縣醫(yī)療保障局2021年工作總結(jié)和2021年工作計(jì)劃

1、縣醫(yī)療保障局2021年工作總結(jié)和2021年工作計(jì)劃根據(jù)縣政府要求，現(xiàn)將我局十三五及_年工作情況總結(jié)如下，并提出_年及十四五工作計(jì)劃。一、十三五時(shí)期工作完成情況（一）工作完成情況根據(jù)桂陽(yáng)縣國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要，醫(yī)保部門十三五內(nèi)要完成的指標(biāo)任務(wù)主要有三項(xiàng)：1、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。_年_月整合了新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)、待遇、政策、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等六個(gè)統(tǒng)一，基本建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2、改革醫(yī)保支付方式。國(guó)家在前期不斷探索基礎(chǔ)上，推出按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)方式。今年通過(guò)積極爭(zhēng)取，我縣被省局列為全省drg付費(fèi)改革試點(diǎn)縣，成為全市僅有的

2、兩個(gè)試點(diǎn)縣之一。3、推進(jìn)生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。根據(jù)省市文件精神，我縣已于_年_月合并實(shí)施生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）主要成就及經(jīng)驗(yàn)做法1、參保人數(shù)逐年增加。_年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)67.17萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)2.74萬(wàn)人；_年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)69.75萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)2.81萬(wàn)人；_年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)70.01萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)2.89萬(wàn)人；_年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)70.23萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)2.97萬(wàn)人；_年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)70.4萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)3.05萬(wàn)人。2、基金監(jiān)管成效顯著。認(rèn)真落實(shí)省市基金監(jiān)督管理?xiàng)l例和相關(guān)規(guī)定，細(xì)化監(jiān)管措施，

3、防范基金風(fēng)險(xiǎn)。特別是醫(yī)療保障局組建以來(lái)，堅(jiān)持把打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)記在心上、抓在手上、落實(shí)到行動(dòng)上。通過(guò)開(kāi)展集中宣傳、專項(xiàng)治理、自查自糾、靶向?qū)徍说确绞?，推?dòng)基金監(jiān)管全覆蓋，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。五年來(lái)，共核減違規(guī)金額6000余萬(wàn)元，拒付有責(zé)任方意外傷害5670人次，涉及總費(fèi)用3833.62萬(wàn)元。移送騙保案件1起，涉及金額68.98萬(wàn)元。3、醫(yī)保扶貧深入推進(jìn)。全面落實(shí)貧困人員醫(yī)保扶貧政策。從_年起，率先在全市對(duì)建檔立卡貧困戶參保繳費(fèi)實(shí)行財(cái)政全額資助，五年來(lái)共資助參保資金3110.21萬(wàn)元。對(duì)建檔立卡貧困人員就醫(yī)實(shí)行一降低二取消三提高（即大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%，取消普通門診

4、起付線和大病保險(xiǎn)封頂線，住院和普通門診報(bào)銷比例提高10%、大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高5%）。制定出臺(tái)醫(yī)保再次扶貧措施，切實(shí)減輕貧困人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，五年來(lái)再次補(bǔ)償措施惠及48151人次，補(bǔ)償基金2181.47萬(wàn)元。4、機(jī)構(gòu)改革蹄急步穩(wěn)。_年_月將原縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室職能、編制、職員等由縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局整體移交縣人力資源和社會(huì)保障局，并將縣醫(yī)療生育工傷保險(xiǎn)站承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦職能與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室承擔(dān)的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦職能整合，組建為桂陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心。_年_月，根據(jù)縣機(jī)構(gòu)改革總體部署，組建桂陽(yáng)縣醫(yī)療保障局；_月，將原縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心與原縣城鎮(zhèn)職

