦慮程度；2、 耐心細(xì)致地介紹本 病治療的一些新進(jìn) 展及手術(shù)治療的必 要性，取得患者的 理解與配合；3、與 患者家屬、朋友、 有關(guān)人員配合，從 多方面關(guān)心支持患 者，使其樹立信心。 患者能夠接受手術(shù) 治療。（8.23） 術(shù)前護(hù)理問題 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價 2 2、知識缺乏：與 疾病、麻醉、手 術(shù)的知識缺乏， 缺少

17、手術(shù)的健康 指導(dǎo)有關(guān)（8.22） 患者能對疾病、 麻醉、手術(shù)基本 了解。 1、解釋術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn) 備的目的意義，取 得患者合作，簡述 麻醉及手術(shù)的過程。 2、加強(qiáng)溝通，有技 巧地向患者和家屬 講解疾病的主要癥 狀、治療和轉(zhuǎn)歸。3、 做好皮膚準(zhǔn)備、術(shù) 前禁飲禁食等，術(shù) 前一天午餐指導(dǎo)患 者進(jìn)食高熱量、高 蛋白、豐富維生素 飲食，晚餐避免進(jìn) 食豆類等易產(chǎn)氣的 食物，防止術(shù)中及 術(shù)后腹部不適。 患者對疾病，手術(shù) 有了清晰的認(rèn)識。 （8.23） 手術(shù)治療手術(shù)治療 患者8月24日在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)+任意皮瓣整復(fù)術(shù)，于12:20回病房， 麻醉已醒，術(shù)后遵醫(yī)囑給一級護(hù)理，2小時后飲水，4小時后普食，給面

18、罩吸氧、 心電監(jiān)護(hù)、左上肢橈動脈博動好，指端溫暖，左側(cè)腋窩負(fù)壓及胸壁切口負(fù)壓引流 通暢，引流出淡血性液，左下肢淺靜脈置管輸液通暢，琥珀酸明膠注射液500ml 余液100ml（手術(shù)室?guī)Щ兀?術(shù)后主要護(hù)理問 題 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價 1 1、舒適度改變：、舒適度改變： 與手術(shù)所致疼與手術(shù)所致疼 痛及切口加壓痛及切口加壓 包扎有關(guān)包扎有關(guān) （8.248.24） 疼痛能夠得到疼痛能夠得到 有效控制，患有效控制，患 者舒適度提高者舒適度提高 1 1、術(shù)后囑患者、術(shù)后囑患者2 2小時小時 后飲水，后飲水，4 4小時后普小時后普 食；食；2 2、關(guān)心體貼患關(guān)心

19、體貼患 者者, ,解釋疼痛原因及解釋疼痛原因及 持續(xù)時間持續(xù)時間，分散患者分散患者 注意力注意力, ,如與患者聊如與患者聊 天天, ,讓患者聽音樂讓患者聽音樂, ,提提 高高機(jī)體對疼痛的耐受機(jī)體對疼痛的耐受 性性；3 3、提供安靜舒提供安靜舒 適的休息環(huán)境適的休息環(huán)境, ,減少減少 外界刺激外界刺激, ,促進(jìn)睡眠促進(jìn)睡眠, , 減輕疼痛減輕疼痛;4;4、根據(jù)疼、根據(jù)疼 痛評分分值，給雙氯痛評分分值，給雙氯 芬酸鈉緩釋片芬酸鈉緩釋片0.1g0.1g口口 服服;5;5、妥善固定引流妥善固定引流 管管, ,翻身時避免牽拉。翻身時避免牽拉。 疼痛得到明顯緩解，疼痛得到明顯緩解， 能間斷入睡（能間斷入睡

20、（8.258.25） 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價 2 2、有組織完、有組織完 整性受損的危整性受損的危 險：與留置引險：與留置引 流管、患側(cè)上流管、患側(cè)上 肢淋巴引流不肢淋巴引流不 暢有關(guān)（暢有關(guān)（8.248.24） 1 1患者傷口恢患者傷口恢 復(fù)良好復(fù)良好 2 2患者患側(cè)無患者患側(cè)無 腫脹，血液循腫脹，血液循 環(huán)良好環(huán)良好 1 1、術(shù)后麻醉清、術(shù)后麻醉清 醒、血壓平穩(wěn)醒、血壓平穩(wěn) 后取半臥位，后取半臥位， 已利呼吸和引已利呼吸和引 流；流；2 2、嚴(yán)密觀、嚴(yán)密觀 察生命體征變察生命體征變 化，觀察切口化，觀察切口 敷料滲血、滲敷料滲血、滲 液情況，保持

