兒童哮喘急性發(fā)作的處理

1、兒童哮喘急性發(fā)作的處理兒童哮喘急性發(fā)作的處理 某婦幼保健院某婦幼保健院 2 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 哮喘的診斷和鑒別診斷哮喘的診斷和鑒別診斷 哮喘急性發(fā)作的定義和鑒別診斷哮喘急性發(fā)作的定義和鑒別診斷 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度的評估哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度的評估 哮喘急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作的處理 1 1、不同程度發(fā)作的處理、不同程度發(fā)作的處理 2 2、急診處理流程、急診處理流程 3 3、家庭初步處理、家庭初步處理 4 4、霧化吸入藥物在緩解急性發(fā)作的作用地位、霧化吸入藥物在緩解急性發(fā)作的作用地位 5 5、注意事項、注意事項 小結(jié)小結(jié) 6/11/2021 哮喘的診斷哮喘的診斷 2014GINA2014GINA哮

2、喘的定義：哮喘的定義： 哮喘是一種異質(zhì)性疾病哮喘是一種異質(zhì)性疾病 通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥 根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來 確診確診 這些癥狀可隨時間變化，且強度也有所不同這些癥狀可隨時間變化，且強度也有所不同 可同時伴有呼氣性氣流受限可同時伴有呼氣性氣流受限 6/11/2021 哮喘的診斷哮喘的診斷 呼吸道癥狀病史呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸悶和咳嗽喘息、氣短、胸悶和咳嗽 不同文化背景和年齡的人描述可能有所不同不同文化背景和年齡的人描述可能有所不同 確診的呼氣性氣流受限確診的呼氣性氣流受限 肺功能變化很大和氣流受限肺

3、功能變化很大和氣流受限 支擴劑可逆性試驗陽性支擴劑可逆性試驗陽性 2周以上進行的每天兩次周以上進行的每天兩次PEF測試結(jié)果變化很大測試結(jié)果變化很大 4周抗炎治療后肺功能顯著改善周抗炎治療后肺功能顯著改善 運動激發(fā)試驗陽性運動激發(fā)試驗陽性 支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性 不同隨訪期間肺功能變化很大不同隨訪期間肺功能變化很大 6/11/2021 不同年齡組哮喘患者的鑒別診斷不同年齡組哮喘患者的鑒別診斷 6/11/2021 以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和肺功能以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和肺功能 進行性下降為特征進行性下降為特征 患者的狀態(tài)和以往不同，需要改變治療方案患者的狀態(tài)

4、和以往不同，需要改變治療方案 通常發(fā)生在患者暴露于外來物和通常發(fā)生在患者暴露于外來物和/ /或?qū)刂扑幬镆阑驅(qū)刂扑幬镆?從性差時從性差時 2014GINA2014GINA哮喘急性發(fā)作的定義：哮喘急性發(fā)作的定義： 6/11/2021 5 5歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的診斷歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的診斷 6/11/2021 5 5歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的初始評估歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的初始評估 癥狀癥狀輕度輕度重度重度 意識出現(xiàn)改變意識出現(xiàn)改變無無煩躁、困惑或昏昏欲睡煩躁、困惑或昏昏欲睡 血氧飽和度血氧飽和度95%92% 講話講話連貫成句連貫成句單個詞語單個詞語 脈搏脈搏200次次/min（0

5、-3歲）歲） 180次次/min（4-5歲）歲） 中心性紫紺中心性紫紺不存在不存在可能存在可能存在 喘息強度喘息強度存在變化存在變化可能存在寂靜胸可能存在寂靜胸 哮喘治療藥物分類 哮喘控制藥物： 通過抗炎作用達到控制哮 喘的目的，需要每日用藥 并長期使用 主要包括： 吸人和全身用糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 長效2受體激動劑 緩釋茶堿及抗IgE抗體等 緩解藥物： 按需使用，用于快速解除 支氣管痙攣、緩解癥狀 常用的藥物有： 短效吸人2受體激動劑 吸人抗膽堿能藥物 短效茶堿 短效口服2受體激動劑等 n 兒童對許多哮喘藥物兒童對許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、如糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、茶堿受體激動劑、茶

