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1、同濟大學(xué)教學(xué)成果獎推薦書成果名稱成果完成人成果完成單位推薦單位名稱申請時間年月日成果科類大類：小類：成果簡介成果曾獲獎勵情況獲獎 時間獲獎 種類獲獎 等級獎金數(shù)額 （元）授獎 部門成果起 止時間起始：年月完成：年月主題詞成果主要內(nèi)容（字數(shù)一般不超過 1000 字）成果主要內(nèi)容（續(xù)）1創(chuàng)新點（字數(shù)一般不超過400 字）2應(yīng)用情況、主要完成人情況第一完成人 姓名性別出生年月年月最后學(xué)歷參加工 作時間年月高校教齡專業(yè)技術(shù) 職稱現(xiàn)任黨 政職務(wù)工作單位聯(lián)系電話現(xiàn)從事工 作及專長電子信箱通訊地址郵政編碼何時何地受何種 省部級及以上獎勵主要 貢 獻本 人 簽 名：年 月 日主要完成人情況第二完成人性別姓名出

2、生年月最后學(xué)歷參加工 作時間高校教齡專業(yè)技術(shù)現(xiàn)任黨職稱政職務(wù)工作單位聯(lián)系電話現(xiàn)從事工 作及專長電子信箱通訊地址郵政編碼何時何地受何種 省部級及以上獎勵主要貢獻本人簽 名：年月日主要完成人情況第三完成人性別姓名出生年月最后學(xué)歷參加工 作時間高校教齡專業(yè)技術(shù)現(xiàn)任黨職稱政職務(wù)工作單位聯(lián)系電話現(xiàn)從事工 作及專長電子信箱通訊地址郵政編碼何時何地受何種 省部級及以上獎勵主要貢獻本人簽 名：年月日三、主要完成單位情況第一完成 單位名稱主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱通訊地址郵政編碼單位蓋章主要完成單位情況第二完成 單位名稱主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱通訊地址郵政編碼單位蓋章主要完成單位情況第三完成 單位名稱主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱通訊地址郵政編碼單位蓋章四、推薦、評審意見推薦意見推薦單位公章年 月 日初評 意 見學(xué)校教學(xué)成果獎評審組組長簽字：年月日評審 意 見學(xué)校教學(xué)成果獎評審委員會主任簽字：年月日

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