消化道息肉內鏡下治療操作規(guī)范

1、消化道息肉內鏡下治療操作規(guī)范消化道息肉內鏡下治療方法較多，包括內鏡直視下高頻電凝電切，息肉蒂部注射無水乙醇等藥物或冷凍治療，電熱活檢鉗術，微波和激光凝固術等。本節(jié)重點介紹高頻電凝電切術。該法是內鏡治療消化道息肉的主要方法?？蓪⑾⑷庹w切除以進行活組織病理檢查，達到治療息肉、預防惡變、解除臨床癥狀 ( 如出血、梗阻等 ) 的目的?！具m應證】應根據患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病理組織學檢查結果全面考慮。1. 無嚴重慢性疾病，能耐受內鏡檢查及治療者；2. 消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應2cm；3. 病理組織學證實為非浸潤型者；4. 多發(fā)性息肉數目在

2、 30 個以內；5. 局限于粘膜層的早期癌可適用于內鏡下摘除。【禁忌證】1. 患者體質差， 有嚴重心、 肺疾病， 無法耐受內鏡檢查、治療者；2. 有出血傾向， 出、凝血時間延長， 血小板減少或凝血酶原時間延長，經治療無法糾正者；3. 息肉基底部過大，一般指胃息肉基底2cm 或大腸息肉基底 1.5cm 者；4. 息肉型癌已浸潤惡化者；5. 已安裝心臟起搏器或置人金屬瓣膜者( 相對禁忌 ) ；6. 患者及家屬不合作者?！拘g前準備】1. 患者準備(1) 檢查出血凝血時間、血小板、凝血酶原時間、肝功能試驗、心電圖描記、有條件者術前應用3d 止血藥物。(2) 胃及十二指腸息肉患者術前禁食12h。(3)

3、大腸息肉患者術前按結腸鏡術前準備，忌用甘露醇導瀉，以免腸道內有易燃氣體產生，導致通電時爆炸。2. 器械準備(1) 高頻電流發(fā)生器；(2) 各型治療用內鏡均可選用，以雙活檢鉗管道更適宜，便于抓取息肉，協(xié)助操作。這類內鏡前端均為非金屬，具有絕緣性，安全度高。(3) 電凝電切圈套器及其附件 ( 三爪鉗、圈套器、異物網籃等 ) ，最好用前端絕緣的圈套器。檢查高頻電流發(fā)生器，確認功能正常，將電切套圈器與高頻電流發(fā)生器連接，腳踩通電踏板，再將電切套圈器與電極板上的濕肥皂短暫接觸，見有火花放電現象，即說明性能正常，可以進行操作。嚴格按高頻電流電凝電切等安全使用規(guī)定，將高頻電源、內鏡、電切圈套器按要求連接起來

4、備用?！静僮鞣椒俺绦颉?. 患者通常取左側臥位。根據息肉的具體位置、大小、外形等情況， 可酌情改變體位， 但應以息肉不倒臥于胃腸壁、不下垂至與對側胃腸壁貼近和易于觀察為原則。2. 用生理鹽水浸濕的紗布覆蓋于電極板，并緊密捆綁于患者左大腿外側或與左臀部緊密接觸。3. 常規(guī)插入內鏡，發(fā)現息肉，充分確認其位置、大小、形態(tài)后，反復沖洗，吸盡息肉表面粘液及周圍液體，使其暴露良好，便于息肉電凝電切操作。同時，必須吸凈胃腸腔內的氣體，尤其在大腸息肉切除時更須注意， 必要時置換空氣，以防易燃氣體在通電時發(fā)生爆炸。4. 選擇合適的電切圈套器，經內鏡活檢管道插入胃腸腔。在內鏡直視下，在靠近息肉處張開圈套，將息肉

5、套人圈套器內。于息肉根部逐漸拉緊套圈，但切勿用力過度，防止勒斷蒂部導致出血。5. 拉緊圈套器后，息肉因血流阻斷而頂端變?yōu)樽仙瑔痈哳l電源，腳踏開關通電，先凝后切。若使用新型高頻電發(fā)生器，具有 ENDO CUT功能，則可自動輸出混合電流，自動通以凝、切電流，更易操作和控制，直至息肉被電切成功。6. 仔細觀察確認電切部位無出血、穿孔等并發(fā)癥后，用三爪鉗、圈套器或網籃撈取息肉，連同內鏡一并退出。【并發(fā)癥及處理】1. 出血 在手術操作過程中或手術后均可發(fā)生出血，出血可為輕度、中度或大出血。輕度出血僅見創(chuàng)面輕度滲血或緩慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除術后可表現為嘔血或黑便；大腸息肉切除術

6、后可表現為排出鮮血便，應積極行內鏡下止血，多數經內科及內鏡治療可止血。大出血者可出現休克，內科及內鏡治療無效，應緊急外科手術控制出血。2. 穿孔 常由于電流強度過大，通電時間過長，視野不佳或內鏡及圈套器位置不恰當，即強行切除息肉或因圈套器破損，機械損傷胃腸壁等所致。小穿孔可通過禁食、胃腸減壓、靜脈輸液并給予抗生素治療，內科治療無效或大的穿孔，應立即轉外科手術治療。3. 灼傷 電切時，若電極或電切圈套器安放位置不當，或圈套器附近有導電的粘液，或息肉較長倒掛，均可引起電流分流燒灼附近正常鉆膜組織。電灼傷一般僅表現為淺表潰瘍，偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔，應予以重視。4. 潰瘍 息肉摘除術后，切斷面

7、為壞死凝固物，形成的潰瘍多數在 24 周內俞合。胃息肉大腸息肉電切術后，包含以無渣流質或半流制裁為宜，不宜過多進食及過早活動。適當口服腸道不吸收的抗生素，口服液體石蠟以保持大便通暢。胃腸道息肉電切術后一般常規(guī)應用H2 受體阻滯藥或質子泵抑制藥（ PPI）及胃粘膜保護藥。5. 其他 高頻電切治療賁門部息肉時， 可發(fā)生左側膈肌痙攣，并在心電圖上出現心肌缺血性改變。此可能為高頻電流影響膈神經以及局部高溫傳至心臟所致。所以賁門區(qū)息肉電切時須小時，時予心電監(jiān)護。大腸息肉電切術偶爾可發(fā)生腸道氣體爆炸。因此，大腸肉電凝電切術前禁忌口服甘露醇清潔腸道，操作過程中可進行腸道氣體置換，即將腸腔內氣體盡吸盡并充以隋

8、性氣體。【注意事項】1. 分次電切法 廣基隆起、直腸大于 2cm的消化道息肉，應分次電凝電切。第一次電切息肉的一部分組織，再進行第二次甚至第三次，直至完全切除。2. 長蒂息肉的切除圈套器應套在蒂中部或在離根郎3一 5mm處緊縮圈套器。寧可將殘蒂保留稍長一些，以免引起胃腸穿孔。3. 術者應技術嫻熟，謹慎小心，操作輕柔，動作迅速。絕不能將鄰近正常組織一并套和圈套器，以免誤將正常組織切除，擴大創(chuàng)傷面積。4. 小兒結腸息肉內鏡切除必須在全麻下進行。內鏡醫(yī)師應邀請麻醉科、小兒科醫(yī)師共同參加操作和監(jiān)護。小兒結腸息肉的內鏡電凝電切術應注意以下事宜: 術前要做耐心的解釋工作。有條件的，最好讓患兒家長觀看治療全過程，以消除其顧慮，取得配合。不合作者，使用氯胺酮或丙泊酚靜脈麻醉。插鏡深度以觀察左半結腸為主，因為