5、工醫(yī)療保險(xiǎn)中心整合組建縣醫(yī)療保障事務(wù)中心；_月，順利完成醫(yī)?；I資職能劃轉(zhuǎn)稅務(wù)。二、_年工作完成情況_年是實(shí)施十三五規(guī)劃的收官之年，也是全面建成小康社會(huì)的決勝之年。今年以來(lái)，我局圍繞年度目標(biāo)任務(wù)，聚焦貧困人員醫(yī)療保障和城鄉(xiāng)醫(yī)保后續(xù)改革，銳意進(jìn)取、攻堅(jiān)克難、狠抓落實(shí)，圓滿完成了全年各項(xiàng)工作任務(wù)，并取得了明顯成效。市級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)保支付方式改革等重點(diǎn)工作率先走在全市同類縣市區(qū)前列。（一）重要榮譽(yù)_月_日，省醫(yī)療保障局下發(fā)了關(guān)于同意將桂陽(yáng)縣宜章縣納入省級(jí)按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)試點(diǎn)的回復(fù)，我縣正式列為省級(jí)drg付費(fèi)試點(diǎn)縣，成為全市僅有的兩個(gè)試點(diǎn)縣之一。（二）工作完成情況根據(jù)_年縣委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議和縣

6、政府工作報(bào)告112項(xiàng)主要工作任務(wù)責(zé)任分工意見(jiàn)，由我局牽頭負(fù)責(zé)的工作任務(wù)只有一項(xiàng)，即抓好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革后續(xù)管理，配合做好市級(jí)統(tǒng)籌工作。1、關(guān)于后續(xù)管理。主要是進(jìn)一步完善了工作制度，規(guī)范了經(jīng)辦流程，確保了醫(yī)?；鸢踩行蜻\(yùn)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金方面：_年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為70.4萬(wàn)人，參保率達(dá)98.79%，共籌集基金5.66億元，1-_月共有86.32萬(wàn)人次享受醫(yī)保待遇，基金支出4.74億元.城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸱矫妫篲年城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為3.05萬(wàn)人，1-_月征繳基金9346萬(wàn)元，基金支出9705萬(wàn)元，享受待遇27537人次。2、關(guān)于配合做好市級(jí)統(tǒng)籌工作。前期主要配合做好了意見(jiàn)反饋、資金測(cè)算、專項(xiàng)審

7、計(jì)等工作。特別是在征求意見(jiàn)上，多次向市局匯報(bào)銜接，并以縣政府辦和縣政府名義向市政府反饋意見(jiàn)，爭(zhēng)取過(guò)渡期。_月_日，召集縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人和醫(yī)保科負(fù)責(zé)人以及駐鄉(xiāng)審核員等120余人召開(kāi)會(huì)議，傳達(dá)貫徹全市市級(jí)統(tǒng)籌啟動(dòng)布署會(huì)議精神，并按照要求，我縣從_月_日起正式全面執(zhí)行市級(jí)統(tǒng)籌政策。（三）重點(diǎn)工作認(rèn)真貫徹落實(shí)縣委、縣政府關(guān)于三大攻堅(jiān)戰(zhàn)、三轉(zhuǎn)一統(tǒng)籌、六穩(wěn)、六保、三重、三個(gè)推進(jìn)年、鄉(xiāng)村振興等作出的重大決策部署，全面梳理醫(yī)保部門的責(zé)任和任務(wù)，進(jìn)一步強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)、明確責(zé)任、細(xì)化措施，確保疫情防控、醫(yī)保扶貧、真抓實(shí)干、全面小康、一件事一次辦等重點(diǎn)工作有序推進(jìn)，著力提升經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體水平。1、全力抓好疫情

8、防控。在履行部門職責(zé)上，主要是落實(shí)了兩個(gè)確保，即確保參保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。一是做好資金保障。疫情期間，共向市縣集中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)?；?20萬(wàn)元，確保救治醫(yī)院資金預(yù)撥全覆蓋，并將該病患者的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)。二是制定出臺(tái)政策。與縣財(cái)政局、縣衛(wèi)健局聯(lián)合制定下發(fā)了關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控經(jīng)費(fèi)保障工作的緊急通知（桂財(cái)社_號(hào)）文件，明確疫情期間醫(yī)保結(jié)算程序。疫情期間，對(duì)全縣收治的新冠肺炎疑似病例支付醫(yī)保補(bǔ)償基金58720.28元，對(duì)醫(yī)學(xué)觀察病例支付醫(yī)保補(bǔ)償基金78636.38元。三是加強(qiáng)口罩等防疫物資供應(yīng)調(diào)度。自疫情發(fā)生以來(lái)，

