醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度（一）機(jī)構(gòu)管理1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長由副院長擔(dān)任），不定期召 開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備1一2名專（兼） 職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。3、貫徹落實(shí)市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5、及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì) 辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力 化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。（二）醫(yī)療管

2、理制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對病歷、卡與參保人 員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持醫(yī)療證、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn) 證（有代取藥證明的除外），及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保 中心。 2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療， 合理收費(fèi)”的原則，病歷、處方、檢査單等書寫規(guī)范。3、藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。4、收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住 院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品 必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢査必須符合病情。5、出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。（三）、患者基本信息、

3、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入管理制度。1、患者入院時(shí)，收費(fèi)處要及時(shí)做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)、住院號(hào)、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時(shí)間。 為初入院患者編上新住院號(hào)，或?yàn)樵偃朐夯颊邧嘶嘏f住院號(hào)才能辦理有關(guān)手續(xù)， 避免一人多號(hào)或一號(hào)多人的情況發(fā)生。2、患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定按時(shí)完成；由護(hù)士 核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑：診療項(xiàng)目及費(fèi)用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項(xiàng)目 無收費(fèi)、有項(xiàng)目多收費(fèi)或無項(xiàng)目有收費(fèi)的，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。3、實(shí)行收費(fèi)明細(xì)清單制，收費(fèi)明細(xì)清單由住院科室提供，不按要求提供的 追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。4、醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢査患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)

4、目及費(fèi)用錄入情況，對電腦 錄入的患者基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科 室負(fù)責(zé)人責(zé)任。（四）藥房管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格和江蘇省集中采購價(jià)格， 按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。3、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。（五）財(cái)務(wù)管理制度1、認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按南通市、 海安縣醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。2、配備專人負(fù)責(zé)與縣醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供 相關(guān)資料。3、新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向縣醫(yī)保中心上報(bào)。

5、4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)。5、對收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。6、參保人員出院結(jié)帳后，要求査詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心 接待，認(rèn)真解釋，不推諉。（六）信息管理制度1、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由窗口工 作人員利用讀卡程序來檢査卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心 査詢。2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦 公室人員來査對，確保結(jié)算正確，如在査對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向醫(yī)保中心 査詢。3、信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢査服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)

6、行。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施（一）、醫(yī)保工作制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行海安縣政府及海安縣社會(huì)和勞動(dòng)保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本 醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2、在副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與海安縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的醫(yī) 療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工 作。3、嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度規(guī)范工作行 為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保

7、數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。（二）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢査、合理治療、合理用 藥，病歷、處方、檢査單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽 字規(guī)范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與 所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診 療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。3、在診治、記賬時(shí)必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記 入醫(yī)保人員。4. 應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒.違法犯罪.自殺.自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦。5、凡向參保人員提

8、供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或 其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng) 事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選 擇療效好、價(jià)格較低的品種。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢査制度。8、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回醫(yī)保基金應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用， 做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。(三) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理措施(1) 對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病 人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行 代開藥

9、審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng) 核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開方醫(yī)生承擔(dān)。(2) 門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫醫(yī) 保專用病歷。(3) 嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢査、合理治療、 合理用藥，病歷、處方、檢査單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整， 醫(yī)師簽字規(guī)范。(4) 要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用 常用藥和甲類藥。(5) 堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、 人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。(6) 對處方用藥有

10、懷疑的病人，請他在廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保 險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)藥品目錄中進(jìn)行査詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治 療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。(7) 對門診持慢病卡的病人，嚴(yán)格按慢病的病種對癥用藥，認(rèn)真掌握 藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。(8) 如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢査治療的，經(jīng)査清核 實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。(9) 嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。(10) 嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢査。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施(1) 嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)在病歷 本上簡要寫明病史、體征及處置后開入

11、院通知單，住院辦理處憑入院通 知單査驗(yàn)住院患者與病歷本是否相符，確認(rèn)無誤后方可辦理微機(jī)住院登 記。同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。(離休干部住院，憑有離休干部標(biāo)識(shí)的病 歷本和醫(yī)療卡可免收住院押金)。(2) 參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對住院者是否與入院通知單、 病歷本相符。(3) 實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。(4) 住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。(5) 醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢査、合理治療、合理用藥。(6) 建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。(7) 對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽 訂使用自

12、費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi) 用增加。(8) 收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范 行為,凡經(jīng)査實(shí)有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對所在病房處以2倍 以上住院費(fèi)用的處罰。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對參保病人的身份，做到醫(yī) 保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病 情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定 的每病種只允許選擇2種主藥、廣2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種 用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。4、特檢特治審批管理措施

13、醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫特 檢、特治審批單，由科主任批準(zhǔn)，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報(bào)市醫(yī)保中心審批后 方可進(jìn)行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施(1) 凡遇：經(jīng)本院多方會(huì)診檢査仍不能確診的疑難病癥病人；因本院條 件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的； 醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪恕＝?jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主 任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級(jí)以上?？苹蛉?jí)綜合(中醫(yī))醫(yī)院。(2) 不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險(xiǎn)使用貴重及自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費(fèi)藥

14、品及診治項(xiàng)目:(1) 屬門診治療確需的貴重及自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具。(2) 屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂使 用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書。(3) 屬特殊人群因搶救或確因病情需要使用貴重及自費(fèi)藥品、診治項(xiàng)目的 應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意 書后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審 批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處罰規(guī)定(IX有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人或者科室處違規(guī)費(fèi)用1-2 倍罰款： 處方書寫不符合處方管理辦法規(guī)定的； 提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保

15、清單要求的； 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定 范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶 藥等； 檢査、治療、用藥等與病情不符的； 對“限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的； 將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保 范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等； 未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人 不予轉(zhuǎn)診的； 電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操 作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。(2) 有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費(fèi)用2-3倍罰款, 并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事

16、人行政處分： 發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇，造成基 本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的： 處方藥物書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、 以藥易物等行為的； 不符合住院要求：將可以門診檢査治療的參保人收入住院檢査治療的； 將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的； 掛床住院的 分解住院記賬：未遵守15日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的 費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬； 病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的； 違反物價(jià)政策，不按柳州市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；(3) 下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接貴任人或科室 處違規(guī)費(fèi)用3-

17、5倍罰款并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng) 濟(jì)處罰和行政處分： 發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。 做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與 真實(shí)情況不相符的； 疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)海安縣職工基 本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。三、離休干部醫(yī)療管理措施1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)（免收診療 費(fèi)）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢査、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。2、對行動(dòng)不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號(hào)、陪送就診、 檢査，辦

18、理取藥。3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床, 出院時(shí)由護(hù)理人員陪送辦理出院手續(xù)。4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送藥上門服務(wù)。5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī) 院。四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范（一）職業(yè)道德規(guī)范：1、語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。2、熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運(yùn)用到工作中。4、遵紀(jì)守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢査。（二）行為規(guī)范：1、不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文 件中的規(guī)定及精神。2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會(huì)監(jiān)督， 公示監(jiān)督電話。3、嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。4、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)， 解釋耐心。5、保持辦