膽道鏡在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)臨床價(jià)值及的分析

1、分類號(hào)：UDC ：密級(jí)：編號(hào)：學(xué) 位 論 文膽道鏡在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)的臨床價(jià)值及分析Clinical value and analysis of choledochoscope for thetreatment of intra- or extra-hepatic lithiasis reoperation魯長(zhǎng)文指導(dǎo)教師姓名張超副教授安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院申請(qǐng)學(xué)位級(jí)別提交論文日期學(xué)位授予單位和日期碩士2013-03專 業(yè) 名 稱論文答辯日期安徽醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)（普外）2013-05答辯委員會(huì)主席評(píng)2013 年 3 月閱人安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué)ANHUIMEDICAL UNNIVERSI

2、TY碩士學(xué)位論文膽道鏡在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)的臨床價(jià)值及分析Clinical value and analysis of choledochoscope for thetreatment of intra- or extra-hepatic lithiasisreoperation作 者 姓 名指 導(dǎo) 教 師學(xué) 科 專 業(yè)研 究 方 向論文工作時(shí)間魯長(zhǎng)文張超副教授外科學(xué)（普外）肝臟外科2011 年 1 月至 2012 年 12 月學(xué)位論文獨(dú)創(chuàng)性聲明本人所呈交的論文是我個(gè)人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我所知，除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰

3、寫過的研究成果。與我一同工作的同志對(duì)本研究所做的任何貢獻(xiàn)均已在論文中作了明確說明并表示謝意。學(xué)位論文作者簽名：日期：學(xué)位論文使用授權(quán)聲明本人完全了解安徽醫(yī)科大學(xué)有關(guān)保留、使用學(xué)位論文的規(guī)定：學(xué)校有權(quán)保留學(xué)位論文并向國(guó)家主管部門或其指定機(jī)構(gòu)送交論文的電子版和紙質(zhì)版，有權(quán)將學(xué)位論文用于非贏利目的的少量復(fù)制并允許論文進(jìn)入學(xué)校圖書館被查閱，有權(quán)將學(xué)位論文的內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，有權(quán)將學(xué)位論文的標(biāo)題和摘要匯編出版。愿意將本人的學(xué)位論文提交中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫和中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫中全文發(fā)表，并可以以電子、網(wǎng)絡(luò)及其他數(shù)字媒體形式公開出版，并同意編入 CNKI中

4、國(guó)知識(shí)資源總庫，在中國(guó)博碩士學(xué)位論文評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫中使用和在互聯(lián)網(wǎng)上傳播。保密的學(xué)位論文在解密后適用本規(guī)定。學(xué)位論文作者簽名：日期：導(dǎo)師簽名：日期：安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文目錄1. 英文縮略詞表2. 中文摘要3. 英文摘要2354. 正文1） 前言772） 資料和方法83） 結(jié)果4） 討論5） 結(jié)論1519246） 參考文獻(xiàn)255. 附錄281） 簡(jiǎn)歷2） 致謝3） 綜述2829301安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文英文縮略詞表英文縮寫CTMRCPMRIPTCERCP英文全稱Computed TomographyMagnetic Resonance CholangiographyMagnetic Reso

5、nance ImagingPercutaneous TranshepaticCholangiographyEndoscopic Retrograde中文全稱計(jì)算機(jī)斷層掃描核磁共振胰膽管成像核磁共振成像經(jīng)皮肝穿刺膽管顯影逆行性內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)Cholangiopancreatography內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約ESTEUSEPBDLCLCBDELTCBDEEndoscopic SphincterotomyEndoscopic UltrasonograpyEndoscopic Papillary Balloon DilatationLaparoscopic CholecystectomyLaparo

6、scopic CommonBile Duct ExplorationLaparoscopic Transcystic CommonBile Duct Exploration肌切開術(shù)超聲內(nèi)鏡檢查技術(shù)內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽總管探查術(shù)腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)2安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文膽道鏡在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)的臨床價(jià)值及分析摘要目的比較膽道鏡組和常規(guī)手術(shù)組治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、拔除T管時(shí)間、臨床癥狀改善率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后結(jié)石殘留率情況，以探討纖維膽道鏡輔助手術(shù)治療膽道結(jié)石再次手術(shù)的臨床效果。方法隨機(jī)選取2011年1月2012年6月入安徽

