第七篇 第十四章 原發(fā)性醛固酮增多癥[稻谷書苑]

1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第十四章 原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism） 賀冶冰賀冶冰 學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：1 1學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 1知識(shí)書苑 掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的 主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法 講授目的和要求 2知識(shí)書苑 講授主要內(nèi)容 概述 病因和病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 3知識(shí)書苑 1.原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性 的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊 張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血 壓患者10% 2.繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，

2、如血容量減少或 腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多 概 述 4知識(shí)書苑 distal tubules Na+ absorption K+ excretion renin Adrenal zona glomerulosa aldosterone angiotensinogen Effective blood Volume BP atrial natriuretic Peptide ANP Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF Effective blood volume Bp distal tubules Na+ Prostaglandin

3、-adrenergic stimulate 醛固酮分泌的調(diào)節(jié)醛固酮分泌的調(diào)節(jié) () 腎小球旁細(xì)胞腎小球旁細(xì)胞 () () () () () () () () () angiotensin II angiotensin I () () distal tubules Na+ absorption K+ excretion renin Adrenal zona glomerulosa aldosterone angiotensinogen Effective blood Volume BP atrial natriuretic Peptide ANP Hyperkalemia Hyponatremi

4、a ACTH ASF Effective blood volume Bp distal tubules Na+ Prostaglandin -adrenergic stimulate 醛固酮分泌的調(diào)節(jié) () 腎小球旁細(xì)胞腎小球旁細(xì)胞 () () () () () () () () () angiotensin II angiotensin I () () 5知識(shí)書苑 腎上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特發(fā)性醛固酮增多癥 15%40% (idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛

5、固酮增多癥 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 1% (primary adrenal hyperplasia, PAH) 產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌 5cm 腎上腺皮質(zhì)癌，約1%；可分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。 病理學(xué)難明確診斷。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可鑒別 6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤：少見 9知識(shí)書苑 1、高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。 BP：170/100mmHg左右 早期： 高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制 第二期： 高血壓、輕度低鉀 第三期： 高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹 臨床表現(xiàn) 10知識(shí)書苑 2、神經(jīng)肌

6、肉功能障礙 1）肌無力（典型者為周期性麻痹） 誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉 常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難 低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重 2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出 過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降 低，手足搐搦不明顯，補(bǔ)鉀后加重 11知識(shí)書苑 3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀 腎小管上皮細(xì)胞空泡變性 濃縮功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)； 常并發(fā)尿路感染 4、心臟表現(xiàn)： 1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)： QT延長、T波增寬、減低、倒置，U 波上升 2）心律失常： 期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動(dòng)過速 5、IGT：低血鉀 細(xì)胞釋放胰島

7、素減少 糖耐量減低 12知識(shí)書苑 1.低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀 ( 23mmol/L) 2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常 3.堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常 4. 24h尿鈉排泄量 攝入量或接近平衡 5. 尿液: pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重 較固定(1.0101.018)而減低 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 13知識(shí)書苑 6.尿鉀： n正常：當(dāng)血鉀 3.5mmol/L，尿鉀 25mmol/24h n腎性失鉀:血鉀 25mmol/24h; 或者 血鉀 3.0mmol/L，尿鉀 1.3cm腺瘤 nCT:顯示直徑1cm腺瘤 n放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相 n腎上腺血管造

8、影:通過造影 可測兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮 含量, 對診斷價(jià)值較大 影像學(xué)檢查 CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤） 18知識(shí)書苑 高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮 血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素 降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低 高血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn) 19知識(shí)書苑 必備條件： 1）低血鉀伴腎性失鉀 2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮 20知識(shí)書苑 診斷步驟： 一、證實(shí)原醛癥的存在 二、鑒別原醛癥的病因 21知識(shí)書苑 1. 高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？ 注意影響血鉀水平的因素

9、： n疾病活動(dòng)程度： 嚴(yán)重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀； 病情輕者血鉀可正常 n鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高 （一）證實(shí)原醛癥的存在 22知識(shí)書苑 病情不明顯者可以做平衡餐試驗(yàn)： 方法： 普食條件，每日攝入Na+ 160mmol (相當(dāng)于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相當(dāng)于KCl 3.6g)共7天 試驗(yàn)第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿 K+、Na+、Cl-以及pH 注：1g NaCl 含Na+ 16.7mmol 平衡餐試驗(yàn) 23知識(shí)書苑 結(jié)果 1）正常人判斷標(biāo)準(zhǔn)：見前述醛固酮測定 2）典型原醛者： 血鈉正常高值或略高于正常 2

10、4h尿鈉160mmol 鉀代謝負(fù)平衡： 血鉀 25 mmol/24h CO2CP正常高值或略高于正常 堿血癥 尿液：pH值為中性或偏堿性 24知識(shí)書苑 適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者 方法：每日攝鈉240mmol/d (約等于NaCl 14.4g), 攝鉀60mmol/d (約等于KCl 3.6g), 連續(xù)7天 結(jié)果：原醛癥血清鉀降低, 尿鉀增加, 血壓增高, 癥狀及生化異常加重 高鈉試驗(yàn) 25知識(shí)書苑 2. 血、尿Ald增多且不能被抑制 n影響血漿Ald的因素很多，基礎(chǔ)Ald測定的意義有限。 當(dāng)Ald水平升高時(shí)，往往需要做抑制試驗(yàn) n抑制Ald分泌方法： 1）生理鹽水輸注法：平衡餐試驗(yàn)基礎(chǔ)