21、液情況，保持 引流管引流通引流管引流通 暢并做好記錄；暢并做好記錄； 3 3、加強(qiáng)患側(cè)上、加強(qiáng)患側(cè)上 肢功能鍛煉肢功能鍛煉 患者切口恢復(fù)患者切口恢復(fù) 良好，患側(cè)上良好，患側(cè)上 肢無腫脹。肢無腫脹。 （9.89.8） 術(shù)后主要護(hù)理問題 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評價護(hù)理評價 3 3、有導(dǎo)管滑、有導(dǎo)管滑 脫的危險：脫的危險： 與放置導(dǎo)管與放置導(dǎo)管 有關(guān)（有關(guān)（8.248.24） 導(dǎo)管無非計導(dǎo)管無非計 劃性拔管。劃性拔管。 1 1、導(dǎo)管評分、導(dǎo)管評分8 8分，分， 采取相應(yīng)護(hù)理措采取相應(yīng)護(hù)理措 施，妥善固定、施，妥善固定、 床頭放置防導(dǎo)管床頭放置防導(dǎo)管 滑脫標(biāo)識、告知

22、滑脫標(biāo)識、告知 患者及家屬相關(guān)患者及家屬相關(guān) 知識。知識。2 2、保持引、保持引 流通暢，無彎曲流通暢，無彎曲 打折，準(zhǔn)確記錄打折，準(zhǔn)確記錄 引流液的顏色、引流液的顏色、 性質(zhì)、量，有異性質(zhì)、量，有異 常時及時與醫(yī)生常時及時與醫(yī)生 溝通。溝通。 未發(fā)生非計劃拔未發(fā)生非計劃拔 管，導(dǎo)管引流通管，導(dǎo)管引流通 暢（暢（9.69.6） 術(shù)后主要護(hù)理問題 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評價護(hù)理評價 4 4、自我形象紊自我形象紊 亂亂：與手術(shù)切除與手術(shù)切除 乳房有關(guān)（乳房有關(guān)（8.278.27） 患者及家屬能接患者及家屬能接 受身體外觀改變受身體外觀改變 1 1、多與患者溝通多

23、與患者溝通, ,關(guān)關(guān) 心體貼患者心體貼患者, ,了解其了解其 思想顧慮思想顧慮, ,及時給予及時給予 幫助和指導(dǎo)幫助和指導(dǎo), ,告知患告知患 者術(shù)后不會影響工作者術(shù)后不會影響工作 和操持家務(wù)和操持家務(wù)；2 2、講講 解手術(shù)的必要性和意解手術(shù)的必要性和意 義義, ,鼓勵夫妻雙方坦鼓勵夫妻雙方坦 誠相待誠相待, ,誘導(dǎo)正確觀誘導(dǎo)正確觀 念念, ,理解失去一側(cè)乳理解失去一側(cè)乳 房較之失去生命是微房較之失去生命是微 不足道的代價不足道的代價, ,以促以促 進(jìn)患者身心兩方面的進(jìn)患者身心兩方面的 全面康復(fù)全面康復(fù), ,適應(yīng)生活適應(yīng)生活 方式的變化；方式的變化；3 3、向向 患者介紹戴義乳或合患者介紹戴義乳

24、或合 適的適的內(nèi)衣、內(nèi)衣、穿著，有穿著，有 利于改變外形利于改變外形。 患者及家屬積極、患者及家屬積極、 樂觀，能夠正確樂觀，能夠正確 看待疾?。创膊。?.308.30） 術(shù)后主要護(hù)理問題 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評價護(hù)理評價 5 5、廢用綜合征廢用綜合征 的危險的危險：與手與手 術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) （8.248.24） 患者術(shù)側(cè)上肢患者術(shù)側(cè)上肢 活動進(jìn)展順利活動進(jìn)展順利, , 功能有效恢復(fù)。功能有效恢復(fù)。 1 1、向患者說明功能向患者說明功能 鍛煉對術(shù)后患者患肢鍛煉對術(shù)后患者患肢 功能恢復(fù)起著重要作功能恢復(fù)起著重要作 用用, ,取得患者的積極取得患者的

