保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表

1、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表姓名印章）：擬任職務(wù) 機(jī)構(gòu)名稱 申請(qǐng)日期中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)姓名性別民族照片出生年月治貌 政面國(guó)籍身份證 件名稱身份證 件號(hào)碼護(hù)照號(hào)碼是否有國(guó) 外居留權(quán)學(xué)歷學(xué)位技術(shù)職稱授予部門持有保險(xiǎn)公估從業(yè)基 本資格證書名稱證書編號(hào)辦公電話移動(dòng)電話傳真E-MAIL通訊地址郵編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué) 習(xí) 經(jīng) 歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)脫產(chǎn)/在職培 訓(xùn) 經(jīng) 歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書工 作 經(jīng) 歷起止年月工作單位、部門職務(wù)工作業(yè)績(jī)及獎(jiǎng)懲情況申 報(bào) 事 項(xiàng)保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員應(yīng)如實(shí)申報(bào)如下事項(xiàng)，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對(duì)

2、有關(guān)事項(xiàng)作出說明。一、不得擔(dān)任保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員的各種情形：（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力人； 是（ ） 否（ ）（二）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)罪或者破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì) 秩序罪，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí) 行期滿未逾五年；是（ ） 否（ ）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的或因經(jīng)營(yíng)不善破產(chǎn)清算的公司、 企 業(yè)的高級(jí)管理人員， 并對(duì)被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（四）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；是（ ） 否（ ）（五）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在規(guī)定期限內(nèi)不得在

3、金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任高級(jí) 管理職務(wù)，期限未屆滿；是（ ） 否（ ）（六）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或者中國(guó)保監(jiān)會(huì)調(diào)查； 是（ ） 否（ ）（七）曾因欺騙保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人受到中國(guó)保監(jiān) 會(huì)行政處罰未逾 5 年；是（ ） 否（ ）（八）作為擬任的總經(jīng)理、副總經(jīng)理或主要負(fù)責(zé)人在保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn) 公估機(jī)構(gòu)或存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼職；是（ ） 否（ ）（九）中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定不適合擔(dān)任高級(jí)管理人員的其他情形。是（ ） 否（ ）申 報(bào) 事 項(xiàng)二、其他應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)的各種情形：（一）曾受過其他刑事處罰；是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查；是（ ） 否（ ）（三）

4、曾受過金融、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰的 ;是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險(xiǎn)行業(yè)組織處分的；是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠(chéng)信行為的；是（ ） 否（ ）（六）曾被雇傭單位辭退、開除、免除職務(wù)或其它處分的；是（ ） 否（ ）（七）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（八）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（九）申請(qǐng)時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或者其他保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)中工作的；是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形。是（ ） 否（ ）備注4申（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示申請(qǐng)（二）董事會(huì)或全體合伙人的決議；人應(yīng)（三）擬任高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證書、資格證書復(fù)印件；提交（四）擬任總經(jīng)理、副總經(jīng)理和分支機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人在申請(qǐng)時(shí)仍然在保的其險(xiǎn)公司、其他保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)或者其他存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，他材應(yīng)提交從原單位辭職的證明或辭職承諾書。料作為保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員， 本人保證所提交的所有高級(jí)管理人員任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為