6、堿)的代謝快于成人，的代謝快于成人， 年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒 n 吸人治療時進入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少吸人治療時進入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753. 6/11/2021 哮喘急性發(fā)作的初始家庭管理哮喘急性發(fā)作的初始家庭管理 通過霧化器或儲霧罐給予吸入型通過霧化器或儲霧罐給予吸入型SABA，并觀察療效，并觀察療效 吸入型吸入型SABA 2噴，每隔噴，每隔20min給藥給藥1次，共次，共3次次 由家庭成員或護工開始吸入糖皮質(zhì)

7、激素治療由家庭成員或護工開始吸入糖皮質(zhì)激素治療 高劑量高劑量ICS治療持續(xù)治療持續(xù)10天以上，可在出現(xiàn)上呼吸道感染的天以上，可在出現(xiàn)上呼吸道感染的 最早癥狀或發(fā)作時即開始治療最早癥狀或發(fā)作時即開始治療 6/11/2021 5 5歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作在急診的初始管理歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作在急診的初始管理 治療治療給藥劑量和方式給藥劑量和方式 氧療氧療通過面罩給氧，通常通過面罩給氧，通常1L/min，維持氧飽和度在，維持氧飽和度在94-98% SABA第第1小時內(nèi)每小時內(nèi)每20min給藥給藥1次，然后重新評估嚴(yán)重程度。如果癥狀持次，然后重新評估嚴(yán)重程度。如果癥狀持 續(xù)或復(fù)發(fā)，每小時多給續(xù)或復(fù)

8、發(fā)，每小時多給2-3噴。住院后可在噴。住院后可在3-4h內(nèi)給予內(nèi)給予10噴以上噴以上 ICS既往未使用既往未使用ICS的兒童可使用低劑量的兒童可使用低劑量ICS，每天，每天2次，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月次，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月, 使用高劑量使用高劑量ICS（1600g/d，分，分4次給藥，次給藥，5-10天），可減少天），可減少OCS 的需求的需求 LTRA尚有爭議尚有爭議 全身激素全身激素推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍1-2mg/kg/d或等效劑量或等效劑量,2歲歲 以下兒童最高劑量為以下兒童最高劑量為20mg/d，2-5歲兒童最高劑量為歲兒童最高劑量為30mg/d，多

9、，多 數(shù)兒童數(shù)兒童3-5天療程后可立即停藥天療程后可立即停藥 或靜脈給予甲強龍或靜脈給予甲強龍1mg/kg，第，第1天內(nèi)每天內(nèi)每6h一次一次 6/11/2021 間歇性高劑量布地奈德治療可有效控制兒童哮喘間歇性高劑量布地奈德治療可有效控制兒童哮喘 急性發(fā)作癥狀急性發(fā)作癥狀 一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究納入一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究納入5555例例1-31-3歲哮喘兒童，在出現(xiàn)上呼吸道感染歲哮喘兒童，在出現(xiàn)上呼吸道感染 最初癥狀時即給予布地奈德治療（最初癥狀時即給予布地奈德治療（400g400g，qidqid，3d3d，此后，此后bidbid，7d7d，2828例）或安

10、慰劑治療（例）或安慰劑治療（2727例）例）, , 主要療效指標(biāo)為哮喘癥狀評分。主要療效指標(biāo)為哮喘癥狀評分。 結(jié)果表明，布地奈德治療組患兒哮喘癥狀評分顯著低于安慰劑組（結(jié)果表明，布地奈德治療組患兒哮喘癥狀評分顯著低于安慰劑組（P=0.028P=0.028）。）。 Svedmyr J, et al. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Pdiatr, 1999, 88:

