護(hù)理不良事件上報(bào)表New

1、護(hù)理不良事件上報(bào)表附件1壓瘡報(bào)告單患者一般資料患 者 姓 名 ：病 歷 號(hào) ：壓瘡發(fā)生科室： 性別： 男 女 年齡（歲）：診斷： （第一診斷） 患者來(lái)源： 住院 門(mén)診 急診 日間病房 其它入院日期： 年 月 日入院時(shí) ADL 得分： 分 自我照顧能力： 自 理 輕度依賴(lài) 中度 完全依賴(lài) 陪護(hù)人員： 有 無(wú) 使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表： Braden Norton Waterlow 其它發(fā)生壓瘡時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分： 分 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：極高危高中低護(hù)理級(jí)別：特級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)其它部位 1 發(fā)現(xiàn)日期 來(lái)源：院內(nèi)發(fā)生 院外帶入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（左 右） 肘 部 （ 左 右 ） 髂前上棘（左 右） 髖 部

2、（ 左 右 ） 骶 尾 部 膝部（左右）踝部（左 右） 足跟部（左 右） 其他分期：期 期 期 期 可疑深度組織 損傷 難以分期面積（ cm*cm ） :部位 2 發(fā)現(xiàn)日期 來(lái)源：院內(nèi)發(fā)生 院外帶入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（左 右） 肘 部 （ 左 右 ） 髂前上棘（左 右） 髖 部 （ 左 右 ） 骶 尾 部 膝部（左右）踝部（左 右） 足跟部（左 右） 其他分期：期 期 期 期 可疑深度組織 損傷 難以分期面積（ cm*cm ） :部位 3 發(fā)現(xiàn)日期 來(lái)源：院內(nèi)發(fā)生 院外帶入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（左 右） 肘 部 （ 左 右 ） 髂前上棘（左 右） 髖 部 （

3、左 右 ） 骶 尾 部 膝部（左右）踝部（左 右） 足跟部（左 右） 其他分期：期 期 期 期 可疑深度組織 損傷 難以分期面積（ cm*cm ） :部位 4 發(fā)現(xiàn)日期 來(lái)源：院內(nèi)發(fā)生 院外帶入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（左 右） 肘 部 （ 左 右 ） 髂前上棘（左 右） 髖 部 （ 左 右 ） 骶 尾 部 膝部（左右）踝部（左 右） 足跟部（左 右） 其他分期：期 期 期 期 可疑深度組織 損傷 難以分期 面積（ cm*cm ） :壓瘡發(fā)生原因（可多選） 患者因素：臥床 制動(dòng) 強(qiáng)迫體位肥胖 消瘦 大小便失禁 浮腫其他病情因素：低蛋白血癥 貧血 昏迷 感覺(jué)受損 其他 護(hù)理人員因素：

4、未按時(shí)翻身 未及時(shí)清潔、擦洗皮膚 床單位潮濕、不潔、褶皺 管路較長(zhǎng)時(shí)間受壓 管路固定不護(hù)理操作不當(dāng)，拖、拉、扯、拽等 護(hù)理人員評(píng)估不當(dāng) 器具使用不當(dāng) 其他其他因素：護(hù)理人員配備不足 其他已采取護(hù)理措施（可多選） 增加翻身頻次 保持皮膚清潔 保 持床單位清潔干燥平整使用防壓瘡氣墊 使用軟墊墊于骨隆突部位 應(yīng) 用醫(yī)療儀器治療創(chuàng)面貼膜保護(hù)受壓部位皮膚 傷口換藥 其他 報(bào)告單位： 聯(lián)系電話： 報(bào)告日期： 年 月 日 事件經(jīng)過(guò)（可附頁(yè)）附件 2管路滑脫報(bào)告單患者一般資料 患者姓名： 病歷號(hào)： 管路滑脫發(fā)生科室： 性別： 男 女年齡（歲）：診斷： （第一診 斷）患者來(lái)源：住院門(mén)診急診日間病房其它入院日期：

5、年月日入院時(shí) ADL得分：分自我照顧能力： 自理 輕度依賴(lài) 中度 完全依賴(lài) 陪護(hù)人員： 有 無(wú)護(hù) 理級(jí) 別：特級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 其它文 化程 度：小學(xué)初中高 中大專(zhuān) 本科及以上 其它事件發(fā)生情況 脫管發(fā)現(xiàn)時(shí)間： 年 月 日 時(shí)置管日期： 年 月 日 發(fā)現(xiàn)人： 護(hù)士 醫(yī)生 家屬 其他人員 事件發(fā)生當(dāng)班護(hù)士職稱(chēng)： 護(hù)士 護(hù)師 主管護(hù) 師 副主任護(hù)師工作年限（年）：導(dǎo)管類(lèi)型胃管 尿管 透析管路 氣管插管氣管切開(kāi)套管 鼻飼管 動(dòng)脈置管深靜脈置管 PICC 胸腔閉式引流管腹腔引流管 傷口引流管心包引流管 腦室引流管 其它患者身體狀況意識(shí)狀態(tài)：清醒意識(shí)模糊嗜睡昏睡昏迷精神狀態(tài)：平靜煩躁焦慮恐懼其他活動(dòng)能力： 行

