居民健康檔案表格模板

1、祁陽縣居民健康檔案封面編號431121113口口口居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：下馬渡鎮(zhèn)書家鋪村組戶籍地址：下馬渡鎮(zhèn)書家鋪村組聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：下馬渡鎮(zhèn)村（居）委會名稱：書家鋪村建檔單位：下馬渡鎮(zhèn)醫(yī)院建檔人：蔣敏責任醫(yī)生：黃美紅建檔日期：年月日個人基本信息表姓名:編號口-口口性另U0未知的性別 1男2女9未說明的性別口出生 日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族口血型1 A型2 B 型 3 O 型 4 AB 型5不詳/ RH陰性：1否2是3不詳口 / 文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳口職

2、業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用 支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 / / 4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費7全自費8其他藥物過敏史1無 有：2青霉素3磺胺 4 鏈霉素 5 其他口 / / / 暴露史1無 有：2化學(xué)品 3毒物4射線口 / / 既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾

3、病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1時間/名稱2時間口外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間口輸血1無2有：原因1時間/原因2時間口家族史父親 / / / / / 母親 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾

4、口 / / / / / 生活環(huán)境*廚房排風設(shè)施1無2油煙機3換氣扇 4煙囪口燃料類型1液化氣 2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水3 井水4河湖水5塘水6其他 廁所1衛(wèi)生廁所2 一格或二格糞池式 3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1單設(shè) 2 室內(nèi) 3 室外口健康體檢表（一）姓名：編號口-口口體檢日期年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 / / / / / /

5、 / / / 般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）2Kg/m老年人健康狀態(tài) 自我評估*1滿意2基本滿意 3說不清楚4不太滿意 5不滿意口老年人生活自 理能力自我評估*1可自理（03分） 2 輕度依賴（48分） 3中度依賴（918分）4 不能自理（19分）老年人 認知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2

6、葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口 / / 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他口 / 口 / 口 / 口職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）毒物種類粉塵防護措施1無2有口放射物質(zhì)防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有口化學(xué)物質(zhì)防護措施1無2有口其他防護措施1無2有口臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹口齒列1正吊2缺齒13齲齒|4義齒（假牙）|

7、咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口查 體眼 底*1正常2異常口皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2 黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異?？诹_音：1無2干羅音3濕羅音4其他口心 臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無 2 有口腹部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有口下肢水腫1無2 單側(cè)3雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱口足背動脈搏動1未

8、觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4 前列腺異常5其他口乳 腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他口 / / / 婦科*外陰1未見異常 2異常口陰道1未見異常 2異?？趯m頸1未見異常 2異?？趯m體1未見異常 2異?？诟郊?未見異常 2異?？谄?他*輔 助 檢 查血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細胞X 109/L血小板X 109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL輔助 檢 查心電圖*1正常2異?？谀蛭⒘堪椎鞍?mg/dL大便潛血*1陰性2陽性口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽性口肝功

9、能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素pmol/L結(jié)合膽紅素(imol/L腎功能*血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常口B 超*1正常2異常口宮頸涂片*1正常2異常口其 他*中醫(yī)體質(zhì) 辨識*平和質(zhì)1是 2 基本是氣虛質(zhì)1是 2 傾向是陽虛質(zhì)1是 2 傾向是陰虛質(zhì)1是 2 傾向是痰濕質(zhì)1是 2 傾向是濕熱質(zhì)1是 2 傾向是口血瘀質(zhì)1是 2 傾向是口氣郁質(zhì)1是 2 傾向是口特秉質(zhì)1是 2 傾向

10、是口現(xiàn)存主要 健康冋題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血6 其他口 / / / /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他口 / / / /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死 3心絞痛4冠狀動脈血運重建 5充血性心力6心前區(qū)疼痛 7 其他口 / / / /血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病4其他口 / / 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫4白內(nèi)障皿 / / 5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病

11、案號/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫 規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康 評價1體檢無異?？?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診 / / / 危險因素控制：口/ / / / / 1戒煙 2 健康飲酒 3飲食4鍛煉5減體重（目標）6建議接種疫苗7其他居民健康檔案信息卡（正面）姓名性別出生日期年 月日健康檔案編號 口 -ABO血型 A B O ABRH血型 Rh陰性 Rh陽性 不詳慢性病患病情況：無高血壓糖尿病腦卒中冠心病哮喘職業(yè)病其他疾病過敏史：（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)