11、427. 6/11/2021 Burden of asthmaBurden of asthma n 全球約有3億哮喘患者1 n 發(fā)病率仍在上升，兒童哮喘患病上升明顯，尤其是年幼兒童1 n 沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)1 2013年我國第3次城市兒童哮喘流行病學(xué) 調(diào)查顯示2： 1、我國城市兒童哮喘患病率達3.02% 2、20年內(nèi)我國兒童哮喘患病率以每10年增加 50%以上的幅度上升 3、所有哮喘患兒中使用ICS比例僅為58.7%， 近1/3患兒未得到及時和準(zhǔn)確診斷,哮喘的用藥 和管理狀況亟待改進 1、GINA 2014 2、全國兒科哮喘協(xié)作組，中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康 相關(guān)產(chǎn)品安全所. 第三次全國城市兒

12、童哮喘流行病學(xué)調(diào)查 J. 中華兒科雜志，2013，51(10)：729-735. Prevalence of asthma in children aged 13-14 years GINA 2014 6/11/2021 哮喘急性發(fā)作在哮喘管理中至關(guān)重要 哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致哮喘直接和間接 經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加2 哮喘急性發(fā)作對肺功能下降的影響1 1.Bai TR,et al.Eur Respir J.2007;30(3):452-6. 2.中國哮喘兒童家長知信行調(diào)查項目組.中華兒科雜志.2013;51(2):90-95 6/11/2021 常用國外指南對ICSICS在哮喘急性發(fā)作中 地位的描述 當(dāng)前指南

13、 GINA 2012 ICSs are effective as part of therapy for asthma exacerbation GINA 2014 5 years old: ICSs are well tolerated. The agent ,dose, and duration of treatment with ICS in the management of asthma in the emergency department remain unclear. 5years old: The clinical benefit of these interventions

14、 has not been impressive. Some studies have used high dose ICS as this may reduce the need for OCS. International consensus on pediatric asthma (ICON) 2012 Very high-dose ICS may also be effective during the exacerbation or preemptively after a common cold. ERP3(NAEPP 2007) High doses of an ICS may

15、be considered in the ED, although current evidence is insufficient to permit conclusions about using ICSs rather than oral systemic corticosteroids in the ED (Evidence B). BTS 2014 (Children aged over 2 years) Children aged over 2 years: Children with chronic asthma not receiving regular treatment w

16、ill benefit from starting ICS . It is good practice to continue with their usual maintenance doses. Australian Asthma Handbook 2014 Do not use inhaled corticosteroids as a substitute for systemic corticosteroids. 6/11/2021 兒童哮喘急性發(fā)作治療 -中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008年） 吸氧 SABA: 第1小時內(nèi)每20分鐘重復(fù)一次，以后 根據(jù)病情1-4h重復(fù)吸入。

17、糖皮質(zhì)激素: 全身糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥 哮喘發(fā)作的一線藥物，給藥后3-4h后顯 示明顯療效。 大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療 有一定幫助。 抗膽堿藥 氨茶堿 7 當(dāng)前指南 6/11/2021 ICSICS在哮喘急性發(fā)作中的地位-當(dāng)前指南 n 全身糖皮質(zhì)激素作為急性哮喘的一線治療藥物 有統(tǒng)一共識 n ICS在治療兒童哮喘急性發(fā)作的使用有爭議， 尚無定論。 8 ICSICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用 -Meta-Meta分析 循證醫(yī)學(xué) 34 RCTs （21個兒童研究， 13個成人研究，N=1403， patients presenting to an ED or its equivale

18、nt） n ICS vs Placebo 總體分析/亞組分析均顯示 ICS組住院率更低 12 RCTs：5個ICS+SCS vs SCS； 7個ICS vs Placebo 10 Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12 6/11/2021 ICSICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用 -Meta-Meta分析 10 RCTs，8 paediatric studies (N =595): 2 adults studies (N = 168) n ICS vs SCS：住院率無明顯差異，但這一結(jié)果具有較高異質(zhì)性,尚無充 足數(shù)據(jù)得出確切結(jié)論。