9、針對(duì)防護(hù)物資市場(chǎng)供應(yīng)緊缺，多次與縣財(cái)政局、衛(wèi)健局、市監(jiān)局等部門商討解決辦法。特別是在_月_日全縣疫情防控防護(hù)用品口罩供應(yīng)工作調(diào)度會(huì)后，著手向城區(qū)9個(gè)規(guī)模較大的藥店下達(dá)了38萬(wàn)個(gè)的口罩供應(yīng)指導(dǎo)任務(wù)。并專門安排了一名工作人員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)督促，從_月_日開(kāi)始每天調(diào)度一次。疫情期間，共調(diào)度藥企采購(gòu)并投入口罩65.28萬(wàn)個(gè)。四是全力支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)。一方面，落實(shí)醫(yī)保繳費(fèi)減、緩、延政策支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)。根據(jù)郴州市階段性減征及緩繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)施方案要求，從_月_日起到_月_日，對(duì)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)的單位繳費(fèi)部分實(shí)行了減半征收，2_月共減征451.36萬(wàn)元，受益企業(yè)181家。按照省有關(guān)文件精神，將城鎮(zhèn)職工

10、靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)由原來(lái)的_月_日延長(zhǎng)至_月_日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期由_月_日再延長(zhǎng)至_月_日。另一方面，選派人員入企指導(dǎo)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。根據(jù)縣委縣政府安排，抽調(diào)工作人員到對(duì)接企業(yè)桂陽(yáng)四里美佳食品公司開(kāi)展疫情防控工作，指導(dǎo)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。第三個(gè)方面，制定傾斜政策助力復(fù)工復(fù)產(chǎn)。根據(jù)市委新冠肺炎疫情應(yīng)急處置指揮部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥防治新冠肺炎工作的通知（郴疫指_號(hào)）文件精神，將防治新冠肺炎預(yù)防中藥臨時(shí)性納入醫(yī)保報(bào)賬，全力支持縣內(nèi)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。疫情期間，共補(bǔ)償3157人次，補(bǔ)償基金175213.5元。五是落實(shí)常態(tài)化防控。認(rèn)真落實(shí)縣委疫情防控指揮部下達(dá)的各項(xiàng)指令，全面摸排特定地區(qū)人員流入情況，并在辦公

11、樓入口安裝熱成像設(shè)備，從_月_日起全面落實(shí)健康碼+體溫檢測(cè)戴口罩等工作，疫情防控呈現(xiàn)常態(tài)化。2、深入推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧。始終把脫貧攻堅(jiān)作為重要的政治任務(wù)，緊盯重點(diǎn)、強(qiáng)化措施、細(xì)化方案，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域各項(xiàng)扶貧工作。一是全面落實(shí)醫(yī)保扶貧政策。_年縣財(cái)政資助貧困人員參保50795人，其中建檔立卡貧困人口30446人，特困人員4032人，重度殘疾人員8508人，農(nóng)村低保人員6395人，邊緣戶1653人。財(cái)政資助貧困人員參保金額1162.66萬(wàn)元，其中全額資助建檔立卡貧困人員個(gè)人參保繳費(fèi)基金761.15萬(wàn)元，全額資助特困人員個(gè)人參保繳費(fèi)基金100.8萬(wàn)元，全額資助重度殘疾人員個(gè)人參保繳費(fèi)基金212.7萬(wàn)元；

12、定額（110元/人）資助農(nóng)村低保人員個(gè)人參保繳費(fèi)基金70.34萬(wàn)元，定額（125元/人）資助邊緣戶個(gè)人參保繳費(fèi)基金17.67萬(wàn)元，確保了我縣貧困人口100%參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，100%納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，100%參加大病保險(xiǎn)。認(rèn)真落實(shí)了一站式結(jié)算制度，實(shí)現(xiàn)信息多跑路、群眾少跑腿。1-_月，全縣建檔立卡貧困人口享受健康扶貧一站式即時(shí)結(jié)算20438人次（住院和特殊門診），住院12079人次，總費(fèi)用7088.77萬(wàn)元，總補(bǔ)償金額6205.82萬(wàn)元。其中縣域內(nèi)住院10824人次，總費(fèi)用5399.87萬(wàn)元，總補(bǔ)償金額4764.05萬(wàn)元，綜合補(bǔ)償率達(dá)88.23%，單個(gè)實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)85.6%以上，健康扶貧