7、醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院治療的111例再次手術(shù)膽道結(jié)石患者依手術(shù)方式劃分為膽道鏡組56例（A組）和常規(guī)手術(shù)組55例（B組），對(duì)比研究?jī)山M手術(shù)過程及結(jié)果的相關(guān)指標(biāo) ，包括平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、拔除T管時(shí)間、臨床癥狀改善率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后結(jié)石殘留率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，依此評(píng)價(jià)膽道鏡在膽道結(jié)石再次手術(shù)治療中的的臨床療效。結(jié)果 兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為11118和10813（ t值0.82， p值0.36）；住院時(shí)間分別為125和113（ t值0.22， p值0.64）；A組B組臨床癥狀改善率均為100%，上述三組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異。兩組拔除T管時(shí)間分別為298 和4121（ t值18.05， p值

8、0.01）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.78%和21.81%（2值8.92， p值0.003）、術(shù)后結(jié)石殘留率分別為7.14%和29.09%（2值7.62， p值0.006）此三組統(tǒng)計(jì)學(xué)有明顯差異。結(jié)論1. 纖維膽道鏡輔助手術(shù)能減少膽道結(jié)石再手術(shù)盲目的探查和取石，能有效提高結(jié)石取凈率，降低膽管結(jié)石殘留率，避免探查損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。2. 能縮短膽道手術(shù)所帶T管時(shí)間，減少T管攜帶的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。3. 纖維膽道鏡輔助外科手術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)的有效措施，能使膽道再手術(shù)術(shù)式選擇更合理，進(jìn)一步降低肝膽管再次手術(shù)率，以達(dá)到系統(tǒng)化、個(gè)體3安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文化并最終實(shí)現(xiàn)“根治化”的

9、膽道結(jié)石治療方案。關(guān)鍵詞 纖維膽道鏡 肝內(nèi)外膽管結(jié)石 再手術(shù) 殘石率 并發(fā)癥4安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文Clinical value and analysis of Choledochoscope for the treatmentof intra- or extra-hepatic lithiasis reoperationAbstractObjective To compare the choledochoscope group and routine in the reoperation of bileduct of liver inside and outside of the aver

10、age operation time, hospitalization time,remove T tube time,clinical symptom improvement rates,postoperative complications,rate of postoperative residual stones situation, in order to discussion the clinical effect ofbiliary calculitreatment in reoperation by fiber choledochoscope auxiliary surgical

11、.Methods Retrospective analysis from January 2011 to June 2012 for the first affiliatedhospital of anhui medical university hospital treatment of 111 cases of biliaryreoperation calculi patients divided into choledochoscope group of 56 patients (group A)and the conventional surgical 55 cases (group

12、B) . Comparative study of two groups ofoperation process and results of relevant indicators , including the mean surgery time ,hospitalizationtime,removeTtubetime,clinicalsymptomimprovementrates ,postoperative complications, rate of postoperative residual stones for statisticalanalysis , according t

13、o this evaluation the clinical effect of biliary calculi treatment byCholedochoscope.Results Two groups of average operation time respectively for 111 18 and 108 13（tvalue of 0.82,p value of 0.36 ) ; Length of hospital stay respectively for 12 5 and 11 3 (t value of 0.22, p value of 0.64 ) ; A group

14、 and B group of clinical symptom periodwere 100% , The above three groups statistically no obvious difference. Two groups ofT tube removed time is respectively for 29 8 and 41 21 （t value of 18.05 , p value0.01 ); incidence of postoperative complications were 1.78% and 21.81% (2 valueof 8.92 , p val

15、ue of 0.003) , surgery after residual stone rate respectively for 7.14% and5安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文29.09% (2 value of 7.62, p value of 0.006) ，the three groups of statistically havesignificant difference .Conclusion1. Choledochofiberscope assisted surgery can reduce the blindness of exploration andextraction o

16、f the stones in the reoperation for biliary calculi, significantly improvethe stone clearance rate, avoid iatrogenic injuries and reduce postoperativecomplications.2. It may shorten the postoperative intubation time, reduce the complications related toT-tubes and improve the quality of life.3. Chole

17、dochofiberscope assisted surgery is an effective way to treat with reoperationfor intra-and extrahepatic bile duct stone, which can be used to select rational typesof operation and further reduce the bile duct reoperative rate, in order to attain thegoal of systematization, individualization and eve

18、ntual “radical” treatment plan forbiliary calculi.Key wordsCholedochofiberscope/Hepatolithiasis complicated extrahepatic bile ductcalculus/Reoperation/Residual stone rate / Complications6安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文膽道鏡在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)的臨床價(jià)值及分析1. 前言膽石?。╟holelithiasis）指的是膽道系統(tǒng)，包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病與多發(fā)病，膽石病的收治率約占普通外科住院病人的 11.