19、11 Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12 循證醫(yī)學(xué) 6/11/2021 ICSICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用 -Meta-Meta分析 n GINA 2014 6歲以上哮喘急性發(fā)作急診治療引用 循證醫(yī)學(xué) 對未使用SCS的患者，第1h使用高劑量 ICS可減少住院率（Evidence A） 在SCS基礎(chǔ)上加用ICS，結(jié)果有爭議 （Evidence B） ICS在哮喘急性期管理中的應(yīng)用（劑型、 劑量、療程）尚不清楚。 6/11/2021 ICS Electronic database: Medline, CENTRAL ,LILAC

20、S and CINAHL. 8RCTs (2-18y, consulted in ED due to acute asthma exacerbation BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014) 循證醫(yī)學(xué) 6/11/2021 ICS 88(8)835-40 6/11/2021 % （作 ）完 急 性 哮 喘 發(fā) 全 緩 解 比 例 P 0.01 P 0.01P 0.01 23 Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40 BUDBUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的效 急診早期

21、：BUD vs SCS 6/11/2021 其他觀察指標(biāo)： 血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸困難評分等：BUD組較全 身激素組改善更明顯（p 0.05） 需要靜脈使用全身激素的患者比例：BUD組明顯少于潑 尼松龍組（1：8， p 0.01 ） 住院率：BUD組明顯低于潑尼松龍組（1：5） 急診平均停留時間：BUD組短于潑尼松龍組（2.91.7h vs 5.54.6h ，p 0.05 Pred組 急 診 后 復(fù) 發(fā) 率 % Post-acute care 高劑量BUDBUD預(yù)防哮喘急性發(fā)作復(fù)發(fā)的療效 吸入高劑量BUD預(yù)防預(yù)防哮喘急性復(fù)發(fā)的療效與口服Pred相當(dāng) 前瞻、隨機、雙盲雙模擬、平行組設(shè)計研究

22、175例15-70歲哮喘急性發(fā)作患者，在急診接受標(biāo)準(zhǔn)治療病情穩(wěn)定后出院，予： BUD組：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10days Pred 組：Pred 40mg am，7-10days 26 JM FitzGerald ,et al. Can Respir J 2000；7（1）：61-67 6/11/2021 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% BUD組 P 0.05 Pred組 急 診 后 復(fù) 發(fā) 率 % Post-acute care 高劑量BUD預(yù)防哮喘急性發(fā)作復(fù)發(fā)的療效 吸入高劑量BUD預(yù)防預(yù)防哮喘急性復(fù)發(fā)的療效與口服Pred相當(dāng) 前瞻、隨機、雙盲

23、雙模擬、平行組設(shè)計研究 175例15-70歲哮喘急性發(fā)作患者，在急診接受標(biāo)準(zhǔn)治療病情穩(wěn)定后出院，予： BUD組：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10days Pred 組：Pred 40mg am，7-10days 26 JM FitzGerald ,et al. Can Respir J 2000；7（1）：61-67 6/11/202127 急 診 后 復(fù) 發(fā) 率 % 24.5% 48% 12.8% Post-acute care 高劑量BUD+BUD+ PredPred預(yù)防哮喘急性發(fā)作后復(fù)發(fā)的療效 安慰劑對照、雙盲、隨機臨床試驗 188例16-60歲哮喘急性發(fā)作急診

24、患者，急診出院后，予： Pred +安慰劑組：Pred 50mg/d* 7d Pred+Bud組：Pred 50mg/d*7d+吸入BUD Turbuhaler 1600ug *21d 6/11/2021 n 基因途徑（經(jīng)典途徑） 胞內(nèi)受體-核內(nèi)-基因轉(zhuǎn)錄-蛋白合成-激活或 抑制 特點: 起效慢、作用消退慢、小劑量即可 引起 n 非基因途徑（非經(jīng)典途徑） 膜受體結(jié)合-第二信使介導(dǎo) 特點：起效迅速、需大劑量產(chǎn)生、劑量依 賴性 激素抗炎的起效機制 Rodrigo GJ. Expert Rev Clin Immunol. 2008 Nov;4(6):723-9 6/11/202130GINA 201

