2016年最新葡萄胎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程（參考模板）

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！葡萄胎（2016年版）一、葡萄胎臨床標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為葡萄胎，需要行葡萄胎清宮術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀：停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血；體征：子宮常大于孕周，質(zhì)軟；輔助檢查：超聲檢查，血-HCG。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10： O01.900葡萄胎的疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。6天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、血型；

2、1 / 5傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除?。?）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)（4）生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； （5）凝血功能；（6）感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心電圖；（8）胸部X光片；（9）超聲檢查；（10）陰道清潔度檢查；（11）血-HCG定量。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目胸部CT、頭顱CT、腹部平片、腹部B超、甲狀腺功能（六）治療方案的選擇。急診或擇期行葡萄胎清宮術(shù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（八）手

3、術(shù)日。1.麻醉方式：基礎(chǔ)麻醉。2.術(shù)中用藥：縮宮素3.術(shù)中輸血：視術(shù)中情況定。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！4.病理：術(shù)后石蠟病理檢查，流式細(xì)胞倍體分析，免疫組化染色。（九）術(shù)后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、B超、-HCG2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、護(hù)胃等治療。3.抗生素使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.B超提示宮腔內(nèi)無(wú)殘留。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。因化

4、驗(yàn)檢驗(yàn)異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前及術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)；有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療；因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療；術(shù)后病理提示為惡性，需要轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑進(jìn)行治療。二、葡萄胎臨床表單適用對(duì)象：第一診斷葡萄胎（ICD-10：O01.900）行葡萄胎清宮術(shù)。患者姓名 性別 年齡 門診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 天傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！時(shí)間住院第天 住院第_2_天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級(jí)醫(yī)生查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上

5、級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 確定手術(shù)日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 術(shù)者或一助完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 自動(dòng)體位 普通飲食 患者既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血-HCG、甲狀腺功能（必要時(shí)） 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT

6、或MRI，胸部CT、頭顱CT 心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 自動(dòng)體位 禁食禁水臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情補(bǔ)液 抗菌藥物 術(shù)前輔助用藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后飲食 保留導(dǎo)尿、會(huì)陰擦洗臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)液，維持水電平衡 酌情使用止吐藥物 酌情使用促宮縮藥物 其他特殊醫(yī)囑護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 術(shù)前抗菌藥物準(zhǔn)備 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理變異無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第_3_天（手術(shù)后第1天）住院第_4-6_天（術(shù)后第2-4天）住院第_4-6_天（術(shù)后第2-4天）診療工 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書寫 復(fù)查B超 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書寫 出院指導(dǎo)傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！作 注意陰道流血量 注意觀察體溫、血壓等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 術(shù)后飲食 自動(dòng)體位 患者既往用藥 可停保留導(dǎo)尿、會(huì)陰擦洗臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情使用促宮縮藥物 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 其他特殊醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、血-HCG長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 術(shù)后飲食 患者既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查B超長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 術(shù)后飲食 患者既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