臨床病例分析：乳腺癌(breast cancer)

1、乳腺癌乳腺癌( (BREASTBREAST CANCERCANCER) ) 疾病簡介 治療及相關(guān)問題 小結(jié) 女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪組成女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪組成 的，乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。的，乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。 流行病學流行病學 p乳腺癌多發(fā)女性，乳腺癌多發(fā)女性，也可發(fā)生于男性，也可發(fā)生于男性，但只但只 占乳腺癌患者占乳腺癌患者1%左右。左右。 p全世界每年有全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬萬 死于乳腺癌。死于乳腺癌。 p20歲以前少見、歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升歲以后發(fā)病率迅

2、速上升 ，多發(fā)，多發(fā)4060歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期 前后的婦女多見。前后的婦女多見。 p北美、北歐高發(fā)，北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美倍于亞、非、拉美 p我國上海發(fā)病率最高我國上海發(fā)病率最高 發(fā)病的高危險因素：發(fā)病的高危險因素： 1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年歲、絕經(jīng)年 齡大于齡大于55歲歲 2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、歲、40歲歲 未孕未孕 3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時間長短和發(fā)病率、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時間長短和發(fā)病率 呈負相關(guān)呈負相關(guān) 4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負相關(guān)、產(chǎn)次：

3、產(chǎn)次和發(fā)病率呈負相關(guān) 5、家族史：、家族史：38倍于正常人群倍于正常人群 6、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等 分型分型 目前多采用的病理分型目前多采用的病理分型 1 1、非浸潤性癌、非浸潤性癌 也叫原位癌(導管 內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細胞局限 在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預后很好。 2 2、早期浸潤性癌、早期浸潤性癌 早期浸潤性導管 癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及 基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期。 3 3、浸潤性特殊癌、浸潤性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌 （有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、 粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹 樣癌。分化高，

4、預后較好 4 4、浸潤性非特殊癌、浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤 性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴 細胞浸潤）、腺癌。此性分化低，預后差。其中 硬癌最多見，占60%。 5 5、其他罕見型、其他罕見型 纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、 乳頭樣瘤癌變 診斷診斷 1 1、根據(jù)臨床體檢： 無痛性孤立的腫塊，硬、 不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、 “酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2 2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等 有利于診斷。 3 3、病理學證實。 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 1 1、直接浸潤、直接浸潤：可浸潤皮膚、 胸大肌、胸筋膜等組織 2 2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭

5、、 乳暈、乳房外側(cè)約60%-70% 向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè) 病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3 3、血運途徑轉(zhuǎn)移：、血運途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進入血液循環(huán)， 最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝。 乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、腫塊、腫塊 首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈 和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、 活動欠佳、分界不清?；顒忧芳?、分界不清。 、乳房外形改變、乳房外形改變 酒窩征酒窩征 乳頭偏移或回縮桔皮乳頭偏移或回縮桔皮

6、癥癥局部突起。局部突起。 3 3、晚期局部表現(xiàn)、晚期局部表現(xiàn) 腫塊固定形成所謂腫塊固定形成所謂“鎧甲胸鎧甲胸” ” 衛(wèi)衛(wèi) 星結(jié)節(jié)星結(jié)節(jié) 皮膚破潰皮膚破潰 4 4、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對轉(zhuǎn)移側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對轉(zhuǎn)移側(cè) 5 5、特殊類型的乳腺癌、特殊類型的乳腺癌 炎性乳癌炎性乳癌 乳頭濕疹樣癌乳頭濕疹樣癌 乳腺外形的改變?nèi)橄偻庑蔚母淖?&2 乳腺癌的乳腺癌的TNMTNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng) T T 指原發(fā)灶指原發(fā)灶 T0：原發(fā)灶為查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤長徑2cm T2:癌瘤長徑2, 5cm T3:癌瘤長徑5cm T4:癌瘤大小不計,但浸及皮 膚

7、或胸壁,炎性乳癌也在列 N N 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大 N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié), 但可推動 N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此 融合,或與周圍組織粘連 N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M M 遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移 M0:無遠處轉(zhuǎn)移 M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移 分期分期 0 0 期期: : TisN0M0 期期: : T1N0M0 期期: : T01N1M0, T2N01M0, T3N0M0 期期: : T02N2M0, T3N12M0 T4任何NM0,任何TN3M0 期期: : 包括M1下的任何TN 治療原則治療原則 盡早實施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等盡早實施

