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文檔簡介

1、醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露個案登記表一基本情況姓名性別年齡/ 工齡/崗位工作單位職務(wù)暴露時間暴露地點暴露時從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)二暴露方式( 一 ) 接觸暴露1. 皮膚 無破損 有破損2. 粘 膜 接 觸 面 積2 cm3. 接觸部位4. 暴露量和時間 量小暴露時間短 量大暴露時間長5. 污染物來源 (1) 血液 (2) 何種體液 (3) 其 它:( 二 ) 針刺或銳器割傷1. 何種器械 (1) 空心針 (2) 實心針 (3) 其它器械 : 2. 損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危傷口較深、 器皿上可見血液 高危3. 污染物來源(1) 血液 （2） 含血體液 : （3）

2、其它 :（三）其它方式致傷方式 抓傷 咬傷 其它破損、出血 有 無三暴露源嚴(yán)重程度（一）實驗室標(biāo)本1. 血液 2. 何種體液 :3. 其它:4. 病毒含量 : 滴度低 滴度 高5.其它情況 :（二）來源于患者患者編號性別年齡確診時間患者病情無癥狀 HIV 感染者有癥狀，但不同于艾滋病 艾滋病期.病毒載量CD4細(xì)胞計數(shù)備注：四暴露后緊急處理（一） 皮膚1. 清水沖洗 2. 是否用肥皂 是 否3. 是否擠出損傷處血液 : 是 否4. 消毒藥物 :5. 沖洗時間 : min（二） 粘膜1. 生理鹽水 2. 清水 3. 其它液體 :4.沖洗時間 :min備注：五評估（一） 暴露級別(1)1 級 暴 露(2)2 級 暴 露（3）3 級暴露 （ 二 ） 暴露源頭嚴(yán)重程度(1) 輕 度(2) 重度 (3) 不明 評 估 人 :六暴露后預(yù)防性治療方案1. 是否需要預(yù)防性用藥 是 否2. 用何種藥物及用量(1)(2)(3)3. 開始用藥時間4. 停止用藥時間5. 因毒副作用 , 修改治療方案6. 副作用肝功能檢查腎功能檢查七癥狀暴露后 4 周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV 感染癥狀是否何種癥狀持續(xù)時間備注：八HIV 血清學(xué)檢查項目日期結(jié)果項目日期結(jié)果暴露后當(dāng)天4周8周12周6 個月備注：九結(jié)論1.暴露后未感

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