6、動(dòng)正常 使用助行器 殘 肢 無(wú)法行動(dòng) 其他脫管原因患者自拔 醫(yī)護(hù)人員操作 家屬協(xié) 助時(shí) 其他固定方法縫合 貼膜固定 氣囊 水囊 其 他其它健康教育： 已做 未做 約束帶使用： 有 無(wú) 事件發(fā)生前患者是否使用鎮(zhèn)靜藥物： 是 否管路滑脫時(shí)工作人員： 在患者身邊 未在患 者身邊 患者既往是否發(fā)生過(guò)管路滑脫事件： 首次 第次 采取措施（可多選）重新置管 脫管部位處理 診斷性 檢查 其它并發(fā)癥無(wú)有（出血ml氣栓血栓窒息 感染 氣胸吻合口瘺其他 ）報(bào)告單位： 聯(lián)系電話：報(bào)告日期： 年 月 日事件經(jīng)過(guò)（可附頁(yè)）附件 3跌倒（墜床）事件報(bào)告單患者一般資料患者姓名： 病歷號(hào)： 跌 倒（墜床）發(fā)生科室：性別： 男

7、 女 年齡（歲）：診斷： （第一診斷） 患者來(lái)源： 住院 門(mén)診 急診 日間病房 其它入院日期： 年 月 日入院時(shí) ADL 得分： 分 患者自我照顧能 力： 自理 輕度依賴(lài) 中度 完全依賴(lài) 陪護(hù)人 員： 有 無(wú)護(hù)理級(jí)別： 特級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 其它事件發(fā)生情況事件發(fā)生時(shí)間：年月 日 時(shí)發(fā)生地點(diǎn)： 病室走廊 衛(wèi)生間浴室護(hù)士站 治療室手術(shù)室診室戶(hù)外其它跌倒/ 墜床（指患者身體的任何部位（不包括雙腳）意外觸及地面）時(shí)患者的狀態(tài)：行走中 站立上下病床上下診床 上下平車(chē) 躺臥病床坐床旁椅坐輪椅 沐浴中 如廁中 其他 受傷部位： 發(fā)生原因 :（可多選）患者因素：（意識(shí)障礙 視力、聽(tīng)力障礙 活動(dòng)障 礙有跌倒史疾病

8、其他 ）藥物因素：（散瞳劑 鎮(zhèn)靜安眠劑 降壓利尿劑 降糖藥 鎮(zhèn)攣抗癲劑 麻 醉 止 痛 劑 瀉 藥 其 它）管理因素：（環(huán)境因素 設(shè)備設(shè)施缺陷或故障 宣教不到位 管理不到位培訓(xùn)不到位 其它 ）其它因素：發(fā)現(xiàn)人： 護(hù)士 醫(yī)生 家屬 其他人員事件發(fā)生當(dāng)班護(hù)士職稱(chēng)： 護(hù)士 護(hù)師 管護(hù)師 副主任護(hù)師 工作年限（年）：跌倒/ 墜床事件造成的結(jié)果無(wú) 病情加重 其他報(bào)告單位： 聯(lián)系電話：報(bào)告日期： 年 月 日 事件經(jīng)過(guò)（可附頁(yè)）附件 4用藥錯(cuò)誤報(bào)告單患者一般資料患 者 姓 名 ：病 歷 號(hào) ：給藥缺陷發(fā)生科室：性別： 男 女年齡（歲）：診斷： （第一診斷） 患者來(lái)源： 住院 門(mén)診 急診 日間病房 其它入院日

9、期：年 月日護(hù)理級(jí)別：特級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)其它文化程度：小學(xué)初中高中大專(zhuān)本科及以上 其它事件發(fā)生情況給藥發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí)發(fā)生地點(diǎn)： 門(mén)診 病房 急診 手術(shù)室 其它當(dāng)事人職稱(chēng)： 護(hù)士 護(hù)師 主管護(hù)師 副主任護(hù)師 當(dāng)事人工作年限（年） ：錯(cuò)誤類(lèi)型給藥對(duì)象錯(cuò)誤 給藥時(shí)間錯(cuò)誤 給藥途徑錯(cuò)誤遺漏給藥輸液速度錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤劑型錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤藥物效期錯(cuò)誤其它缺陷引起的后果無(wú)用藥反應(yīng) 出現(xiàn)輕度用藥反應(yīng)未給予處理， 觀察病情出現(xiàn)用藥反應(yīng)，給予用藥等措施出現(xiàn)嚴(yán)重用藥反應(yīng)，采取搶救等措施，患者恢復(fù) 出現(xiàn)嚴(yán)重用藥反應(yīng)，導(dǎo)致患者殘疾或死亡 其它報(bào)告單位： 聯(lián)系電話：報(bào)告日期： 年 月 日事件經(jīng)過(guò)（可附頁(yè)）附件 5意外事件報(bào)告單患者一般資料患 者 姓 名 ：病 歷 號(hào) ：意外事件發(fā)生科室：性別： 男 女 年齡（歲）：診斷： （第一診斷） 患者來(lái)源： 住院門(mén)診急診 日間病房其它入院日期： 年 月 日入院時(shí) ADL 得分： 分 患者自我照顧能力： 自理 輕度依賴(lài) 中度完全依賴(lài)陪護(hù)人員：有無(wú)護(hù)理級(jí)別：特級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)其它文化程度：小學(xué)初中高中大專(zhuān)本科及以上 其它事件發(fā)生情況意外事件發(fā)生類(lèi)型： 藥物外滲 燙傷 誤吸 其它發(fā)生