13、一站式財(cái)政專戶資金到位率100%。二是扎實(shí)開(kāi)展脫貧攻堅(jiān)回頭看掛牌督戰(zhàn)。按照縣扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一安排和部署，制定了掛牌督戰(zhàn)工作方案，抽派18名干部職工到樟市鎮(zhèn)開(kāi)展脫貧攻堅(jiān)回頭看工作。重點(diǎn)圍繞兩不愁三保障、責(zé)任落實(shí)、政策落實(shí)、工作落實(shí)、精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)幫扶、精準(zhǔn)退出和責(zé)任、政策、幫扶、監(jiān)管四個(gè)不摘等要求開(kāi)展督戰(zhàn)。督戰(zhàn)期間實(shí)行干部職工一人包一村，與駐村干部和村干部一道深入貧困戶家中逐戶核查，建立督戰(zhàn)臺(tái)賬。對(duì)掛牌督戰(zhàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和市級(jí)實(shí)地核查反饋的問(wèn)題以及扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的問(wèn)題在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全部整改落實(shí)到位。三是深入開(kāi)展扶貧領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理。認(rèn)真開(kāi)展了扶貧領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問(wèn)題一季一專題集中治理，成立了工作專班

14、，制定了工作方案，實(shí)行每周一調(diào)度，每月一上報(bào)。認(rèn)真落實(shí)縣紀(jì)委監(jiān)委下發(fā)的扶貧領(lǐng)域監(jiān)督清單，組織人員對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及貧困人口四類人群住院購(gòu)藥情況進(jìn)行了專項(xiàng)督查。通過(guò)治理和督查后，貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效遏制，過(guò)渡醫(yī)療現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)。1-_月全縣建檔立卡貧困戶住院人次同比減少2776人次，降幅18.69%；總費(fèi)用減少_.85萬(wàn)元，降幅21.95%；補(bǔ)償金額減少2292.19萬(wàn)元，降幅26.97%。桂陽(yáng)清風(fēng)以題為醫(yī)療保障為貧困戶撐起一片晴天進(jìn)行了專題報(bào)道。與此同時(shí)，還做好了扶貧聯(lián)系點(diǎn)蓮塘鎮(zhèn)玉石村的駐村幫扶和流峰鎮(zhèn)鑫城村的結(jié)對(duì)幫扶工作。先后幫助駐點(diǎn)村完成5200余米村內(nèi)水泥路面硬化、8個(gè)自然村

15、安全飲水工程和村內(nèi)7個(gè)垃圾池建設(shè)工程，總投資210萬(wàn)元，村容村貌得到明顯改觀。3、落實(shí)真抓實(shí)干激勵(lì)措施。根據(jù)桂陽(yáng)縣落實(shí)省政府_年真抓實(shí)干督查激勵(lì)措施責(zé)任清單，涉及醫(yī)保部門的主要是三項(xiàng)：第一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，這項(xiàng)工作已于_月1起全面執(zhí)行。第二項(xiàng)藥品耗材集中帶量采購(gòu)和使用。耗材加成已于_年_月_日取消；藥品集中帶量采購(gòu)已有序?qū)嵤┝藘膳?，第一批已超額完成，第二批和抗菌藥物專項(xiàng)集采正在加推。第三項(xiàng)打擊欺詐騙取醫(yī)?；稹＿@項(xiàng)工作一直作為全局重心工作主抓主攻，到目前已開(kāi)展集中宣傳1次，開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)1次，查處案件5起，涉及金額15.69萬(wàn)元。4、強(qiáng)力推進(jìn)全面小康。在_年全面決勝小康監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系中，由我

