外科學(xué)教學(xué)課件：28骨折概論

1、 骨折的定義，成因和分類 骨折的診斷 骨折的并發(fā)癥 骨折的治療 開放性骨折的處理 本課重點(diǎn) ABCDE 第一節(jié) 骨折的定義、成因、 分類及骨折段的移位 骨的完整性或連續(xù)性中斷 A fracture is present when there is loss of continuity in the substance of a bone 定義 成因 暴力種類及致傷機(jī)制 （一）直接暴力（direct violence) 骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位 （二）間接暴力 indirect violence 暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折 成因 暴力種類及致傷機(jī)制 （三）疲勞性勞損（應(yīng)力性骨

2、折） 疲勞骨折(fatigue fracture) 長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直、間接力集中 作用于某一點(diǎn)上發(fā)生骨折 常發(fā)生于2、3跖骨及腓骨下1/3 成因 暴力種類及致傷機(jī)制 ( 四）骨骼疾病 病理性骨折（pathological fracture) 有病骨骼（骨髓炎、腫瘤），遭受輕微外力即斷裂 成因 暴力種類及致傷機(jī)制 （一）按骨折處是否與外界相通 閉合性骨折（closed fracture)： 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通 開放性骨折(open fracture)： 骨折附近的皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通 分類 （二）按骨折的程度及形態(tài) 1. 不完全骨折 (1) 裂縫骨折 hair l

3、ine fx. (2) 青枝骨折 greenstick fx. 分類 2.完全骨折 橫斜、螺旋 粉碎 嵌插 凹陷壓縮 分類 （三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度 穩(wěn)定骨折：裂縫、青枝、橫型、壓縮、嵌插 不穩(wěn)定骨折：斜型、螺旋形、粉碎 分類 （三）移位種類 1. 成角移位：兩骨折段之軸線交叉成角 方向確定頂角方向 2. 側(cè)方移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段移向側(cè)方 方向遠(yuǎn)段的移位方向 3. 縮短移位（重疊移位） 4. 分離移位：骨折段在同一縱軸上互相分離 5. 旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn) 分類 （三）移位種類 1. 成角移位：兩骨折段之軸線交叉成角 方向確定頂角方向 2. 側(cè)方移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段移向側(cè)方 方向遠(yuǎn)段的移

4、位方向 3. 縮短移位（重疊移位） 4. 分離移位：骨折段在同一縱軸上互相分離 5. 旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn) 分類 （三）移位種類 1. 成角移位：兩骨折段之軸線交叉成角 方向確定頂角方向 2. 側(cè)方移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段移向側(cè)方 方向遠(yuǎn)段的移位方向 3. 縮短移位（重疊移位） 4. 分離移位：骨折段在同一縱軸上互相分離 5. 旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn) 分類 （三）移位種類 1. 成角移位：兩骨折段之軸線交叉成角 方向確定頂角方向 2. 側(cè)方移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段移向側(cè)方 方向遠(yuǎn)段的移位方向 3. 縮短移位（重疊移位） 4. 分離移位：骨折段在同一縱軸上互相分離 5. 旋轉(zhuǎn)移位：骨折

5、段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn) 分類 （三）移位種類 1. 成角移位：兩骨折段之軸線交叉成角 方向確定頂角方向 2. 側(cè)方移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段移向側(cè)方 方向遠(yuǎn)段的移位方向 3. 縮短移位（重疊移位） 4. 分離移位：骨折段在同一縱軸上互相分離 5. 旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn) 分類 （三）移位種類 1. 成角移位：兩骨折段之軸線交叉成角 方向確定頂角方向 2. 側(cè)方移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段移向側(cè)方 方向遠(yuǎn)段的移位方向 3. 縮短移位（重疊移位） 4. 分離移位：骨折段在同一縱軸上互相分離 5. 旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn) 分類 為什么骨折后會(huì)產(chǎn)生移位？ 第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查 全身、局部、

6、X線表現(xiàn) （一）全身表現(xiàn) l休克 l發(fā)熱 一般不超過(guò)38 一、臨床表現(xiàn) （二）局部表現(xiàn) 骨折的一般表現(xiàn)（共性體征）: 腫脹、瘀血、疼痛、壓痛、功能障礙 骨折的特有體征： 畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感 一、臨床表現(xiàn) X線 l意義：明確骨折的部位、形態(tài)、分類、移位情況 l特殊部位拍片： 軸位（跟骨、髕骨）、 斜位（手、足諸骨、骨盆） l對(duì)比：骺損尤其重要 l隨訪：嵌插骨折、股骨頸、舟狀骨骨折 二、骨折的影像學(xué)檢查 CT 二、骨折的影像學(xué)檢查 第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥 早期 晚期 休克 主要是出血，其次疼痛所致 脂肪栓塞綜合癥 多見成人 重要臟器損傷 一、早期并發(fā)癥 重要血管損傷：肱骨髁上骨折（肱動(dòng)、