25、2 Rodrigo GJ.CHEST 2006; 130:13011311 ICSICS較全身激素可發(fā)揮更快更好的效應(yīng) 系統(tǒng)分析顯示： n 全身激素需要至少4h后體現(xiàn)療效（改善肺功能、減少住 院率）； n 重復(fù)劑量ICS可在1-2h內(nèi)體現(xiàn)臨床獲益 Rodrigo G, et a;.Chest 121,1977-1987(1999) Rowe BH, et al Cochrane Database Syst.Rev.1,CD002178(2001) 6/11/2021 n 40例因哮喘急性發(fā)作的中度到重度哮喘患兒（5-15歲）分為BUD組和對照組，BUD 組：0.5沙丁胺醇(150 g/kg)+

26、0.025溴化異丙托品(1 ml) +布地奈德 1mg(2 ml)或?qū)φ战M：0.5沙丁胺醇(150 g/kg) +0.025溴化異丙托品(1 ml)+生理鹽水 (2 ml) 每30分鐘霧化吸入1次,連用3次. 測定肺通氣功能、心率(HR)、呼吸頻率(RR) 、經(jīng)皮測SaO2。BUD組治療后第1小時和第2小時FEV1占預(yù)計值 BUD組的改善明 顯優(yōu)于對照組 陳愛歡.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012；35（4）：269-274 ICSICS較全身激素可發(fā)揮更快更好的效應(yīng) 6/11/2021 短期應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) Wilson AM, et al. Chest 1998; 114(4):10

27、22-1027 布地奈德 強的松龍 一項隨機、雙盲、交叉研究，12名哮喘患者分別接受安慰劑、布地奈德霧化吸入每天1mg，2mg，4mg或 口服強的松龍每天5mg，10mg，20mg各4天，之間有7天的洗脫期。每種劑量最后一劑后次日早晨8點檢 測患者血漿皮質(zhì)醇、血清骨鈣素等指標(biāo)。結(jié)果顯示：強的松龍具有顯著的劑量依賴性皮質(zhì)醇及骨鈣素抑制作 用，霧化布地奈德 即使4mg/天時，幾乎未產(chǎn)生相應(yīng)抑制作用 布地奈德 6/11/202133 ICSICS可治療哮喘急性發(fā)作的機制-理論基礎(chǔ) n 高劑量ICS可經(jīng)非基因途徑收縮氣道血管，快速起效 n 全身激素短期使用產(chǎn)生的不良反應(yīng) ICS 應(yīng)用于治療哮喘急性發(fā)作

28、的依據(jù) 哮喘持續(xù)狀態(tài) 氣道粘膜血流增加 6/11/2021 5 5歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量 藥物藥物低劑量（低劑量（g） 二丙酸倍氯米松（二丙酸倍氯米松（HFA）100 布地奈德（布地奈德（pMDI+儲霧罐）儲霧罐）200 霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德500 丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（HFA）100 環(huán)索奈德環(huán)索奈德160 糠酸莫米松糠酸莫米松4歲以下兒童中無研究歲以下兒童中無研究 曲安奈德曲安奈德5歲及以下兒童中無研究歲及以下兒童中無研究 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 l2受體激動劑 l抗膽堿能藥物 l茶堿類藥物 l非常規(guī)使用的藥物

29、腎上腺素和異丙腎上腺素 硫酸鎂靜脈滴注 異氟醚吸入 吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體 2受體激動劑作用機制 l舒張氣道平滑肌 l減少肥大細胞和嗜堿性細胞脫顆 粒和介質(zhì)的釋放 l降低微血管通透性 l增加氣道上皮纖毛的擺動 2受體激動劑 快速緩解快速緩解 3類類 起效慢起效慢 作用時間短作用時間短 口服型特布他林口服型特布他林 口服型沙丁胺醇口服型沙丁胺醇 口服型福莫特羅口服型福莫特羅 2類類 起效緩慢起效緩慢 作用時間長作用時間長 吸入型沙美特羅吸入型沙美特羅 口服型班布特羅口服型班布特羅 4類類 起效快起效快 作用時間短作用時間短 吸入型特布他林吸入型特布他林 吸入型沙丁胺醇吸入型沙丁胺醇

