PBL教學案例(血液 2)首次病程記錄格式

1、.2017-11-03 20:46 首次病程記錄 一、病例特點： 1.患者陳來虎，男，48歲，已婚，工人，漢族，江西省上饒市鄱陽縣人，因“反復發(fā)熱伴咳嗽、頭暈、乏力2月余”入院。 2.患者于2月余前開始出現(xiàn)反復發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)“血三系”減少、白蛋白下降、甘油三酯升高；抗感染后后無明顯好轉(zhuǎn)。9月25日來我院呼吸科住院治療，經(jīng)我科會診后考慮為噬血細胞綜合征轉(zhuǎn)入我科。予以足葉乙苷0.1g qd d1-2+地塞米松15mg qd治療噬血細胞綜合征，經(jīng)骨髓穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢等明確診斷為“ALK(-)間變大B細胞淋巴瘤(IV期B組，IPI4分）、噬血細胞綜合癥”。于2017-10-13予CHOPE方案化療1周

2、期，化療過程順利，化療后繼發(fā)IV骨髓抑制、肺部感染、口腔念珠菌感染，予抗感染、輸血、升白細胞治療，經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院。1周前患者出現(xiàn)發(fā)熱，于我院再次住院1天，抗感染后略有好轉(zhuǎn)，4天前患者自動要求出院后前往浙一醫(yī)院治療，期間持續(xù)發(fā)熱，體溫最高38.5，予邦達抗感染，米卡芬凈真菌預防，地塞米松10mg靜滴治療。現(xiàn)患者仍有發(fā)熱，體溫高于38.5，自感雙下肢酸脹，劍突下疼痛，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無抽搐等，至我院急診，為進一步診治，急診擬診“ALK(-)間變大B細胞淋巴瘤(IV期B組，IPI4分）、噬血細胞綜合癥”收治入院。 3.查體：T：37.7，P：114次/分，R：20

3、次/分，BP：100/73mmHg。神志清，精神軟，頸軟，頸部可觸及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動度可，有壓痛，皮膚未見瘀斑瘀點，鞏膜輕度黃染；肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音；腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝肋下平臍，質(zhì)中等，觸及面光滑，觸痛（+），肝臟叩擊痛（+）；脾臟肋下4指，質(zhì)中等，觸及面光滑，未觸及腫塊；腎區(qū)叩擊痛無，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分；雙下肢無腫脹，病理征未引出。 4.輔助檢查：2017/11/3 查細胞計數(shù)及形態(tài)分析+血沉(微量管法)+超敏C反應蛋白+血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞：白細1.64109/L，中性粒細胞百分數(shù)91.5%，紅細胞計數(shù)

4、1.771012/L，血紅蛋白53g/L，平均紅細胞體積94.1fl，平均血紅蛋白量29.8pg，平均血紅蛋白濃度317g/L，血小板計數(shù)35109/L，高敏C反應蛋白16.54mg/L，網(wǎng)織紅細胞1.96%2017/11/3 查生化(急診)：鉀(干片法)4.21mmol/L，鈉(干片法)132.10mmol/L，鈣(干片法)1.94mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干片法)1032.6U/L，快速血糖(干片法)8.21mmol/L。2017/11/3 查凝血功能(8項)：凝血酶原時間13.1秒，活化部分凝血活酶時間32.3秒，凝血酶時間17.5秒，纖維蛋白原3.12g/L，抗凝血酶活性85.6%，D

5、-二聚體2.00mg/L FEU，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物6.86mg/L。2017/9/28本院B超：肝實質(zhì)回聲改變，膽囊壁毛糙，脾腫大。左側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及。2017-10-13本院 上腹部+胸部CT：1、兩肺炎性病變，兩側(cè)少量胸腔積液較前2017-09-25稍吸收；心影飽滿，心包少量積液較前略吸收；雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)，請結(jié)合臨床復查。2、提示脾大，腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)，請結(jié)合臨床復查。2017-10-10本院骨髓活檢病理（病理號2017-16566）：（骨髓活檢）骨髓組織增生十分活躍伴幼稚細胞異常增生，請結(jié)合臨床。免疫

6、組化染色結(jié)果:CD79a(-)、CD43(-)、CD163(部+)、Ki67(50%+)、LCA(局灶+)、MPO(髓系+)、CD3(-)、CD20(-)、CD138(-)、CD235(紅系+)。2017-10-10本院淋巴結(jié)活檢病理（病理號2017-16581）：（左頸）淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見核大異型細胞彌漫性浸潤，傾向B細胞淋巴瘤。免疫組化染色結(jié)果:ALK(-)、Bcl-6(+/-)、CD10(-)、CD20(-)、CD138(-)、CD163(-(組織細胞+)、CD30(+)、CD4(-)、CD43(大細胞弱+)、CD3(-)、CD5(-)、CD8(局部弱+)、CD56(-)、Ki67(4