16、局承擔(dān)的指標(biāo)任務(wù)一個(gè)，即醫(yī)保參保率。截止到繳費(fèi)截止日（因疫情影響延長(zhǎng)到_年_月_日），城鄉(xiāng)居居醫(yī)保參保人數(shù)702854人，為全縣常住人口的100.08%，完成下達(dá)目標(biāo)任務(wù)95%的105.34%。5、全面推行一件事一次辦。按照郴放服改辦_號(hào)關(guān)于全面梳理全市通辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的通知精神以及四級(jí)四同、減環(huán)節(jié)、減材料、減時(shí)限、減費(fèi)用等減證便民的要求，全面梳理了與我局業(yè)務(wù)相關(guān)的我要辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、我要申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工生育津貼、我要報(bào)銷住院費(fèi)、我要辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異動(dòng)等4項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)，并對(duì)各項(xiàng)辦事過(guò)程進(jìn)行了精減和優(yōu)化，逐項(xiàng)編制了標(biāo)準(zhǔn)化的辦事指南，實(shí)行一次告知、一次表單、一次聯(lián)辦、一次辦好。1_月共辦

17、理3000余件。（四）特色亮點(diǎn)工作1、基金監(jiān)管持續(xù)發(fā)力。一是開(kāi)展省飛行檢查、市交叉檢查線索核查。根據(jù)省飛行檢查、市交叉檢查線索反饋，組織局機(jī)關(guān)及醫(yī)療保障事務(wù)中心業(yè)務(wù)骨干對(duì)省飛行檢查、市交叉檢查交辦線索的縣屬13家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，對(duì)照被檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)題線索，嚴(yán)格依照相關(guān)程序，聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見(jiàn)，逐一復(fù)核相關(guān)問(wèn)題及佐證資料，逐一核準(zhǔn)問(wèn)題的性質(zhì)。通過(guò)專項(xiàng)檢查核實(shí)違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用765.01萬(wàn)元，依據(jù)一事不兩罰原則共核減439.52萬(wàn)元入醫(yī)?；饘?。此外，根據(jù)省市局安排，抽派工作人員參加了省醫(yī)保局開(kāi)展的在長(zhǎng)部省屬公立醫(yī)院醫(yī)保基金專項(xiàng)治理飛行檢查、在長(zhǎng)部省屬公立醫(yī)院醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理飛行

18、檢查復(fù)核以及全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金專項(xiàng)治理抽查復(fù)查等工作。二是開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。從_月_日開(kāi)始開(kāi)展了為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)。通過(guò)采取租賃流動(dòng)廣告車播放、建立抖音號(hào)、群發(fā)短信、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放資料、電子屏幕滾動(dòng)發(fā)布、村村響廣播等形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)。宣傳月期間共發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳折頁(yè)5000份，醫(yī)保政策問(wèn)答手冊(cè)18000本，張貼海報(bào)1100張，推送短信4萬(wàn)條。紅網(wǎng)郴州站、今日郴州及郴州日?qǐng)?bào)_月_日對(duì)我局開(kāi)展打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道。三是加強(qiáng)日常監(jiān)管和案件查處。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則篩查和數(shù)據(jù)分析功能，開(kāi)

19、展有目的現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)檢查，把以往傳統(tǒng)的事后對(duì)報(bào)賬資料審核，改變?yōu)楝F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)審，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)住院病歷抽查、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、住院流程管理等手段，切實(shí)提高監(jiān)審效率。按照網(wǎng)格監(jiān)管責(zé)任，對(duì)我縣行政區(qū)域內(nèi)的4家縣級(jí)公立醫(yī)院、9家民營(yíng)醫(yī)院、40家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)村衛(wèi)生室、35家協(xié)議零售藥店（含連鎖藥店）開(kāi)展了打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查全覆蓋。2、待遇保障全面落實(shí)。一是全面落實(shí)貧困人口醫(yī)療救助相關(guān)補(bǔ)償政策。建立了救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，進(jìn)一步完善了醫(yī)療救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。截止_月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保扶貧醫(yī)療救助一站式住院補(bǔ)償16929人次，救助金額1212.54萬(wàn)元；一站式門診

