濟源科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目

1、濟源市科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目申請書項目名稱:項目領域： 農(nóng)業(yè)口工業(yè)口社會發(fā)展申請單位（簽章）：協(xié)作單位：填報日期：年月日濟源市科學技術(shù)局制填報說明1、本申請書為項目單位申報濟源市科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目的文字依據(jù)。2、申請書各項內(nèi)容必須如實填寫，各欄目不得空缺，無內(nèi)容時填“無” ，數(shù)字一律取 整數(shù)，單位名稱需填寫全稱。申請書規(guī)格統(tǒng)一使用 A4 紙，打印文字采用小四號宋體字。 申請書填寫完畢， 分別與可行性研究報告、 相應的附件裝訂成冊。 經(jīng)項單位簽署意見并加 蓋公章后一式三份報送市科技局。3、指標說明（1）項目領域：指農(nóng)業(yè)、工業(yè)、社會發(fā)展；技術(shù)領域：指高新技術(shù)、市五大支柱產(chǎn) 業(yè)、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、社會發(fā)展、

2、其他。（2）組織機構(gòu)代碼：項目承擔單位組織機構(gòu)代碼證上的標識代碼。（3）開戶銀行必須按銀行規(guī)定的標準全稱填寫。（4）信用等級：指由本單位的開戶銀行核定的信用等級。（5）項目起始時間：指項目申請科技成果轉(zhuǎn)化項目的時間，即申請單位提出申請的 時間，應與申請書封面的填報時間一致。（6）計劃完成時間：指轉(zhuǎn)化資金支持該項目的完成時間，即該項目“可行性研究報 告”中所列項目計劃目標，達到項目驗收的時間。該時間為項目申請時間后的 2 年內(nèi)。（7）項目達產(chǎn)時經(jīng)濟效益預計：指實際能夠完成的效益，而不是按產(chǎn)量預計。4、附件要求（1）項目可行性研究報告；（2）法人營業(yè)執(zhí)照（復印件） ；（3）與技術(shù)依托方的合作協(xié)議；

3、（4）可以說明項目情況的證明文件（包括科技成果鑒定證書、 查新報告、檢測報告、 專利證書或其他技術(shù)權(quán)益證明等） 以及企業(yè)有關資質(zhì)證書 （生產(chǎn)許可證、 入網(wǎng)許可證等）；（5）若項目申報者有協(xié)作單位，請?zhí)顓f(xié)作單位概況，且必須在“項目申請書”后附 合作協(xié)議（合同）。申報承諾書本項目所報材料在認真閱讀理解關于征集2013年度市科技計劃項目的通知及有關管理規(guī)定的基礎上編寫完成，申報單 位法定代表人、財務部門負責人和項目負責人保證所報材料真 實、數(shù)字可信，并承擔由此引起的相關責任。法定代表人：（簽章）財務部門負責人：（簽章）項目負責人：（簽字）年月日申請單位概況單位名稱單位性質(zhì) 1、企業(yè) 2、科研院所3、

4、高等學校 9、其他企業(yè)登記 注冊類型 1、國有企業(yè)2、集體企業(yè)3、股份合作企業(yè)4、聯(lián)營企業(yè)5、有限公司6、股份有限公司7、私營企業(yè)8、港澳臺投資企業(yè)9、外商投資企業(yè)注冊時間組織機構(gòu)代碼口口口 -法人代表姓名身份證號碼電話企業(yè)前二大股東所占股權(quán)比例所在省級產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)名稱詳細地址聯(lián)系人電話手機職工總數(shù)技術(shù)人貝中咼級技術(shù)人員開戶銀行賬號銀行信用等級單位注冊（或開辦）資金萬元上年末總資產(chǎn)萬元上年度總收入萬元上年度凈利潤萬元上年度科技開發(fā)總收入萬元上年度科技開發(fā)凈利潤萬元上年度技術(shù)開發(fā)經(jīng)費萬元上年度父稅總額萬元協(xié)作單位概況單位名稱單位性質(zhì) 1、企業(yè)2、科研院所3、高等學校9、其他企業(yè)登記 1、國有企業(yè)2