7、0-50%+)、CD79a(-)、粒酶B(部+)、TIA-1(-)、MUM-1(+)、CK(-)、EMA(-)、PAX-5(+)、LCA(+)、MPO(-)、CgA(-)、Syn(-)、CD68(-(組織細胞+)；分子染色結(jié)果:EBER(-)、EBER對照(+)。2017-11-02浙一醫(yī)院：（左頸）；淋巴結(jié)非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發(fā)中性性）；（骨髓活檢）：骨髓組織內(nèi)異性淋巴細胞浸潤（符合淋巴瘤累及骨髓）。 二、初步診斷：1.非霍奇金淋巴瘤（ALK(-)間變大B細胞淋巴瘤(IV期B組，IPI4分） 2.噬血細胞綜合征 腎病綜合征 脾腫大 高甘油三酯血癥 3.肝功能異常 4.肺部

8、感染 5.前列腺增生 6.甲狀腺結(jié)節(jié) 三、診斷依據(jù)： 患者為中年男性，以反復發(fā)熱為初發(fā)及主要表現(xiàn)，并伴淋巴結(jié)腫大、全血細胞減少。影像學、骨髓及淋巴結(jié)活檢病理等為診斷提供有力依據(jù)。1，2，3，4，5，6 四、疼痛評估： 疼痛評估0分。 五、鑒別診斷： 該患者疾病已經(jīng)臨床、實驗室檢查、影像學、骨髓、病理等證實，診斷明確。 六、診療計劃： 1.完善必要化驗檢查，如血常規(guī)、生化、血培養(yǎng)、CT等，評估病情； 2.暫予塞米松磷酸鈉注射液5毫克once 抗炎降溫，予泮托拉唑護胃，還原型谷胱甘肽降酶，丁二磺酸腺苷蛋氨酸、天晴甘美護肝，地塞米松磷酸鈉注射液15mg QD抗炎，重組人粒細胞刺激因子注射液200ug

9、 QD升白細胞，0.9%氯化鈉針(塑) 90毫 克靜推BID補鈉，必要時行鼻導管吸氧。 3.患者持續(xù)發(fā)熱，肝脾增大，考慮患者病情進展，密切關注、評估患者病情，擇期化療，及時調(diào)整診療方案。 輔助檢查20171122 2017/11/22 10:51:55 1白細胞【W(wǎng)BC】1.61109/L3.50-9.502中性粒細胞百分數(shù)【NEU%】89.5%40.0-75.03淋巴細胞百分數(shù)【LY%】9.9%20.0-50.04單核細胞百分數(shù)【MO%】0.6%3.0-10.05嗜酸粒細胞百分數(shù)【EOS%】0.0%0.4-8.06嗜堿粒細胞百分數(shù)【BA%】0.0%0.0-1.07中性粒細胞絕對值【NEU#】

10、1.44109/L1.80-6.308淋巴細胞絕對值【LY#】0.16109/L0.80-4.009單核細胞絕對值【MO#】0.01109/L0.10-0.8010嗜酸粒細胞絕對值【EOS#】0.00109/L0.00-0.6011嗜堿粒細胞絕對值【BA#】0.00109/L0.00-0.1012紅細胞計數(shù)【RBC】2.211012/L4.30-5.8013血紅蛋白【HB】67g/L130-17514紅細胞壓積【HCT】20.0%40.0-50.015平均紅細胞體積【MCV】90.5fl82.0-100.016平均血紅蛋白量【MCH】30.3pg27.0-34.017平均血紅蛋白濃度【MCHC

11、】335g/L316-35418紅細胞分布寬度【RDW】17.8%11.0-16.019血小板計數(shù)【PLT】175109/L125-35020平均血小板體積【MPV】10.4fl7.4-12.521血小板壓積【PCT】0.18%0.10-0.2822血小板分布寬度【PDW】12.9%23高敏C反應蛋白【SCRP】5.00mg/L=10.0024網(wǎng)織紅細胞【W(wǎng)Z】1.66%0.5-1.525淀粉樣蛋白A(SAA)【SAA】10.38mg/L0.00-10.0026血沉(微量管法)【ESR1】2mm/h0-2027檢驗結(jié)果【JYJG】已復查數(shù)據(jù)處理中請稍候！ 生化：1總膽紅素【TBil】12.8m