20、補(bǔ)償7974人次，補(bǔ)償金額48.98萬(wàn)元。二是推進(jìn)醫(yī)保全覆蓋。建立部門信息共享機(jī)制，定期與縣扶貧辦、民政、殘聯(lián)等部門共享比對(duì)數(shù)據(jù)，實(shí)行參保信息姓名+身份證號(hào)雙匹配動(dòng)態(tài)管理，確保醫(yī)保管理系統(tǒng)與國(guó)扶辦系統(tǒng)人數(shù)動(dòng)態(tài)一致，確保貧困人員參保不漏一戶、不少一人。上半年針對(duì)邊緣人員參保情況組織人員進(jìn)行了摸排，對(duì)未參保人員參保任務(wù)分解到各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，對(duì)工作進(jìn)度不理想的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，以縣政府督查室名義下達(dá)督辦函進(jìn)行督促。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成了1653人邊緣對(duì)象的參保工作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。三是積極落實(shí)城鄉(xiāng)居民兩病門診用藥保障。出臺(tái)兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。┕芾磙k法，建立用藥配送機(jī)制，在鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)兩病報(bào)賬政策和

21、門診用藥專項(xiàng)保障。截止_月底，高血壓就診13473人次，用藥補(bǔ)償28.71萬(wàn)元；糖尿病就診4028人次，用藥補(bǔ)償12.69萬(wàn)元。同時(shí)，建立縣鄉(xiāng)村三級(jí)貧困人口慢性病簽約服務(wù)網(wǎng)，實(shí)行村排查、鄉(xiāng)受理、縣審核工作機(jī)制，撥付_年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)277.51萬(wàn)元，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。3、付費(fèi)改革強(qiáng)力推進(jìn)。成功爭(zhēng)取到省級(jí)按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)試點(diǎn)，成立了drg付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了工作方案，把縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、泰康醫(yī)院列入第一批drg付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院，組織醫(yī)院相關(guān)人員召開(kāi)了drg付費(fèi)改革動(dòng)員大會(huì)，各試點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)制定了工作計(jì)劃，成立了領(lǐng)導(dǎo)班子，按市局要求及時(shí)上傳歷史數(shù)據(jù)，做好系統(tǒng)

22、接口，強(qiáng)化相關(guān)人員業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，確保各試點(diǎn)醫(yī)院在_年元月順利啟動(dòng)drg模似運(yùn)行。曾兩次承辦市局組織的drg付費(fèi)試點(diǎn)改革桂陽(yáng)片區(qū)培訓(xùn)會(huì)，工作成效得到市局領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。4、醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)不斷增加。制定出臺(tái)了桂陽(yáng)縣協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含特門家床特藥）申請(qǐng)定點(diǎn)審批流程，明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)操作流程，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。今年在縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和有關(guān)部門的通力協(xié)作下，在全縣所有行政村衛(wèi)生室開(kāi)通了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)賬渠道，在全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)通了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診刷卡和住院報(bào)賬系統(tǒng)。_年新增協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)253家，其中新增定點(diǎn)村衛(wèi)生室235個(gè)，新增協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)18家。截止目前，全縣現(xiàn)有協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

23、603個(gè)，其中市級(jí)14個(gè)，縣級(jí)15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）40個(gè)，村衛(wèi)生室375個(gè)，零售藥店159個(gè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)市縣鄉(xiāng)村全覆蓋。三、存在的主問(wèn)題（一）經(jīng)辦人員亟需補(bǔ)充。一方面，原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心加原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心編制總數(shù)為66個(gè)，去年全縣機(jī)構(gòu)改革后，兩醫(yī)保中心合并整合為縣醫(yī)療保障事務(wù)中心，縣編辦核定編制61人，相比編制數(shù)減少5個(gè)。另一方面，縣醫(yī)保中心現(xiàn)有在編在崗45人，空編16個(gè)，目前僅招錄1名信息員，且有10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)由機(jī)關(guān)工作人員兼任駐鄉(xiāng)審核員，信息管理人員和財(cái)務(wù)人員非常緊缺，現(xiàn)有的45名工作人員不但要承擔(dān)近73萬(wàn)參保人員醫(yī)保服務(wù)工作，而且還要負(fù)責(zé)全縣約600個(gè)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)賬審核、一站式結(jié)算