11、上，臥位，0.9% 鹽水2000ml，靜脈點(diǎn)滴，4h內(nèi)輸完，輸注前后測定血 漿Ald 結(jié)果：正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時(shí)無變化 26知識(shí)書苑 2）Captopril抑制試驗(yàn)： 條件同上 方法：口服Captopril 2550mg，臥位2h 服藥前后測血漿醛固酮、腎素活性 結(jié)果：正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高 原醛者無變化。Ald/PRA比值50有意義 注意事項(xiàng)： 血鉀3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常) 27知識(shí)書苑 3) 賽庚啶(cyproheptadine)試驗(yàn)： 原理: 賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對Ald的興奮作用 方法：賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時(shí)測血Al

12、d，歷時(shí)2h 正常：Ald下降30%以上( 較基礎(chǔ)值)，或減少110pmol/L, 多 在90分鐘下最明顯，平均下降50% APA：Ald無變化 28知識(shí)書苑 3. 腎素及血管緊張素減低且不被興奮 影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)A壓力降低、立位、血容量 減少、血鈉下降、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀。當(dāng)腎素及血管 緊張素減低, 往往需要做激發(fā)試驗(yàn) 試驗(yàn)原理：限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量， 正常人腎素及血管緊張素水平升高，原醛癥無明顯變化 29知識(shí)書苑 1) 速尿加立位試驗(yàn)： n方法：清晨平臥，F(xiàn)rusemide 0.70mg/kg，總量 基礎(chǔ)值33%，升輻超過正常人) 原因：對Ang

13、敏感性增強(qiáng) 32知識(shí)書苑 APA和和IHA的鑒別診斷的鑒別診斷 APA IHA 癥狀癥狀重重輕輕 體位試驗(yàn)體位試驗(yàn)醛固酮不升反降醛固酮不升反降上升上升基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值33% 18-羥去氧皮質(zhì)酮羥去氧皮質(zhì)酮明顯升高明顯升高輕度升高輕度升高 賽庚啶試驗(yàn)賽庚啶試驗(yàn)無變化無變化抑制抑制30% 131I chol A 掃描 掃描局部放射線濃集局部放射線濃集兩側(cè)彌漫濃集兩側(cè)彌漫濃集 APA和IHA的鑒別診斷 33知識(shí)書苑 2). 非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征 膽固醇膽固醇 醛固酮醛固酮 18-羥皮質(zhì)酮羥皮質(zhì)酮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 11-去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮 （11-DOC） 雌二

14、醇雌二醇(E2) 雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮 雄烯二醇雄烯二醇 脫羥表雄酮脫羥表雄酮 17-羥孕烯醇酮羥孕烯醇酮 雌酮雌酮(E1） 皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 21-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇 17-羥孕酮羥孕酮 孕酮孕酮 孕烯醇酮孕烯醇酮 21 21 21 11 11 17 17 17 11 11 18 低低K+() (2). 11-羥化酶缺陷羥化酶缺陷 雌激素合成受阻雌激素合成受阻 糖皮質(zhì)激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻 鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn) 腎上腺激素合成途徑腎上腺激素合成途徑 膽固醇膽固醇 醛固酮醛固酮 18-羥皮質(zhì)酮羥皮質(zhì)酮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 11

15、-去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮 （11-DOC） 雌二醇雌二醇(E2) 雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮 雄烯二醇雄烯二醇 脫羥表雄酮脫羥表雄酮 17-羥孕烯醇酮羥孕烯醇酮 雌酮雌酮(E1） 皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 21-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇 17-羥孕酮羥孕酮 孕酮孕酮 孕烯醇酮孕烯醇酮 21 21 21 11 11 17 17 17 11 11 18 低低K+() (2). 11-羥化酶缺陷羥化酶缺陷 雌激素合成受阻雌激素合成受阻 糖皮質(zhì)激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻 鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn) 腎上腺激素合成途徑腎上腺激素合成途徑 34知識(shí)書苑 （三）伴高

16、血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥 1)分泌腎素的腫瘤 （1）腎小球旁細(xì)胞瘤 （2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤 2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多 (1) 惡性高血壓 (2) 腎動(dòng)脈狹窄 (3) 一側(cè)腎萎縮、結(jié)締組織病 35知識(shí)書苑 (一)手術(shù)治療 1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備。血鉀在1周 內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后BP輕度升高，降壓藥可 控制；無改善者，可能EH或因長期高血壓致腎損害以及動(dòng)脈硬化。 術(shù)前及后一周，氫化可的松100300mg/d，一周后停藥 2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù) 治 療 36知識(shí)書苑 (二) 藥物治療 （1）特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性腫瘤 Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠(yuǎn)曲小管鈉通道，促進(jìn)鈉氯排泄 用法：50mg tid （2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小管 細(xì)胞漿以及核內(nèi)受體結(jié)合 用法：120240mg/2