30、1類類 起效快起效快 作用時間長作用時間長 吸入型福美特羅吸入型福美特羅 維持治療維持治療 起效時間起效時間 快快 慢慢 短短 長長 作用維持時間作用維持時間 Politiek,et al.Eur Respir J 1999,13:988 分類 哮喘的治療首選吸入: 急性發(fā)作期:解痙 消炎 慢性緩解期:消炎 ICS為主 反復(fù)喘息的處理 急性期 急性期解決三S S Spasm 痙攣 S Secretion 分泌亢進 1 S Swelling 水腫 解痙使用支氣管擴張劑 用抗炎癥反應(yīng)的BIS 快速緩解： 哮喘病理 S-痙攣 解痙 2受體興奮劑 M受體阻滯劑 S-水腫 抗炎癥反應(yīng) S-分泌亢進 用沙

31、丁胺醇溶液 霧化/氣霧 （博利康尼） 解痙 異丙托溴氨溶液 霧化/氣霧 布地奈德混懸液 霧化 消炎 布地奈德的膜受體使其有快速抗炎作用 哮喘急性發(fā)作期：中國兒童哮喘指 南推薦萬托林霧化溶液治療 吸入型速效2受體激動劑是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于 所有兒童哮喘； 哮喘急性發(fā)作患兒，可吸入速效2受體激動劑：使用氧驅(qū)動(氧氣流 量68L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以后 根據(jù)病情每14小時重復(fù)吸人治療。藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇 2.55mg。如無霧化吸人器，可使用MDI經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴 藥，連用410噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會

32、呼吸學(xué)組 .兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂版) ，中華兒科雜志，2008，46 （10）:745-53 萬托林霧化溶液治療兒童哮喘發(fā)作獲得 GINA及PRACTALL共識*推薦 * PRACTALL共識：由“歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會”與“美國過敏、哮喘和免疫學(xué)會”聯(lián) 合制定。 Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34 GINAGINA指南指南: : GINA 2009 ( ) PRACTALLPR

33、ACTALL共識共識: : 急診及住院哮喘患者急診及住院哮喘患者首選霧首選霧 化吸入沙丁胺醇作為緩解治化吸入沙丁胺醇作為緩解治 療療 Bentur L, et al. PeidatricsAnn. 1992,89(1):133-7 萬托林霧化溶液，治療兒童哮喘急性發(fā)作 ，全面改善臨床指標(biāo) P=0.03 P=0.03 P=0.02 P=0.005 P=0.0007 此項研究共納入28名2歲以下哮喘急性 發(fā)作患兒，隨j機分為沙丁胺醇組和安慰 劑組。沙丁胺醇組間隔1小時接受兩次 沙丁胺醇霧化吸入（0.15mg/kg/劑）， 安慰劑組間隔1小時接受兩次生理鹽水 霧化吸入。 在第二次給藥后30分鐘，沙丁

34、胺醇組患 者呼吸頻率減少7.75次/分，血氧飽和 度增加1.31.8 安慰劑組分別為 2.66.7次/分和0.31.6，沙丁胺醇 組顯著優(yōu)于安慰劑組（p=0.03， p=0.03)； 同樣在此項研究中，在第二次給藥后半 小時，沙丁胺醇組患者的呼吸輔助肌評 分、哮鳴評分、臨床總體評分分別減少 0.90.7、1.00.7和2.91.9，而安慰 劑組f分別為0.060.2、0.20.4和 0.41.8，沙丁胺醇組均顯著優(yōu)于安慰 劑組（p=0.0007，p=0.005，p=0.02). 陳望. 臨床醫(yī)學(xué), 2007，27（3）：78-9 萬托林霧化溶液，治療兒童哮喘急性發(fā)作 ，首日有效率達88.64%