5、、集體企業(yè)3、股份合作企業(yè)4、聯(lián)營企業(yè)5、有限公司注冊類型6、股份有限公司7、私營企業(yè)8港澳臺投資企業(yè)9、外商投資企業(yè)地址聯(lián)系人電話手機職工總數(shù)技術(shù)人員中咼級技術(shù)人員項目基本情況項目名稱項目起始時間年月計劃完成時間年月項目負責人職務學歷電話技術(shù)領域 1、咼新技術(shù)2、市五大支柱產(chǎn)業(yè)3、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)4、社會發(fā)展5 、其他成果鑒定號成果登記號項目技術(shù)水平 1、國際首創(chuàng)2、國際領先3、國際先進4、國內(nèi)首創(chuàng)5、國內(nèi)領先6、國內(nèi)先進7、一般水平項目技術(shù)來源 1、自主研究開發(fā)2、合作（委托）研究開發(fā)3、國內(nèi)其他單位技術(shù) 4 、國外技術(shù)項目曾列入 何計劃 1、國家火炬計劃2、國家攻關計劃3、863計劃4、省科技計

6、劃5、市科技計劃 其他：科技計劃名稱、項目編號：項目獲得 獎勵情況國家科技進步獎 1、一等獎2、二等獎 國家技術(shù)發(fā)明獎 1、一等獎2、二等獎省級科技進步獎 1、一等獎2、二等獎3、三等獎市級科技進步獎 1、一等獎2、二等獎3、三等獎項目獲專利情況已獲專利 授權(quán)數(shù)項其中發(fā)明詰專利數(shù)項項目現(xiàn)有 技術(shù)質(zhì)量指標項目計劃完成時 技術(shù)質(zhì)量指標項目達產(chǎn)時 經(jīng)濟效益預計 （萬元）年產(chǎn)量（噸、臺、套）就業(yè)人數(shù)年銷售收入年創(chuàng)匯年繳稅總額年凈利潤市場占有率國內(nèi)：%國外：%主要參加人員姓名性別出生 年月學歷職稱 （職務）從事專業(yè)工作單位項目承擔單位概況（包括單位發(fā)展歷程、管理團隊、研究開發(fā)能力、生產(chǎn)及營銷能力、 資金

7、管理能力和其他重大事件等。限 1000字以內(nèi)。）：項目概述（項目技術(shù)的創(chuàng)新點、權(quán)威部門的技術(shù)鑒定情況、產(chǎn)品主要用途、市場需求、 國內(nèi)外同類產(chǎn)品狀況、產(chǎn)業(yè)化前景、建設規(guī)模及主要建設內(nèi)容等。限600字以內(nèi)。）:項目資金情況已完成投資額萬元其中銀行貸款萬元新增投資預算經(jīng)費來源經(jīng)費支出科目數(shù)額（萬兀）科目數(shù)額（萬兀）一、單位投資小計一、生產(chǎn)建設支出二、研發(fā)費用小計1單位自有資金仁研發(fā)設備費2 材料費2 銀行貸款3 .測試化驗加工費4 .燃料動力費3 風險投資5.差旅費6 .會議費4.其它資金7 .國際合作與交流費8 .出版/文獻/信息傳播/ 知識產(chǎn)權(quán)事務費二、申請市撥款9 .勞務費10.專家咨詢費11

8、.管理費12.其它三、其他支出合計合計項目年度經(jīng)費預算年年年合計申請撥款單位自籌銀行貸款其它合計生產(chǎn)建設及其它支出說明:項目創(chuàng)新點:實施本項目已具備的條件（包括技術(shù)力量、管理水平、前期科研基礎、資金等情況）國內(nèi)外同類產(chǎn)品比較:產(chǎn)品國內(nèi)外市場需求分析:項目三廢排放及治理措施:項目實施的計劃進度:申請單位意見:負責人：（簽字）（公章）年 月曰專家評審意見：負責人：（簽字）年月日市科技局意見：負責人：（公章）年 月日可行性研究報告項目名稱：-一n T#口社會發(fā)展項目領域：匸1農(nóng)業(yè)u丄掘申請單位:編寫時間：一年月濟源市科學技術(shù)局制目錄一、總論（一）申請項目概述（二）項目預期目標 1總體目標 2階段目標 3資金投入及使用計劃二、項目技術(shù)成果的先進性分析（一）簡述（二）項目創(chuàng)新點（三）知識產(chǎn)權(quán)狀況三、項目實施方案分析（一）項目的轉(zhuǎn)化內(nèi)容與技術(shù)路線（二）項目組織實施方案（三）項目產(chǎn)品市場調(diào)查與競爭能力預測（四）投資預算與資金籌措（五）項目實施風險評價（六）項目實施計劃四、項目預期效益分析（一）成果轉(zhuǎn)化目標分析（