24、、監(jiān)管、撥付等工作，工作任務(wù)非常繁重。（二）籌資壓力逐年增大。近幾年，城鄉(xiāng)居民籌資政策變化快，_年征繳主體由醫(yī)保部門改為稅務(wù)部門。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)年提標(biāo)，由_年60元/人逐年提高到_年280元/人，每年人平增加30元，群眾難以理解和接受，導(dǎo)致群眾家庭成員選擇性參保，增加了醫(yī)保基金收繳難度。此外，加上我縣為勞動(dòng)力輸出大縣，常年在外務(wù)工人員多達(dá)20萬(wàn)，尤以北半縣居多，如舂陵江鎮(zhèn)、四里鎮(zhèn)、塘市鎮(zhèn)、流峰鎮(zhèn)、白水鄉(xiāng)、蓮塘鎮(zhèn)、歐陽(yáng)海鎮(zhèn)，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年輕人在外打工寄來(lái)的錢過(guò)日子，舍不得繳納參保資金，更無(wú)力為其親屬代繳參保資金。（三）機(jī)制體制尚需完善。自省市縣各級(jí)醫(yī)保局成立以來(lái)

25、，出臺(tái)了一系列政策，制定了一系列管理辦法，醫(yī)保體制改革取得了一定成效，但在醫(yī)?；鸨O(jiān)督制度體系上還不夠完善，需要進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)制體制建設(shè)，制定更加明確的監(jiān)管制度、監(jiān)管細(xì)則、監(jiān)管手段、監(jiān)管法律法規(guī)，確?；鶎俞t(yī)保部門監(jiān)管工作有章可循，有規(guī)可依。（四）信息化建設(shè)和服務(wù)水平有待加強(qiáng)。一方面，目前全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)只延伸至縣級(jí)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且各縣市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息相對(duì)封閉，不能夠及時(shí)做到信息互聯(lián)互通，造成部分參保群眾不能及時(shí)到就醫(yī)地報(bào)賬，增加老百姓往返跑經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，由于五大救治中心建設(shè)推進(jìn)，新項(xiàng)目、新技術(shù)開(kāi)展，技術(shù)能力提升，健康扶貧工作開(kāi)展、國(guó)家對(duì)中醫(yī)中藥治療的政策支持、分級(jí)診療制度的強(qiáng)力推進(jìn)、三

26、級(jí)醫(yī)院設(shè)置的需要等方面因素，出現(xiàn)醫(yī)院病人量的增加、危急重病人及疑難病人搶救人次和成功率的增加，因而引起醫(yī)院整體次均費(fèi)用的超標(biāo)。（五）基金監(jiān)管難度增加。新形勢(shì)下，醫(yī)療情況復(fù)雜多變，容易滋生騙?，F(xiàn)象。一方面，部分沒(méi)有參保群眾通過(guò)用親戚朋友的醫(yī)?？懊斕婵床?，甚至部分參保群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方串通勾結(jié)騙保時(shí)有發(fā)生。另一方面，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保政策上打折扣，在執(zhí)行上打擦邊球，如部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建檔立卡貧困戶住院治療上仍然存在小病大治、無(wú)病大養(yǎng)，過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。四、十四五時(shí)期工作打算（一）發(fā)展思路。以黨的_大、_中、三中、四中、五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、可持續(xù)，織密織

27、牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)；堅(jiān)持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和要求，讓廣大群眾有獲得感。按照補(bǔ)短板、抓提升、強(qiáng)管理總體思路，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制下的以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合付費(fèi)醫(yī)保支付機(jī)制，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機(jī)制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)以drg付費(fèi)方式改革為重點(diǎn)，穩(wěn)步推行藥械集中帶量采購(gòu)，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，不斷降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療投入成本，減輕參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為打造三個(gè)醫(yī)保，助推縣域經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展而不懈努力。（二）發(fā)展戰(zhàn)略。在十四五規(guī)劃期間，要與全省支付改革、醫(yī)?；鸨O(jiān)督和信息平臺(tái)建設(shè)以及drg付費(fèi)改革等工作同步進(jìn)行。引領(lǐng)十四五規(guī)劃期間進(jìn)入規(guī)范化、精細(xì)化、智能化的體系建設(shè)階段，重點(diǎn)工作是改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶以夯實(shí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金；打造藥品和醫(yī)療設(shè)備談判與定價(jià)機(jī)制、改革醫(yī)保付費(fèi)方式激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費(fèi)以抑制