35、 150150例平均年齡為例平均年齡為5.25.2歲的哮喘急性發(fā)作患兒隨歲的哮喘急性發(fā)作患兒隨 機分入治療組（機分入治療組（n=88n=88）和對照組（）和對照組（n=62n=62）。）。 對照組僅給予常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療對照組僅給予常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療 基礎(chǔ)上加用萬托林霧化吸入溶液，基礎(chǔ)上加用萬托林霧化吸入溶液，0-40-4歲為歲為 0.25ml0.25ml，4-84-8歲為歲為0.5ml0.5ml，80128012歲為歲為0.75ml0.75ml， 1212歲以上為歲以上為1.0ml1.0ml，加生理鹽水至，加生理鹽水至2ml2ml，霧化，霧化 吸入每日吸入每日2 2次。結(jié)果顯

36、示，治療組首日癥狀改次。結(jié)果顯示，治療組首日癥狀改 善總有效率顯著優(yōu)于對照組（善總有效率顯著優(yōu)于對照組（P0.005P120次次/分分 呼吸急促、驚厥呼吸急促、驚厥 220330 4060 絕對中毒濃度絕對中毒濃度 中樞神經(jīng)癥狀、中樞神經(jīng)癥狀、 心律不齊、驚厥心律不齊、驚厥 330 60 昏迷乃至死亡昏迷乃至死亡 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 l2受體激動劑 l抗膽堿能藥物 l茶堿類藥物 l非常規(guī)使用的藥物 腎上腺素和異丙腎上腺素 硫酸鎂靜脈滴注 異氟醚吸入 吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體 l 使用方法： 鹽酸腎上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴 注，每日12次（更常采用皮下注

37、射） 異丙腎上腺素12mg加入500ml液體靜滴或吸入 l 注意事項： 滴速1530滴/min,密切觀察心率、心律與血壓 嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用 以上兩藥不宜同時應(yīng)用 忌與堿性藥物配伍 l 適應(yīng)證： 年齡50歲，無心血管疾病的患者 腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注 l 作用機理：作用機理： 與鈣離子競爭，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑與鈣離子競爭，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑 肌松弛肌松弛 減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而 使氣道平滑肌松弛使氣道平滑肌松弛 抑制肥大細胞內(nèi)組胺釋放抑制肥大細胞

38、內(nèi)組胺釋放 鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用 l 使用方法：使用方法： 25%MgSO4 5ml25%MgSO4 5ml加入加入40ml40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射葡萄糖液中緩慢靜脈注射 25% MgSO4 10ml 25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250250500ml500ml內(nèi)靜脈滴注，每內(nèi)靜脈滴注，每 分鐘分鐘30304040滴滴 l 注意事項：注意事項： 靜注速度過快時，可引起靜注速度過快時，可引起心跳緩慢心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低、顏面潮紅、血壓降低 可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡 硫酸鎂靜脈滴注 為新型吸入麻醉劑為新型吸入麻醉劑 本品對心血管系統(tǒng)影響小，對肝、腎無

39、損害，不宜燃燒本品對心血管系統(tǒng)影響小，對肝、腎無損害，不宜燃燒 l 使用方法：使用方法： 以以1.5%-2%1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入濃度與氧氣一起吸入 l 作用機制：作用機制： 松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道 阻力阻力 抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時吸氣峰壓過高及人抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時吸氣峰壓過高及人 機呼吸拮抗的矛盾機呼吸拮抗的矛盾 降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全 異氟醚吸入 哮喘發(fā)作時不推薦的療法 l 鎮(zhèn)靜藥物（嚴(yán)格避免） l 粘液溶解性藥物（可能加重咳嗽） l 胸部理療（可能會增加患者的不適感） l 成人和年長兒童的大量補液治療（對于年幼兒和嬰兒 可能是必要的） l 抗生素（不能治療哮喘發(fā)作，但若患者合并有肺炎或 細菌感染如鼻竇炎可以使用） l 腎上腺素（可應(yīng)用于對過