19、5%。膽道分肝內(nèi)和肝外兩部分，肝內(nèi)膽道包括肝內(nèi)各級(jí)膽管，肝外膽道包括膽囊和膽總管。按膽石的分布可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高與人們膳食結(jié)構(gòu)的改變，以及衛(wèi)生條件的改善，使得膽道感染、膽道寄生蟲等疾病得到很好的控制，我國(guó)膽道結(jié)石的發(fā)生部位與類型發(fā)生了明顯變化。表現(xiàn)為從 1992 年全國(guó)膽石病的調(diào)查資料顯示，我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，與膽管結(jié)石的比例從十年前的 1.5:1 增至 7.36:1，其中膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石的比例也由 1.4:1 上升到 3.4:1，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石的降低尤其明顯，從 16.1%降至4.7%1。影像學(xué)檢查可明確膽石癥的定性及定位診

20、斷。目前主要診斷手段包括 B 超、CT、MRI 及 MRCP， PTC 及 ERCP 亦根據(jù)需要常常聯(lián)合應(yīng)用。在當(dāng)前 B 超、CT、MRCP等非侵入性診斷技術(shù)日益完善的條件下， ERCP 和（或）PTC 等侵入性直接膽道顯像檢查已非首選。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)方法主要有膽囊切除+膽管切開取石術(shù)；肝部分切除2窄程度和部位、肝臟病理改變及患者全身情況來選擇合理的手術(shù)方式，做到個(gè)體化治療。100 多年前 Keher 介紹了著名的膽總管探查取石、T 管引流方法被證明是安全可靠的，治療膽道結(jié)石療效確切，但有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和殘石率。19 世紀(jì) 70 年代 Yamakawa 等3-6使纖維膽道鏡發(fā)明并應(yīng)用

21、于臨床中， 膽總管切開+膽道鏡探查取石+T 管引流”應(yīng)運(yùn)而生，使膽道結(jié)石的治療有了巨大進(jìn)步，大大降低了7術(shù)；肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)等 。治療應(yīng)根據(jù)結(jié)石的數(shù)量、分布范圍、膽管狹“安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文首次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和殘石率。可以說，手術(shù)治療是徹底治愈該病的唯一方法。但是由于膽道結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病理改變多樣，且病變部位廣泛，膽道結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)，特別是經(jīng)多次手術(shù)后復(fù)發(fā)目前仍是外科中的一個(gè)難題。雖然近年來由于技術(shù)的進(jìn)步設(shè)備的更新,膽道術(shù)后殘石率已降至 5%19.5%,使得再次手術(shù)比例有所降低,但由于基層醫(yī)院術(shù)中膽道造影、B 超、CT 和膽道鏡撿查不完善以及技術(shù)人才缺乏,不少地區(qū)殘石發(fā)生率仍較高。由于

22、肝內(nèi)病灶未處理或清除不徹底、術(shù)式執(zhí)行不當(dāng)?shù)仍?，有些膽道結(jié)石患者不得不再次或者多次行手術(shù)治療，其再手術(shù)率高達(dá) 3540，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于需要再次手術(shù)的膽道結(jié)石患者，因?yàn)榻?jīng)過第一次手術(shù)，右上腹均有不同程度的粘連，肝外膽管解剖比較復(fù)雜，故再次手術(shù)難度大，出現(xiàn)的并發(fā)癥也相對(duì)較多7。纖維膽道鏡能夠正確了解膽道結(jié)石的部位、大小和數(shù)量具有直接的指導(dǎo)意義,而且能夠發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲和 CT 等影像檢査無法發(fā)現(xiàn)的膽管內(nèi)病變,并進(jìn)行病理活檢，對(duì)膽道結(jié)石再手術(shù)的成功具有重要的意義8。本課題隨機(jī)選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2011 年 1 月2012 年 6 月間收治的 111 例再次膽道結(jié)石手術(shù)患者依