25、積極 配合配合；2 2、指導(dǎo)患者指導(dǎo)患者 術(shù)后術(shù)后2424小時內(nèi)開始小時內(nèi)開始活活 動手部及腕部；動手部及腕部；3 3、 術(shù)后術(shù)后1-3 d1-3 d開始活動開始活動 患肢肘關(guān)節(jié)；患肢肘關(guān)節(jié)；4 4、術(shù)術(shù) 后后1 1周做肩部活動周做肩部活動, ,以以 后逐漸增加肩部活動后逐漸增加肩部活動 范圍范圍, ,指導(dǎo)患者做手指導(dǎo)患者做手 指爬墻運(yùn)動指爬墻運(yùn)動, ,直至患直至患 肢手指能高舉過頭肢手指能高舉過頭, , 自行梳理頭發(fā)，用自行梳理頭發(fā)，用患患 側(cè)手摸對側(cè)耳廓；側(cè)手摸對側(cè)耳廓；5 5、 1 1周內(nèi)禁止用患肢支周內(nèi)禁止用患肢支 撐身體起床和肩部外撐身體起床和肩部外 展動作展動作, ,術(shù)后術(shù)后3 3

26、6 6個個 月避免用患肢搬動提月避免用患肢搬動提 拉重物。拉重物。 術(shù)后患側(cè)手臂術(shù)后患側(cè)手臂 無腫脹，指端無腫脹，指端 溫暖，功能恢溫暖，功能恢 復(fù)良好（復(fù)良好（9.49.4） 術(shù)后主要護(hù)理問題 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評價護(hù)理評價 營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)： 與化療藥物與化療藥物 副作用引起副作用引起 的嘔吐有關(guān)的嘔吐有關(guān) （9.4)9.4) 減少胃腸道 反應(yīng)，能正 常進(jìn)食。 1、藥物治療， 遵醫(yī)囑肌注苯 海拉明qd，在 化療期間密切 觀察患者的病 情，有異常及 時報告醫(yī)生進(jìn) 行處理；2、鼓 勵患者進(jìn)食高 蛋白、高熱量、 高維生素清淡 飲食，不食用 有刺激味道的

27、食物；3、多飲 水，每日飲水 量不低于 1500ML。 化療期間患 者能少量多 次進(jìn)食，嘔 吐量減少 （9.7） 化療期間主要護(hù)理問題化療期間主要護(hù)理問題 健康教育健康教育 一、術(shù)后患肢的功能鍛煉：責(zé)任護(hù)士每天指導(dǎo)患者做康復(fù)操。 二、術(shù)后營養(yǎng)飲食的指導(dǎo) 乳腺癌根治術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)面較大，滲血滲液多，且體液的消 耗也大，因此，術(shù)后飲食應(yīng)適當(dāng)注意，飲食以易消化的高蛋 白加豐富的維生素為宜，使機(jī)體體力早日恢復(fù)，促使創(chuàng)面愈 合，并能夠耐受術(shù)后輔助治療。 具體飲食如下： 乳腺癌患者宜食海帶、海藻、蘆筍、新鮮獼猴桃等具有化痰、 軟堅、散結(jié)功能的食物。晚期患者，還可食用營養(yǎng)豐富的食 物，如新鮮蔬菜和水果。 減少

28、脂肪的攝入量，忌食辛辣食品，如少食肥肉、乳酪、奶 油忌辣椒、胡椒、大蔥、洋蔥、芥末等食物。 三、根據(jù)化療時段進(jìn)行健康教育 1、化療前 （1）、首先講解有關(guān)疾病的檢查與配合、治療方法，包括化療的方案及療 程和可能出現(xiàn)的反應(yīng)。 （2）、介紹有治療效果的患者，幫助患者樹立信心。告知患者要正確面對 疾病，面對現(xiàn)實(shí)，以積極的心理狀態(tài)迎接化療。 （3）、加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的清淡食物。 2、化療中 （1）重點(diǎn)放在藥物不良反應(yīng)的防護(hù)知識宣教，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)等 不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者利用松弛療法，如聽音樂、交談、看書來轉(zhuǎn)移注意力。 （2）按醫(yī)囑使用止吐劑，告訴患者嘔吐后仍需堅持進(jìn)

29、食。因?yàn)閲I吐后進(jìn)食 可中和胃酸，促進(jìn)胃腸蠕動，減輕對胃黏膜的刺激。 （3）并且在化療期間應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂 肪的清淡食物。 （4）密切觀察穿刺局部的反應(yīng)，如有紅、腫、痛等癥狀及時給予處理，并 教會患者自行保護(hù)血管的方法。 3、化療后 （1）、囑患者隨時添加衣服，預(yù)防感冒，少去人多的公共場所。 （2）多注意休息，適當(dāng)進(jìn)行力所能及的鍛煉。 （3）相關(guān)管道健康教育，學(xué)習(xí)觀察敷料的干燥程度，引流液的顏色、性質(zhì)、 量，PICC置管的維護(hù)。 （4）飲食健康教育：多食新鮮蔬菜水果，易消化的食物，如雞湯、面條、 牛奶、大小米粥等，少吃或不吃腌制食品。 出院健康教育出院健康教育 1、

