【最新】2015西綜診斷學(xué)病癥及問診要點(diǎn) 發(fā) 熱

1、凱程考研輔導(dǎo)班，中國最強(qiáng)的考研輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)， 考研就找凱程考研，學(xué)生滿意，家長放心，社會認(rèn)可！2015西綜診斷學(xué)病癥及問診要點(diǎn) 發(fā) 熱正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)?！菊ｓw溫與生理變異】正常人體溫一般為3637左右，正常體溫在不同個體之間略有差異，且常受機(jī)體內(nèi)、外因素的影響稍有波動。在24小時內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動、勞動或進(jìn)餐后體溫也可略升高，但一般波動范圍不超過1。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫

2、略高于正常。老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高?！景l(fā)生機(jī)制】在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。1.致熱源性發(fā)熱致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。(1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：各種微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及支原體等;炎性滲出物及無菌性壞死組織;抗原抗體復(fù)合物;某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮(etiocholanolone);多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)

3、毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。(2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocytic pyrogrn)，如白介素(IL一1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多;另一方面可通過交感神經(jīng)使

4、皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。2.非致熱源性發(fā)熱 常見于以下幾種情況：(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。(2)引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(3)引起散熱減少的疾病：如廣泛性皮膚病、心力衰竭等?！静∫蚺c分類】發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，而以前者多見。1.感染性發(fā)熱(inective fever)各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱(1aoninectiv

5、e fever)主要有下列幾類原因：(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無菌性炎癥，?？梢鸢l(fā)熱，亦稱為吸收熱(atisorption fever)。常見于：機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等;因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死;組織壞死與細(xì)胞破壞，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等。(2)抗原一抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。(3)內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、重度脫水等。(4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭等而引起發(fā)熱，一般為低熱。(5

6、)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：有些致熱因素不通過內(nèi)源性致熱源而直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱(centris fever)。常見于：物理性：如中暑;化學(xué)性：如重度安眠藥中毒;機(jī)械性：如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。(6) 自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。常見的功能性低熱有：原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常

7、，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動范圍較小，多在O.5以內(nèi)。感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象?！九R床表現(xiàn)】(一)發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為：低熱37.338中等度熱38.139高

8、熱39.141。C超高熱41以上(二)發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為以下三個階段。1.體溫上升期 體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。皮膚蒼白是因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出的沖動經(jīng)交感神經(jīng)而引起皮膚血管收縮，淺層血流減少所致，甚至伴有皮膚溫度下降。由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺感受器并傳至中樞引起畏寒。中樞發(fā)出的沖動再經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳至運(yùn)動終板，引起骨骼肌不隨意的周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產(chǎn)熱增加。該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。體溫上升有兩種方式：(1)驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達(dá)3940或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易發(fā)生驚厥。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、

9、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病(brtlcell()sis)等所致的發(fā)熱。2.高熱期 是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。在此期中體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動，故寒戰(zhàn)消失;皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感;呼吸加快變深;開始出汗并逐漸增多。使產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對平衡。3.體溫下降期 由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)

10、定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式：(1)驟降(crisis)：指體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。(2)漸降(1ysis)：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。【熱型及臨床意義】發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型(fever-type)。不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。臨床上常見的熱型有以下幾種。1.稽留熱(contimled fever

11、) 是指體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期(圖141)。2.弛張熱(remittent fever) 又稱敗血癥熱型。體溫常在39以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2，但都在正常水平以卜.常呵J于敗向癢、風(fēng)濕熱、螢癢肺結(jié)核及化膿性炎癥等(圖142)。3.間歇熱(intermittent fever) 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性。腎盂腎炎等(圖143)。4.波狀熱(undulant fever) 體溫逐漸

12、上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病(圖144)。5.回歸熱(recurrent fever) 體溫急劇上升至39DC或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金(Hodgkin)病等(圖145)。6.不規(guī)則熱(irregular fever) 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等(圖146)。不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染，或因解熱藥或糖

13、皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型;熱型也與個體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。【伴隨癥狀】1.寒戰(zhàn)常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。2.結(jié)膜充血常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。3.單純皰疹 口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。4.淋巴結(jié)腫大 常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。5.肝脾腫大常見

14、于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。6.出血發(fā)熱伴皮膚黏膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見于某些血液病，如急性白血病、重癥再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。7.關(guān)節(jié)腫痛 常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。8.皮疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。9.昏迷先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒件菌痢、中暑等：先昏誅后發(fā)熱者呵.于腩出向、巴比妥類藥物中毒等?！締栐\

15、要點(diǎn)】1.起病時間、季節(jié)、起病情況(緩急)、病程、程度(熱度高低)、頻度(間歇性或持續(xù)性)、誘因。2.有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。3.應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉;尿頻、尿急、尿痛;皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4.患病以來一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5.診治經(jīng)過(藥物、劑量、療效)。6. 傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。凱程教育：凱程考研成立于2005年，國內(nèi)首家全日制集訓(xùn)機(jī)構(gòu)考研，一直從事高端全日制輔導(dǎo)，由李海洋教授、張鑫教授、盧營教授、王洋教授、楊武金教授、張釋然教授、索玉柱

16、教授、方浩教授等一批高級考研教研隊(duì)伍組成，為學(xué)員全程高質(zhì)量授課、答疑、測試、督導(dǎo)、報考指導(dǎo)、方法指導(dǎo)、聯(lián)系導(dǎo)師、復(fù)試等全方位的考研服務(wù)。凱程考研的宗旨：讓學(xué)習(xí)成為一種習(xí)慣；凱程考研的價值觀口號：凱旋歸來，前程萬里；信念：讓每個學(xué)員都有好最好的歸宿；使命：完善全新的教育模式，做中國最專業(yè)的考研輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)；激情：永不言棄，樂觀向上；敬業(yè)：以專業(yè)的態(tài)度做非凡的事業(yè)；服務(wù)：以學(xué)員的前途為已任，為學(xué)員提供高效、專業(yè)的服務(wù)，團(tuán)隊(duì)合作，為學(xué)員服務(wù)，為學(xué)員引路。如何選擇考研輔導(dǎo)班：在考研準(zhǔn)備的過程中，會遇到不少困難，尤其對于跨專業(yè)考生的專業(yè)課來說，通過報輔導(dǎo)班來彌補(bǔ)自己復(fù)習(xí)的不足，可以大大提高復(fù)習(xí)效率，節(jié)省復(fù)習(xí)

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