23、據(jù)術(shù)式劃分為膽道鏡組 56 例和常規(guī)手術(shù)組 55例，針對(duì)研究?jī)山M手術(shù)過程及結(jié)果的相關(guān)指標(biāo) ，依此評(píng)價(jià)膽道鏡輔助手術(shù)在治療膽道結(jié)石再手術(shù)中的臨床療效。2. 資料與方法2.11 基本資料安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2011 年 1 月2012 年 6 月間收治的 111 例膽道結(jié)石再手術(shù)患者依據(jù)術(shù)式劃分為膽道鏡組 56 例（A 組）和常規(guī)手術(shù)組 55 例（B 組）：A 組 56 例患者，男 26 例，女 30 例，年齡 2276 歲,平均(48.22.1)歲；B 組患者 55 例 ，男 28 例，女 27 例，年齡 2379 歲，平均(48.6+1.9)歲；總共 111 例次既往手術(shù)史中其中一次手術(shù)

24、史者 72 例，2 次手術(shù)史者 22 例，3 次及以上手術(shù)史8安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文者 17 例。兩組患者術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病情況分別為：糖尿病 7 例和 5 例，高血壓 6例和 5 例，腎功能不全 1 例和 0 例；評(píng)估兩組患者肝功能狀況可將其分為:Child A分別為 40 例和 16 例， Child B 分別為 37 例和 18 例， Child C 均為 0 例。（具體見表 1）：表 1 患者基本資料Tab 1 The patient profiles基本資料總例數(shù)年齡（歲）性別 男/女（例）A 組5648.22.126/30B 組5548.6+1.928/27既往膽道手術(shù)史（例） 5

25、6551 次手術(shù)史（例）2 次手術(shù)史（例）381034123 次及以上手術(shù)史（例） 8術(shù)前基礎(chǔ)疾病9糖尿?。ɡ└哐獕海ɡ┠I功能不全（例）Child 分級(jí)A 級(jí)（例）B 級(jí)（例）C 級(jí)（例）7614016055037180注：A 組:膽道鏡組 B 組：常規(guī)手術(shù)組2.12 手術(shù)方式選擇既往 111 例患者手術(shù)方式包括:膽道探查取石+T 管引流手術(shù)史者 60 例次，膽腸吻合手術(shù)史者 14 例次(因肝內(nèi)膽管結(jié)石 8 例，因其他膽道良性疾病者 6 例)，膽囊切除手術(shù)史者 26 例次，肝切除手術(shù)史者 11 例次。此次 111 例患者均采用外9安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文科手術(shù)治療，其中肝切除適用于:局限性

26、肝葉萎縮、纖維化并伴有該段內(nèi)膽管嚴(yán)重狹窄等肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p毀性疾?。话槎喟l(fā)肝膿腫或嚴(yán)重膽道出血；術(shù)中探查高度懷疑膽管癌。膽腸吻合適用于:膽總管下端梗阻(結(jié)石或其他性質(zhì)占位)；括約肌功能異常(病理性或醫(yī)源性括約肌損傷致腸內(nèi)容物反流)；肝門部及主干管膽管狹窄須解除狹窄通暢引流者；肝切除組中如出現(xiàn)此類適應(yīng)癥亦一并行膽腸吻合術(shù)。余者皆行膽總管切開探查+T 管引流術(shù)。兩組患者具體手術(shù)方式包括肝切除+膽腸吻合 18 例；肝切除+膽總管切開取石+T 管引流術(shù) 24 例；各類單純膽腸吻合術(shù) 15例；膽總管切開取石+T 管引流術(shù) 54 例。依據(jù)手術(shù)方式分膽道鏡組和常規(guī)手術(shù)組具體為：膽道鏡組：在上述術(shù)式中采取膽道鏡經(jīng)

27、膽總管或肝斷面肝膽管進(jìn)行常規(guī)探查和取石。常規(guī)手術(shù)組：采用常規(guī)方法進(jìn)行膽總管或肝斷面肝膽管的探查，并用傳統(tǒng)取石器械進(jìn)行結(jié)石的清除。（具體術(shù)式見表 2）表 2 患者手術(shù)方式Tab 1Surgical approach in patients本次手術(shù)方式肝切除+膽腸吻合（例）肝切除+膽總管切開取石+T 管引流（例）各類單純膽腸吻合（例）膽總管切開取石+T 管引流（例）總計(jì)膽道鏡組81182956常規(guī)手術(shù)組1013725552.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)10安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1) 選取既往所行膽道手術(shù)的殘留或復(fù)發(fā)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。2) 均通過術(shù)前影像學(xué)檢查明確存在膽總管結(jié)石和（或）

