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文檔簡介

北京市醫(yī)師取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格類另th醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：己注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填表時(shí)間：年 月 日北京市衛(wèi)生局監(jiān)制填表說明1、本表為醫(yī)師取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫或打E卩，簽名須為手寫簽名， 填寫內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、照片一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。醫(yī)師姓爼性別照片民族年齡專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期已注冊(cè)執(zhí) 業(yè)地點(diǎn)全稱及登記號(hào)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門醫(yī)師注冊(cè)日期已注冊(cè)執(zhí) 業(yè)地點(diǎn)全稱及登記號(hào)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門醫(yī)師注冊(cè)日期已注冊(cè)執(zhí) 業(yè)地點(diǎn)全稱及登記號(hào)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門醫(yī)師注冊(cè)日期擬取消注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取消注冊(cè)原因醫(yī)師本人意見申請(qǐng)人簽名:申請(qǐng)日期： 年 月 日擬取消注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見法泄代表人（負(fù)責(zé)人）簽名:印章日期： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人簽名:負(fù)責(zé)人簽名:日期:

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