12、系人聯(lián)系人電話建檔機構(gòu)名稱聯(lián)系電話責任醫(yī)生或護士聯(lián)系電話其他說明：健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動內(nèi)容：活動總結(jié)評價：存檔材料請附后書面材料圖片材料印刷材料影音材料簽到表其他材料負責人（簽字）：填表人（簽字）：填表時間:預(yù)防接種卡姓名編號口-口口性別：出生日期：年月日監(jiān)護人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭現(xiàn)住址：縣（鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街戶籍地址：1同家庭地址 2省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）遷入時間： 年_月_日 遷出時間：年_月二日 遷出原因： 疫苗異常反應(yīng)史： 接種禁忌：傳染病史：建卡日期：年 月

13、 日建卡人：疫苗與劑次接種 部位疫苗 批號接種 醫(yī)牛備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風疫苗麻腮風疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦 疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦（減毒）活 疫苗12乙腦火活 疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12其他疫苗新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號性另U0未知的性別1男2女口出生日期 身份證號家庭住址父親p名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1糖尿病2妊娠期高血壓3其他口助產(chǎn)機構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位7其他口/新生兒窒息1無2有口（Apgar評分：1分鐘 5

14、 分鐘不詳）是否有畸型1 無 2 有口新生兒聽力篩查 1通過2未通過3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病口新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐 1 無2有口*大便1糊狀2稀 口*大便次數(shù)次/日體溫C脈率次/分鐘呼吸頻頁率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足口前囟cmxcm 1正常2膨隆3凹陷4其他眼外觀 1未見異常2異?？谒闹顒佣?未見異常2異?？诙庥^1未見異常2異?？陬i部包塊 1 無2有口鼻1未見異常2異常口皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他口口 腔1未見異常2

15、異常口肛門1未見異常2異?？谛姆温犜\1未見異常2異常口外生殖器 1未見異常2異常腹部觸診1未見異常2異?？诩怪?未見異常2異常臍帶 1 未脫2脫落3臍部有滲出4其他口轉(zhuǎn)診建議1無2有原因： 機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口腔保健指導(dǎo)口 / / / / 本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍(cm)面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常

16、1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合 2未閉1閉合 2未閉1閉合 2未閉1閉合 2未閉cm x cmcm x cmcm x cmcm x cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過體口腔1未見異常2異常1未見異常2異常岀牙數(shù)（顆）岀牙數(shù)（顆）格心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常檢腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常查臍部1未脫 2 脫落1未見異常2異常3臍部有滲出4其他四肢

17、1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥1無 2 夜驚1無 2 夜驚1無2夜驚狀3多汗4煩躁3多汗4煩躁3多汗4煩躁可疑佝僂病體 征1無2顱骨軟化3方 顱4枕禿1無2顱骨軟化3方 顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞胸5 手鐲征1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞胸5 手鐲征肛門/外生殖 器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動小時/日小時/ 日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過兩次隨訪間患病情

18、 況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1無2有1無2有1無2有1無2有原因：原因：原因：原因：轉(zhuǎn)診建議機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育指導(dǎo)3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下面色1紅潤 2

19、其他1紅潤 2 其他1紅潤 2 其他1紅潤 2 其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1禾見異常 2異體 格 檢 查前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm常眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異,耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異At/.聽力1通過2未通過1通過2未通過岀牙/齲齒數(shù)(顆)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1禾見異常2異腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常 2異四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異

20、常2異常1未見異常 2異步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常 2異八匕可疑佝僂病體征1 “ O型腿2 “ X型腿1 “0”型腿2 “ X”型腿1 “0”型腿2 “ X”型腿常血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/ 日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無 2 有原因：1無 2 有原因：1無 2有原因：1無2 有原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保

21、健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育遲 緩5超重1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育遲 緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查視力聽力1通過2未過牙數(shù)(顆)/齲齒 數(shù)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常

22、1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他5其他5其他5其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外

23、傷害5 口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號填表日期年 月日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年 月曰或不詳預(yù)產(chǎn)期年 月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 / / / / / / 家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他 / / 個人史1吸煙 2 飲酒 3服用藥物 4接觸有毒有害物質(zhì)5接觸放射線6其他 / / / / 婦科手術(shù)史1無 2有孕產(chǎn)史1流產(chǎn) 2死胎3死產(chǎn)4新生兒死亡5出生缺陷兒身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓/ mmHg聽診心臟：1未見異常2異常肺部：1未見異常2異?？趮D科檢查外陰：1