28、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。3) 無急性膽管炎、胰腺炎發(fā)作。4) 術(shù)前全部病人肝功能均為 A 或 B 級(jí)。2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1) 未有過膽道手術(shù)史的患者。2) 急性膽管炎、胰腺炎發(fā)作。3) 由膽管先天性囊腫，膽管癌或其它繼發(fā)性原因引起的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。4) 失訪的患者。2.3 儀器及其相關(guān)配件OLYMPUS-P20/XP20 型纖維膽道鏡及其相關(guān)配件(取石網(wǎng)藍(lán)、造影管、活檢鉗等)、電視監(jiān)視系統(tǒng)、球囊擴(kuò)張器、DLZ-I 型等離子碎石器。2.3 臨床表現(xiàn)14 例患者于復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，無明顯腹部及消化道不適。17 例腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，無黃疸及胰腺炎病史；23 例患者出現(xiàn)黃疸伴腹痛等癥狀

29、；余 57 例患者以右上腹或右肩背部疼痛、厭油膩飲食等入院無其它伴隨癥狀。111 例患者既往圍手術(shù)期無明顯手術(shù)禁忌癥等。（如圖 1 所示）11安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文113%2451%321%15%1234復(fù)查發(fā)現(xiàn)無伴隨癥狀發(fā)熱伴反復(fù)腹痛黃疸伴腹痛僅表現(xiàn)腹痛無伴隨癥狀圖 1 臨床表現(xiàn)百分比Fig 1 Percentage of clinical manifestations2.4 輔助檢查患者入院前均行 B 超、CT、MRCP 檢查明確診斷殘留或復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石和或伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石。其中殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石部位單純肝內(nèi)膽管結(jié)石 26 例，單純膽總管或者膽腸吻合口處結(jié)石 39 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽總管

30、結(jié)石 46 例。（具體見表 3）表 3 殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石部位Tab 3 Residual or recurrent stone location組別膽道鏡組常規(guī)手術(shù)組單純肝內(nèi)膽管結(jié)石（例）單純膽總管或者膽腸吻合口處結(jié)石（例）肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽122123141823總管結(jié)石（例）12安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文2.5 膽道鏡探查取石及術(shù)后處理2.5.1 膽道鏡探查取石1) 膽道鏡探查：認(rèn)為結(jié)石已取凈后，再用膽道鏡經(jīng)膽總管或肝斷面膽管探查，探查膽總管上段、肝門部、左右肝管開口、左右24級(jí)膽管再觀察膽總管下段、壺腹部及十二指腸乳頭有無結(jié)石和病變。檢查判斷oddi括約肌的功能決定相應(yīng)術(shù)式，并對(duì)可疑病灶取活檢

31、。2) 膽道鏡取石：探查過程中如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石 ，可采用網(wǎng)籃取石或?qū)蜚Q夾法取出。3) 結(jié)石嵌頓或結(jié)石過大：結(jié)石嵌頓于肝內(nèi)或肝外膽管，或結(jié)石過大，往往造成膽道鏡取石困難。可通過鉗碎結(jié)石：以活檢鉗或抓鉗逐漸將結(jié)石縮小繼而取出，此法適用于小結(jié)石嵌頓；液電碎石：碎石術(shù)中應(yīng)保持視野清晰，及時(shí)清除碎石后所泛起的氣泡、碎石。方向應(yīng)對(duì)位在結(jié)石中央，防止誤傷膽管壁。4) 結(jié)石過?。何挥谀懝苊ざ说男〗Y(jié)石，常常很難用取石網(wǎng)套住，應(yīng)先張開取石網(wǎng)，經(jīng)膽道鏡沖洗生理鹽水，使小結(jié)石漂浮起來，然后套住取出。5) 膽管狹窄：肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有膽管狹窄，可在膽道鏡直視下以取石網(wǎng)藍(lán)或活檢鉗為擴(kuò)張先導(dǎo)，然后以膽道鏡前端直接擴(kuò)張狹窄處