7、靜脈傷） 股骨髁上骨折（股動(dòng)、靜脈傷） 脛骨上段骨折（脛前后動(dòng)脈損傷） 周圍神經(jīng)損傷：尤其是肱骨中下1/3，股骨下段， 腓骨上段骨折均較易損傷橈神經(jīng)坐 骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)。髖關(guān)節(jié)脫位傷 及坐骨神經(jīng)、月骨脫位傷及正中神經(jīng) 脊 髓 損 傷： 脊柱骨折脫位易傷及脊髓馬尾神經(jīng) 重要周圍組織損傷 一、早期并發(fā)癥 骨筋膜室綜合征 Osteofascial compartment syndrome 5P征 疼痛pain 感覺異常paresthesia 麻痹paralysis 無(wú)脈pulselessness 蒼白pallor 被動(dòng)牽拉痛 一、早期并發(fā)癥 墜積性肺炎 壓瘡 下肢深靜脈血栓 發(fā)生率高 感染 特別是開

8、放性骨折 損傷性骨化 肘關(guān)節(jié)為多，歐美以髖關(guān)節(jié)為多 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 急性骨萎縮 缺血性骨壞死 多見股骨頭、舟狀骨、距骨 缺血性肌攣縮 骨筋膜室綜合癥處理不當(dāng)?shù)暮蠊?二、晚期并發(fā)癥 第四節(jié) 骨折愈合過(guò)程 3個(gè)階段 血腫形成 炎癥反應(yīng)、滲出 增生肉芽 纖維結(jié)締組織 纖維連接 一、血腫炎癥機(jī)化期（2周） l骨內(nèi)外膜成骨叫膜內(nèi)化骨 骨皮質(zhì)內(nèi)形成內(nèi)骨痂 骨皮質(zhì)外膜形成的叫外骨痂 纖維組織轉(zhuǎn)化為軟骨，鈣化為軟骨內(nèi)化骨 形成環(huán)形骨痂及髓內(nèi)骨痂 l內(nèi)外環(huán)形骨痂會(huì)合達(dá)到臨床愈合 l膜內(nèi)化骨快，質(zhì)量好 l外骨膜在膜內(nèi)化骨尤為重要，故手術(shù)時(shí)多保護(hù)外骨膜 二、原始骨痂形成期（1224周） 大量新生骨小梁、原始

9、骨痂被板層骨替代 ，隨肢體負(fù)重應(yīng)力需要進(jìn)行塑型 三、骨痂改造塑形期（12年） l局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛 l局部無(wú)異常活動(dòng) lX線片示骨折處有連續(xù)骨痂，骨折線已模糊 四、骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 影響骨折愈合的因素 第五節(jié) 全身、局部 1. 年齡：兒童成人 2. 健康情況：營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病等延遲愈合多 一、全身因素 1. 骨折部的血液供應(yīng)（正比） 2. 損傷程度：開放性，軟組織損傷重者影響愈合 3. 斷端間接觸面積：有軟組織嵌入者不愈合 4. 感染 5. 治療不當(dāng) 二、局部因素 手法復(fù)位：反復(fù)多次 切開復(fù)位 持續(xù)骨牽引：牽引過(guò)度 固定不確定 功能鍛煉不恰當(dāng) 清創(chuàng)不當(dāng) 第六節(jié) 骨折的急救 l急救目的 盡快

10、搶救生命，保護(hù)傷肢迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、妥善處理 l骨折急救注意事項(xiàng) 全身情況、其他臟器損傷 l搶救休克 首先檢查病人全身情況，如有休克要立即搶救 原則是補(bǔ)充血容量、止痛、保溫 有昏迷時(shí)，還要注意呼吸道通暢 骨折的急救 l包扎傷口 適當(dāng)加壓包扎、止血、減少污染 出血多要用止血帶，注意時(shí)間和壓力 外露骨折端酌情復(fù)位 l妥善固定 骨折急救的重要措施 可穩(wěn)定骨折防再損傷神經(jīng)血管軟組織 減少疼痛防休克、便于運(yùn)送 l迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 骨折的急救 第七節(jié) 骨折的治療原則 3大原則 n 復(fù)位 選擇麻醉、盡早復(fù)位 解剖復(fù)位、功能復(fù)位 n 固定 維持骨折良好的復(fù)位狀態(tài)，利于骨折愈合 n 功能鍛煉 在不影響固定的前提下盡快恢復(fù)患肢肌