24、未見異常2異?？陉幍溃?未見異常2異?？趯m頸：1未見異常2異常子宮：1未見異常2異常附件：1未見異常2異?？谳o助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細胞計數(shù)值/L血小板計數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素卩mol/L結(jié)合膽紅素卩mol/L腎功能血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L陰道分泌物*r 1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他口 / / 陰道清潔度：11度2 H度3山度4W度口乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗體乙型肝炎核心抗體梅毒血清學(xué)試驗*1陰性2

25、陽性口HIV抗體檢測*1陰性2陽性口B超*總體評估1未見異常2異常口保健指導(dǎo)1個人衛(wèi)生2心理 3 營養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知6 其他口 / / / / 轉(zhuǎn)診1無2有口原因：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名第2 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周（周）主訴體重 (kg)產(chǎn) 科 檢 查宮底咼度（cm）腹圍 (cm)胎位胎心率 （次/分鐘）血壓（mmH）/血紅蛋白（g/L ）尿蛋白其他輔助檢查*分類1未見異?？?異常1未見異?？?異常1未見異?？?異常1未見異常 口2異常指導(dǎo)1. 個人衛(wèi)生2. 膳食3心理4.運動5其

26、他1. 個人衛(wèi)生2. 膳食3. 心理4. 運動5. 自我監(jiān)護6. 母乳喂養(yǎng)7其他1. 個人衛(wèi)生2. 膳食3. 心理4. 運動5. 自我監(jiān)測6. 分娩準備7. 母乳喂養(yǎng)8其他1. 個人衛(wèi)生2. 膳食3. 心理4. 運動5. 自我監(jiān)測6. 分娩準備7. 母乳喂養(yǎng)8其他轉(zhuǎn)診1無2有口原因：1無2有口原因：1無2有口原因：1無2有口原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號隨訪日期年月日體溫C一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異常:惡露1未見異常2異常子宮1未見異常2異?？趥?口1未見異常2異?？谄渌诸?未見異常2異?？?/p>

27、指導(dǎo)1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6 其他口 / / / / 轉(zhuǎn)診1無2有口原因：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名：編號隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異?？趷郝?未見異常2異?？谧訉m1未見異常2異常傷 口1未見異常2異常口其他分類1已恢復(fù) 2 未恢復(fù)口指導(dǎo)1 性保健 / / / / 2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)4其他處理1結(jié)案口2轉(zhuǎn)診原因：機構(gòu)及科室：隨訪醫(yī)生簽名老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中 5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴

28、；19分者為不能自理。評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分(1)進餐：使用餐具將獨立完成一需要協(xié)助，如完全需要幫飯菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動物等評分0035(2)梳洗：梳頭、洗臉、獨立完成能獨立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫刷牙、剃須洗澡等活動頭、梳頭、洗當?shù)臅r間內(nèi)，助臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需洗活動要協(xié)助評分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪獨立完成一需要協(xié)助，在完全需要幫子、鞋子等活動適當?shù)臅r間內(nèi)助完成部分穿衣評分0035(4)如廁：小便、大便不需協(xié)偶爾失禁，但經(jīng)常失禁，在完全失禁，等活動及自控助，可自基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫控廁或使用

29、便助下尚能如廁助具/、或使用便具評分01510(5)活動：站立、室內(nèi)獨立完成借助較小的借助較大的外臥床不起，行走、上下樓梯、戶外所有活動外力或輔助力才能完成站活動完全需活動裝置能完成立、行走，不要幫助站立、行走、能上下樓梯上下樓梯等評分01510總評分高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號口-口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

30、/ / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/心率其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次倜分鐘/次次/周分鐘/次次倜分鐘/次次倜分鐘/次攝鹽情況（咸 淡）輕沖/重 /輕仲/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重心理調(diào)整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)

31、律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每

32、次mg每日次每次mg轉(zhuǎn) 診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號口-口口隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口癥狀i尢癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下 降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他體征血壓（mmHg體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量

33、/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期：%糖化血紅蛋白 檢查日期：%糖化血紅蛋白 檢查日期：%糖化血紅蛋白 檢查日期：%月日月日月日月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島