12、ol/L1.7-25.62直接膽紅素【DBil】7.0mol/L0.2-6.83間接膽紅素【RBil】5.8mol/L0.1-21.04總蛋白【TP】51.5g/L60.0-83.05白蛋白【Alb】34.0g/L34.0-54.06球蛋白【Glob】17.5g/L23.0-37.07白/球【A/G】1.941.40-2.208丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【ALT】36U/L1-529天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【AST】29U/L1-4010堿性磷酸酶【ALP】189U/L30-12011-谷氨?；D(zhuǎn)移酶【GGT】100U/L1-5012亮氨酰氨基肽酶【LAP】79U/L21-7513乳酸脫氫酶【LDH】169

13、U/L95-25014膽堿酯酶【CHE】2679U/L4500-1300015總膽汁酸【TBA】26.8mol/L0.1-10.016前白蛋白【PA】0.29g/L0.20-0.4017腺苷脫氨酶【ADA】19.3U/L0.1-25.0185-核苷酸酶【5-NT】15.8U/L0.1-11.519血管緊張素轉(zhuǎn)化酶【ACE】22U/L15-6520巖藻糖苷酶【AFU】17.7U/L5.0-40.021甘脯氨酸轉(zhuǎn)肽酶【GPDA】29.0U/L26.0-200.022總鐵結(jié)合力【TIBC】32.3mol/L46.0-77.023鐵【Fe】30.9mol/L9.0-32.024唾液酸【SA】49.1m

14、g/dl45.6-75.425肌酸激酶【CK】7U/L2000.00ng/ml100.002IV膠原【IV.C】172.80ng/ml30.003層粘蛋白【LN】125.80ng/ml50.004III型前膠原氨基端肽【PIIIP】190.40ng/ml30.005甲胎蛋白【AFP_3】1.15ng/ml15.006癌胚抗原【CEA】2.62ng/ml5.007糖類抗原19-9【CA199】4.07U/ml37.008糖類抗原72-4【CA724】1.07U/ml8.209細胞角蛋白19片段【CYFRA21-1】4.22ng/ml3.3010神經(jīng)元特異性烯醇化酶【NSE】143.40ng/ml

15、17.0011鱗狀細胞癌相關抗原【SCC】0.30ng/ml1.5012總前列腺特異性抗原【PSA】0.41ng/ml4.0013游離前列腺特異性抗原【FPSA】0.07ng/ml0.2015糖類抗原50【CA50】5.47IU/ml25.0016糖蛋白抗原242【CA242】2.10IU/ml2000.00ng/ml22.00-275.00骨髓穿刺活檢。1白血病細胞%2原始粒細胞0-1.00%3早幼粒細胞2.500.50-2.00%4中性中幼粒細胞10.504.50-10.00%5中性晚幼粒細胞7.008.00-14.00%6中性桿狀核粒細胞9.0015.00-25.00%7中性分葉核粒細胞

16、0.508.50-17.00%8嗜酸性中幼粒細胞0-1.00%9嗜酸性晚幼粒細胞0.500-1.50%10嗜酸性桿狀核粒細胞0.500-2.00%11嗜酸性分葉核粒細胞0.500-4.00%12嗜堿性中幼粒細胞0-0.50%13嗜堿性晚幼粒細胞0-0.50%14嗜堿性桿狀核粒細胞0-0.50%15嗜堿性分葉核粒細胞0.500-1.00%16原始紅細胞0-1.00%17早幼紅細胞1.000.50-2.50%18中幼紅細胞17.006.00-13.00%19晚幼紅細胞25.506.00-13.00%20原始巨紅細胞%21巨早幼紅細胞%22巨中幼紅細胞%23巨晚幼紅細胞%24粒系：紅系0.72【l】

17、2.00-4.0025原始淋巴細胞【l】0-0.01%26幼稚淋巴細胞10.00【l】0-0.20%27成熟淋巴細胞9.50【l】8.00-25.00%28異型淋巴細胞【l】%29原始單核細胞【l】0-0.02%30幼稚單核細胞【l】0-0.10%31成熟單核細胞4.50【l】0.50-3.00%32原始漿細胞【l】0-0.01%33幼稚漿細胞【l】0-0.10%34成熟漿細胞1.00【l】0.50-2.00%35網(wǎng)狀細胞【l】%36巨噬細胞【l】%37分類不明細胞【l】%38組織細胞【l】%39原始巨核細胞【l】個/2540幼稚巨核細胞【l】個/2541顆粒型巨核細胞20【l】個/2542產(chǎn)板型巨核細胞5【l】個/2543裸核巨核細胞【l】個/2544細胞外鐵3+【l】45細胞內(nèi)鐵38%【l】%46NAP積分116【l】30-70分47NAP陽性率80%【l】30%-70%48POX染色陰性【l】49PAS染色【l】50CE染色陰性【l】51NA