32、，解除梗阻，或行氣囊擴(kuò)張后再用網(wǎng)籃取出結(jié)石。遇嚴(yán)重膽管狹窄并擴(kuò)張則視情況行膽管整形、相應(yīng)的肝葉或段的切除。6) 處理：探查完畢后常規(guī)留置T管以便術(shù)后膽道鏡檢查、治療，并留置腹腔引流管。2.5.2 術(shù)后處理:1) 術(shù)后常規(guī)禁食，在肛門排氣后可進(jìn)流食或軟食，觀察黃疽消退情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，胃腸功能恢復(fù)，T 管引流及傷口愈合情況。常規(guī)給予止血、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。2) 如有 T 管，術(shù)后 2 周行 T 管造影，了解膽總管或肝膽管有無殘留結(jié)石，若行 T管造影證實(shí)膽總管或肝膽管內(nèi)有殘留結(jié)石，則經(jīng) T 管竇道膽道鏡取石，T 管留置時(shí)間至少 6 周。13安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文2.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2.6.1

33、 依據(jù)病例資料描述獲得相關(guān)指標(biāo)：1) 住院時(shí)間（天）：統(tǒng)計(jì)兩組住院病人的住院時(shí)間。2) 手術(shù)時(shí)間（min）：依據(jù)手術(shù)記錄單的手術(shù)時(shí)間。3) 術(shù)后近期并發(fā)癥：以病例資料描述有相關(guān)表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下A. 術(shù)后切口感染：腹部切口紅腫脹痛，擠壓切口有膿性分泌物滲出，或切口有大量膿性滲出并伴切口裂開。B. 切口脂肪液化:手術(shù)切口無疼痛也無紅腫等炎癥反應(yīng)，但在拆線時(shí)切口部分或全部突然裂開，觀察創(chuàng)口內(nèi)無膿汁，但有黃色液體外溢的現(xiàn)象。C. 術(shù)后腹腔感染：病人有發(fā)燒，腹痛，白細(xì)胞升高，腹腔引流管有膿性引流液。或者病人有發(fā)燒，腹痛并相關(guān)輔助影像學(xué)檢查有腹腔積液，伴有局限性腹膜刺激征。D. 術(shù)后膽漏：腹腔引流

34、管有黃色膽汁引流出或行腹腔穿刺可以抽出黃色膽汁。E. 肝衰竭：術(shù)后血清總膽紅素 85umol/L 和凝血障礙(INR1.5)持續(xù) 2 周，或者表現(xiàn)為肝性腦病或腹水。F. 膽道出血：術(shù)后 T 管內(nèi)有新鮮血性液體流出或發(fā)生嘔血和(或)黑便，伴血紅蛋白明顯下降。G. 繼發(fā)性胰腺炎：術(shù)后出現(xiàn)上腹部脹痛不適伴嘔吐等并血淀粉酶升高超過參考值 3 倍。2.6.2 依據(jù)隨訪獲得相關(guān)指標(biāo)：對(duì)兩組患者進(jìn)行電話隨訪及門診膽道鏡室的相關(guān)記錄獲得相關(guān)資料，兩組患者隨訪 6-12 個(gè)月。1) 拔除“T”管時(shí)間（天）：術(shù)后 2 周常規(guī)膽道造影了解膽總管或肝膽管有無殘留結(jié)石，如無殘石則間斷夾閉直至最終完全夾閉 T 管。若行

35、T 管造影證實(shí)膽總管或肝膽管內(nèi)有殘留結(jié)石，則經(jīng) T 管竇道膽道鏡取石，T 管留置時(shí)間至少 6 周。記錄拔除“T”管的時(shí)間。14安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文2) 術(shù)后結(jié)石殘留率：其殘余結(jié)石的判斷指術(shù)中結(jié)石未取凈，通過術(shù)后 B 超、T 管造影、術(shù)后膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石。3) 臨床癥狀改善評(píng)價(jià)：術(shù)后恢復(fù)正常生活工作，無臨床癥狀者為優(yōu)；術(shù)后偶有較輕膽管炎癥狀，但仍能繼續(xù)正常生活工作者為良；癥狀雖有改善，但發(fā)作較重、較頻，有的需住院治療，對(duì)生活及工作有較多影響為差。分別記錄優(yōu)、良、差患者例數(shù)及百分率。2.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料以率表示,計(jì)量資料以xS表示,比較分別采用