11、肉、肌腱、 韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)，防止發(fā)生肌肉 萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥 一、骨折治療三大原則 手法復(fù)位 步驟：麻醉依部位選擇 舒筋捺骨手摸心會(huì) 對(duì)準(zhǔn)骨折方向，遠(yuǎn)端對(duì)近端 拔伸牽引 搖擺觸碰 端舉提按 夾擠分骨 折頂回旋 借助X線監(jiān)視復(fù)位效果。 二、復(fù)位方法 l 指征：兩折端之間有肌腱等軟組織嵌入 手法復(fù)位失敗 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位不滿意 合并主要神經(jīng)血管損傷 多發(fā)性骨折 切開復(fù)位 二、復(fù)位方法 解剖復(fù)位：矯正了各種移位，恢復(fù)了正常的解剖 關(guān)系，對(duì)位對(duì)線完全良好 功能復(fù)位：骨折復(fù)位雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解 剖復(fù)位，但愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響，其中： 三、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

12、 l骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正 l下肢側(cè)方成角完全復(fù)位，縮短移位不超過(guò) 1cm l上肢前臂雙骨折對(duì)位對(duì)線須良好 l 長(zhǎng)骨干橫骨折對(duì)位應(yīng)大于 1/3，干骺端對(duì)位應(yīng)大于 3/4 l 兒童下肢縮短可在 2cm以內(nèi) 外固定 external fixation 小夾板 石膏繃帶 外展架 持續(xù)牽引 外固定架 四、固定方法 內(nèi)固定 Internal fixation 接骨板 螺釘 髓內(nèi)釘 克氏針等 四、固定方法 早期：12周肌肉等長(zhǎng)收縮 中期：增加鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng) 晚期：拆除外固定加強(qiáng)肌力及所有關(guān)節(jié)的 主動(dòng)活動(dòng)適當(dāng)被動(dòng)鍛煉，輔予理療 恢復(fù)功能是任何骨折治療的最終目的 五、功能鍛煉 開放性骨折的處理

13、第八節(jié) 一、開放性骨折的處理 l 開放性骨折：骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外 界相通。 l 開放性骨折處理的難點(diǎn)：傷口閉合、骨折固定 l 開放傷輕重分三度： 度：皮膚被骨折端刺破，軟組織損傷輕 度：皮膚割裂壓碎，軟組織中度損傷 度：軟組織損傷廣泛，常伴主要神經(jīng)血管傷 l 開放傷總的處理原則 盡早閉合傷口、固定骨折、防治感染等并發(fā)癥 必須爭(zhēng)取在68小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)縫合 二、處理方法 l 急診抗休克治療 l 臨床檢查 l 清創(chuàng)術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉選擇、止血帶的使用 清洗傷肢、消毒、鋪單 切除創(chuàng)口邊緣 處理皮下組織及脂肪組織 處理筋膜、肌肉肌腱、血管、神經(jīng) 處理骨外膜（盡量保留）、止血 處理骨折端（徹底清理干凈） 再次清洗（大量生理鹽水沖洗） 1. 清創(chuàng) 2.修復(fù) 開放性骨折的內(nèi)固定 修復(fù)損傷的血管 修復(fù)神經(jīng) 修復(fù)肌腱 創(chuàng)口引流 創(chuàng)口的閉合：縫合、皮瓣（帶蒂、游離） 術(shù)后必需的外固定 術(shù)后抗生素等應(yīng)用 開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則 第九節(jié) 關(guān)節(jié)的皮膚、關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通 l 度：傷口小，無(wú)骨、軟骨傷，予清創(chuàng)縫合制 動(dòng)3周 可在關(guān)節(jié)腔注入抗生素 l 度：軟組織傷較廣泛，骨、軟骨部分破壞， 有異物，擴(kuò)大清創(chuàng)縫合灌洗引流 l 度：骨、軟骨、軟組織損傷嚴(yán)重 清創(chuàng)后可延 期縫合，或游離組織移植閉合創(chuàng)面，骨關(guān)節(jié)傷 重作關(guān)節(jié)融合或擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 處理原則 骨折延遲愈合、不愈合 和畸形愈合