30、出院3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞降低要及時處理。 2、繼續(xù)進(jìn)行患肢功能康復(fù)鍛煉。 3、做好相關(guān)管道管理。 4、定期到院換藥，保持切口敷料干燥。 5、按期化療。 一、原發(fā)腫瘤(T) Tx 原發(fā)腫瘤無法評估 Tis 原位癌 Tis(DCIS) 導(dǎo)管原位癌 Tis(LCIS) 小葉原位癌 三、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M) Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 皮 膚 酒 窩 征 橘皮樣變 六、案例介紹六、案例介紹 患者楊某某患者楊某某, ,女女,62,62歲歲, ,已婚已婚, ,漢族漢族, ,農(nóng)民農(nóng)民, ,施甸仁和鎮(zhèn)人施甸仁和鎮(zhèn)人, , 穿刺確診左乳癌穿刺確診左乳癌8 8周期化療

31、后周期化療后2 2年余?；颊咦栽V年余?；颊咦栽V2 2年前無意中發(fā)年前無意中發(fā) 現(xiàn)在側(cè)乳房有一約，現(xiàn)在側(cè)乳房有一約，“雞蛋雞蛋”大小腫塊；于大小腫塊；于2015-12-112015-12-11至至 “云南省腫瘤醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院”行鉬靶定位下左乳腫塊穿刺活檢術(shù)確診行鉬靶定位下左乳腫塊穿刺活檢術(shù)確診左左 乳浸潤性乳腺癌乳浸潤性乳腺癌，后行，后行“EC-TEC-T方案化療方案化療8 8周期患者訴化療后腫周期患者訴化療后腫 塊縮小至塊縮小至“鵪鶉蛋鵪鶉蛋”大小，未進(jìn)一步手術(shù)治療。大小，未進(jìn)一步手術(shù)治療。3 3月前因外傷月前因外傷 跌倒導(dǎo)致左鎖骨骨折，自覺左乳塊增大至跌倒導(dǎo)致左鎖骨骨折，自覺左乳塊增大至

32、“網(wǎng)球網(wǎng)球”大小，醫(yī)師大小，醫(yī)師 建議待左鎖骨骨折恢復(fù)后行手術(shù)治療。建議待左鎖骨骨折恢復(fù)后行手術(shù)治療。2018-08-212018-08-21以以“左乳左乳 浸潤性癌；左鎖骨骨折術(shù)后浸潤性癌；左鎖骨骨折術(shù)后”收住入院。收住入院。 過敏史：過敏史：有，青霉素、慶大霉素過敏史有，青霉素、慶大霉素過敏史 基礎(chǔ)生命體征：基礎(chǔ)生命體征：體溫體溫37.137.1攝氏度，脈搏：攝氏度，脈搏：9999次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2222次次/ /分，血壓：分，血壓： 110/68mmHg110/68mmHg。 ?？茩z查情況：專科檢查情況：左鎖骨可見長約左鎖骨可見長約10cm10cm陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，

33、無破潰、陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，無破潰、 無滲出，雙側(cè)乳房不對稱，左乳房較大，發(fā)育正常，雙側(cè)乳頭無凹陷，無溢液。無滲出，雙側(cè)乳房不對稱，左乳房較大，發(fā)育正常，雙側(cè)乳頭無凹陷，無溢液。 左側(cè)乳房可觸及大小約左側(cè)乳房可觸及大小約8cm8cm腫塊突出于表體，皮膚淺表靜脈曲張，質(zhì)硬，表面腫塊突出于表體，皮膚淺表靜脈曲張，質(zhì)硬，表面 光滑、辯解欠清、無壓痛；右側(cè)乳房形態(tài)正常，未觸及腫塊，左側(cè)腋窩可觸及光滑、辯解欠清、無壓痛；右側(cè)乳房形態(tài)正常，未觸及腫塊，左側(cè)腋窩可觸及 大小約大小約3cm3cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，表面光滑、邊界欠清、無壓痛。右腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，表面光滑、邊界欠清、無壓痛。右腋窩未觸及 腫大淋巴結(jié)，心肺腹查體無特殊。腫大淋巴結(jié)，心肺腹查體無特殊。 術(shù)前護(hù)理問題 護(hù)理問題護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價 2 2、知識缺乏：與 疾病、麻醉、手 術(shù)的知識缺乏， 缺少手術(shù)的健康 指導(dǎo)有關(guān)（8.22） 患者能對疾病、 麻醉、手術(shù)基本