8、手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等 措施的綜合治療。措施的綜合治療。 (1)(1)乳腺癌第一二期：乳腺癌第一二期：以根治性手術(shù)為主，病灶在 乳房內(nèi)側(cè)或中央時應(yīng)同時處理內(nèi)乳淋巴結(jié)。術(shù)后 根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，決定是否需要輔助化療 及放療。 (2)(2)乳腺癌第三期：乳腺癌第三期：以根治性手術(shù)為主，手術(shù)前、 后根據(jù)病情加用放療或化療。淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者， 可給輔助化療及放療。 (3)(3)乳腺癌晚期：乳腺癌晚期：指有鎖骨上、下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者， 可用放療、化療及內(nèi)分泌治療，手術(shù)僅作為綜合 治療的一個組成部分。 輔助化療是指手術(shù)或放療后給予的化療。 目的是清除隱形轉(zhuǎn)移灶，延期復發(fā)。 術(shù)后是否化療綜合分析

9、若接受化療的患者受益有可能大于風險，可 進行術(shù)后輔助化療 輔助化療輔助化療 考慮因素考慮因素 對患者基本情況對患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、 重要器官功能、有無其它疾病等） 腫瘤特點腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、 HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等） 治療手段治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治 療等） 常見的乳腺癌化療藥物常見的乳腺癌化療藥物 1.紫杉類，包括紫杉醇和多西他賽，其療效明顯超過 蒽環(huán)類藥物。多西他賽對肝轉(zhuǎn)移的療效比較突出。 2.去甲長春花堿對晚期乳腺癌的療效，特別是和蒽環(huán) 類藥物聯(lián)合治療，有效率超50%。 3.鉑類：包括順鉑、卡鉑、奧利沙鉑等。 4

10、.蒽環(huán)類：柔紅比星DNR、多柔比星DOX又名阿霉 素、表柔比星EPI和伊達柔比星以及人工合成的米托 蒽醌。 低危：低危：淋巴結(jié)陰性，同時具備以下5個條件：標本 病灶（pT）2.0cm；病灶分級為級；脈管未 見癌細胞浸潤；HER-2沒有過度表達；年齡35 歲 中危：中危：淋巴結(jié)陰性，具備以下任1條：標本病灶 （pT） 2.0cm； 病灶分級為2-3級；脈管癌細 胞浸潤；HER-2過度表達；年齡 35歲； 如淋巴結(jié)1-3個陽性，未見HER-2過度表達 高危：高危： 淋巴結(jié)1-3個陽性，HER-2過度表達； 淋 巴結(jié)陽性 4個 乳腺癌患者危險度分級乳腺癌患者危險度分級 低危患者的化療方案：低?；颊叩?/p>

11、化療方案： CMF(C:環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：5-氟 尿嘧啶) 6周期； AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺） 4-6周期； EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺） 4-6周期 中?；颊叩幕煼桨福褐形；颊叩幕煼桨福?FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺) 6 周期； FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺) 6 周期 高?；颊叩幕煼桨福焊呶；颊叩幕煼桨福?AC4T4(AC序貫紫杉醇)； FEC 3T3(FEC序貫紫杉醇)； FEC 3T3(FEC序貫多西他賽)； TAC 6(多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺)； dd AC 4 ddT4(高密度化治療)； AT C(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰 胺，

12、每兩周為1周期) 化療時間的選擇化療時間的選擇 術(shù)后術(shù)后7-147-14天開始化療為宜。天開始化療為宜。 輔助化療輔助化療6 6個月為合理的。個月為合理的。 化療時間化療時間6 6個月以上不能增加療效。個月以上不能增加療效。 聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則 其中每種藥單用必須有效；其中每種藥單用必須有效； 要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性 不重疊累加；不重疊累加； 幾種藥物的作用點要在癌細胞分裂增殖過幾種藥物的作用點要在癌細胞分裂增殖過 程中的不同時段；程中的不同時段； 選用經(jīng)臨床較長期應(yīng)用研究已證實確實有選用經(jīng)臨床較長期應(yīng)用研究已證實確實有

13、效的方案。效的方案。 小結(jié)小結(jié) 1.1.了解乳腺癌相關(guān)疾病知識及治療手段了解乳腺癌相關(guān)疾病知識及治療手段 2.2.學習不同危險度乳腺癌患者可能的化療方案學習不同危險度乳腺癌患者可能的化療方案 3.3.掌握乳腺癌化療時聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則掌握乳腺癌化療時聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則 問題問題 1.1.乳腺癌中?；颊叩娜橄侔┲形；颊叩? 2種化療方案種化療方案 答：答：FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺) 6周期；FEC(5- 氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺) 6周期 2.2.乳腺癌的腫瘤轉(zhuǎn)移途徑乳腺癌的腫瘤轉(zhuǎn)移途徑 答：答：1、直接浸潤；2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑；3、血運途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng) 淋巴途徑進入血液循環(huán)。 3.TNM3.TNM分期三個字母分別代表什么含義？對于乳腺癌患者分期三個字母分別代表什么含義？對于乳腺癌患者T1N0M0T1N0M0 代表什么？屬于乳腺癌哪一分期？代表什么？屬于