36、2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P005為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3. 結(jié)果3.1 兩組手術(shù)時(shí)間膽道鏡組及常規(guī)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間分別為 11118min、10813min，二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表 4）表 4 兩組手術(shù)時(shí)間Tab 4Two groups average surgery time分組膽道鏡組常規(guī)手術(shù)組t值p值例數(shù)5655平均手術(shù)時(shí)間（min）11118108130.820.36P0.05，與常規(guī)手術(shù)組比較，差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3.2 住院時(shí)間15安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文膽道鏡組及常規(guī)手術(shù)組住院時(shí)間分別為 125 天、113 天，二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表 5）表 5 兩組住院時(shí)間Tab 5Two groups h

37、ospital stay分組膽道鏡組常規(guī)手術(shù)組t值p值例數(shù)5655住院時(shí)間（d）1251130.220.64P0.05，與常規(guī)手術(shù)組比較，差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3.3 拔除 T 管時(shí)間膽道鏡組及常規(guī)手術(shù)組拔除 T 管時(shí)間分別為 298 天、4121 天，二者之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表 6）。常規(guī)手術(shù)組保留 T 管時(shí)間較長(zhǎng)與肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留率明顯比膽道鏡組高，術(shù)后需要經(jīng)膽道鏡經(jīng)竇道取石，一般 6 周后可經(jīng)竇道取石，但有時(shí)一次難以取盡，需反復(fù)多次甚至數(shù)次仍無法取盡。表 6 拔除 T 管時(shí)間Tab 6Two groups removal of T-tube time分組膽道鏡組常規(guī)手術(shù)組t值p值例數(shù)403

38、8拔除T管時(shí)間（d）298412118.050.01P0.01，與常規(guī)手術(shù)組比較，差距有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義16安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文3.4 臨床癥狀改善率膽道鏡組及常規(guī)手術(shù)組癥狀改善分別記錄為優(yōu)、良、差，兩組人數(shù)分別為 44例、12 例、0 例和 40 例、15 例、0 例，臨床癥狀改善率均是 100%，二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表 7）。表 7 臨床癥狀改善率Tab 7Symptom improvement rates分組總例數(shù)各級(jí)例數(shù)優(yōu)良 差臨床癥狀改善率（%）膽道鏡組常規(guī)手術(shù)組565544401215001001002p值0.05P0.05，與常規(guī)手術(shù)組比較，差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3.5 術(shù)后結(jié)石殘

39、留率膽道鏡組及常規(guī)手術(shù)組術(shù)后結(jié)石殘留率分別為 7.14%和 29.09%，二者之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表 8）。膽道鏡組 4 例殘留原因?yàn)閲?yán)重狹窄未解除膽道鏡無法深入者及結(jié)石分布太過廣泛且為周圍型結(jié)石者各 2 例；常規(guī)手術(shù)組 16 例患者取石失敗原因大致如下:膽管成角致取石鉗無法深入者 4 例，嚴(yán)重狹窄未解除無法深入者 5 例，結(jié)石分布太過廣泛且為周圍型結(jié)石者 4 例，泥沙樣結(jié)石 3 例。具體的殘留部位見表 8。表 8 術(shù)后結(jié)石殘留率Tab 8Rate of postoperative residual stones分組總例數(shù)殘留例數(shù)術(shù)后結(jié)石殘留率（%）17 值安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文膽道鏡組常

40、規(guī)手術(shù)組2p值56554167.1429.097.620.006P0.01，與常規(guī)手術(shù)組比較，差距有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表 9 術(shù)后結(jié)石殘留部位Tab 9 Postoperative residual stones site分組膽道鏡組常規(guī)手術(shù)組肝左葉13肝右葉14雙側(cè)24膽總管05總殘余數(shù)4163.6 術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率膽道鏡組及常規(guī)手術(shù)組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率分別為 1.78%和 21.81%，二者之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表 10）。膽道鏡組僅發(fā)生 1 例膽漏考慮患者一般情況較差愈合能力欠佳所致，常規(guī)手術(shù)組 12 例具體并發(fā)癥見圖 2。表 10 術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率Tab 10Short term

41、 postoperative complication rate分組總例數(shù)并發(fā)癥數(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）18 值安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文膽道鏡組常規(guī)手術(shù)組2p值56551121.7821.818.920.003P0.01，與常規(guī)手術(shù)組比較，差距有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3.53332.521.511221膽道出血切口感染切口液化腹腔感染膽漏胰腺炎0.50并發(fā)癥圖 2 常規(guī)手術(shù)組并發(fā)癥情況Fig 2Complications of conventional surgery group4.討論4.1 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療膽管結(jié)石的外科治療已然走過了半個(gè)多世紀(jì)，“取凈結(jié)石、解除梗阻、清除病灶、通暢引流”是膽道

42、手術(shù)的基本原則，而“取凈結(jié)石”是膽管結(jié)石手術(shù)的核19 值安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文心。隨著對(duì)肝膽系統(tǒng)解剖及結(jié)石的病理生理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的深入、手術(shù)方式的不斷改進(jìn) ，殘余結(jié)石發(fā)生率有了明顯下降，但常規(guī)的膽道手術(shù)殘石率仍達(dá) 30%9，本課題常規(guī)手術(shù)組中結(jié)石殘余率也高達(dá) 29%。尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的病理特征及臨床特性使得其治療效果不甚理想，其治療后高殘留結(jié)石率，高復(fù)發(fā)結(jié)石/膽管炎率仍是肝膽外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。因此如何減少殘留/復(fù)發(fā)結(jié)石，減少?gòu)?fù)發(fā)膽管炎癥仍是肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療的重大課題10。4.2 關(guān)于纖維膽道鏡膽道鏡有硬性和軟性兩類。硬性膽道鏡由于不能彎曲，在臨床使用中有一定局限性

43、。軟性膽道鏡即纖維膽道鏡，是一種能直視下觀察膽管和肝管并處理病變的特制的器械 ，由于其裝配有 CCD 質(zhì)量的光學(xué)組件，成像質(zhì)量高，可在膽道手術(shù)中或膽道術(shù)后帶有“T”管者中直視膽道內(nèi)部情況，向上可以看到肝內(nèi)膽道深達(dá) III、IV 級(jí)的膽管，向下可見到膽總管下部十二指腸乳頭，甚至十二指腸內(nèi)，并能直接看到膽管里的黏膜是否充血、水腫、糜爛以及膽石的形狀、顏色、大小、數(shù)目及是否嵌頓 ，還可區(qū)分膽道中的血塊、氣泡、息肉及蛔蟲，并取活檢作病理檢查 ，可做膽道疾病的診斷和治療11-12。纖維膽管鏡一般可進(jìn)入二級(jí)膽管，當(dāng)肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張時(shí)可進(jìn)入三級(jí)或以上的肝內(nèi)膽管。其取石方法包括：網(wǎng)籃取石法、導(dǎo)向鉗夾法、加壓沖

44、洗法、經(jīng)膽道鏡激光碎石、液電碎石法等。我們認(rèn)為纖維膽道鏡的應(yīng)用具有以下優(yōu)點(diǎn)13： 詳細(xì)了解結(jié)石分布、量的多少、結(jié)石形狀、大??； 了解有無合并膽道狹窄，狹窄的程度及性質(zhì)，決定是否要作肝葉切除及肝切除范圍；可結(jié)合多種碎石方法使取石變得更加簡(jiǎn)便、徹底；對(duì)可疑病變?nèi)』铙w組織或脫落細(xì)胞做病理檢查，為確定手術(shù)方式提供重要依據(jù)。術(shù)中直視下取石更直接、更容易，能有效避免傳統(tǒng)手術(shù)器械對(duì)膽道的損傷。膽道鏡觀察時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，凡使用膽道探子探查膽道、盲目取石鉗取石或取石勺刮取結(jié)石，膽道粘膜均有不同程度損傷或出血。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡觀察清楚結(jié)石位置、膽道系統(tǒng)的解剖情況，有目標(biāo)的取石，可顯著減輕膽道損傷程度。膽道鏡還可觀察、指導(dǎo)膽道探子通過 Oddi 括約肌開口，從而避免了使用探子強(qiáng)行通過而造成急性損傷和后遺癥。術(shù)中可輔以手和器械取石；可經(jīng)擴(kuò)張的膽囊管檢查取石，然后結(jié)扎膽囊管，減少膽總管20安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文切開引流，縮短病程；可彌補(bǔ)術(shù)前影像檢查和術(shù)中造影的不足，排除由氣泡、血塊