甲亢藥物治療精美課件

1、甲亢藥物治療甲亢藥物治療 甲亢藥物治療的臨床評價 2 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 主要內(nèi)容 2 3 4 3 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 因甲狀腺腺體功能亢進，產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和 代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，稱甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢。 甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism) 功能亢進激素合成分泌 興奮性 ，代謝亢進 滕衛(wèi)平. 甲狀腺功能亢進癥. 見: 葛均波, 徐永健, 主編. 內(nèi)科學(xué)(第8版). 北京: 人民衛(wèi)生出版社.2013;685-692. 4 2021/4/26精品 PPT 歡

2、迎下載 可修改 中美兩國甲亢患病率調(diào)研結(jié)果 1. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(2): 489-99. 2.Shan Z, et al. Thyroid. 2016; 26(8): 1125-30. (n=17,353) (n=15,008) 甲亢患病率：約1.3% 甲亢患病率：1.61% 第3次美國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查（NHANES）1，在全美人群中抽樣調(diào)查17353名居民，年齡12歲 2011-2012年中國10城市流調(diào)2，在我國中部和東部10個城市共抽樣調(diào)查15,008名居民，年齡15歲 5 2021/4/26

3、精品 PPT 歡迎下載 可修改 其他原因包括：毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)、 毒性腺瘤(TA) 甲狀腺炎、碘甲亢、垂體性甲亢等1 Graves病是甲亢的主要病因 1. Brent GA. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2594-605.; 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421. 甲亢病因以Graves病(GD)最常見1 GD是TRAb刺激TSH受體而引起甲狀腺激素 過度產(chǎn)生的一種自身免疫紊亂狀態(tài)2 感染近期分娩 生活壓力事件 觸發(fā)因素1甲亢病因1 TRAb=TSH受體抗體；TSH=促甲

4、狀腺素 6 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 垂體 抑制促甲狀腺素(TSH) 心臟 增加心率及收縮力 甲亢心臟病 肝臟 促進T3生成，降低總膽固醇及LDL 骨骼 增加骨轉(zhuǎn)換，骨量減少 骨質(zhì)疏松，骨折 生殖-男性 勃起功能障礙，性欲降低 生殖-女性 月經(jīng)紊亂，妊娠婦女的早產(chǎn)、流產(chǎn) 代謝 增加產(chǎn)熱，提高耗氧量 白色脂肪 降低脂肪含量 肌肉 近端肌肉無力，易疲勞 甲狀腺 分泌T3、T4增加，甲亢危象 Graves病對身體多器官多系統(tǒng)造成危害 Brent GA. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2594-605. T3=三碘甲腺原氨酸; T4=甲狀腺

5、素; LDL=低密度脂蛋白 7 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 來自真實世界的研究顯示：甲亢多維度影響患者生存及生活質(zhì)量 1. Brandt F, et al. Eur J Endocrinol. 2015 Nov;173(5):595-602.; 2. Brandt F, et al. Eur J Endocrinol. 2014 Dec 27;170(2):341-8.; 3. Brandt F, et al. PLoS One. 2013 Jun 20;8(6):e66711.; 4. Brandt F, et al. Thyroid. 2013 Apr;23(4):4

6、08-13.; 甲亢 顯著增加全因死亡風(fēng)險42%4 降低工作能力1 增加需要住院治療的精神疾病風(fēng)險2 CVD、肺部疾病和DM發(fā)病風(fēng)險增加3 對丹麥1942名成年甲亢患者，7768名非甲 亢者和584名同性雙胞胎甲亢患者進行評估 ，平均隨訪時間9年。 從丹麥全國性數(shù)據(jù)庫中納入2631例甲亢患者，以1:4比例匹配非 甲亢人群，平均隨訪6年，評估甲亢與精神疾患發(fā)病關(guān)系。 從丹麥全國性數(shù)據(jù)庫中納入2631例甲亢患者及375名雙胞胎 甲亢患者，平均隨訪6年，評估甲亢與其他疾病發(fā)病風(fēng)險。 從丹麥全國性數(shù)據(jù)庫中納入1291例Graves病 甲亢和861例毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫住院患者， 以1:4比例匹配非甲亢人

7、群，平均隨訪11年， 評估其與死亡風(fēng)險關(guān)系。 8 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 對丹麥國家登記數(shù)據(jù)庫中1995至2011年間納入的232,447例至少測量TSH一次的個體，隨訪7.3年(中位時間)，甲亢接受治療與未經(jīng) 治療患者死亡率的相關(guān)性。 應(yīng)積極完善甲亢的治療 2016 ETA 大會報告 Mads Lillevang-Johansen. Excess Mortality In Hyperthyroidism Is Driven By Lack Of Treatment. Evidence from a population-based, large-scale, lon

8、e- term follow-up, danish registry-study. Excess Mortality In Hyperthyroidism Is Driven By Lack Of Treatment. Evidence from a population- based, large-scale, lone-term follow-up, Danish registry-study. 不完善的治療推動了甲亢患者的超額死亡率 甲亢治療患者與甲功正常者死亡風(fēng)險相比無顯著差異 大會報告 HR (95% CI)P值 甲亢未治療 VS. 甲功正常 甲亢 (TSH0.3mIU/L) 1.3

9、5 (1.29- 1.41)0.0001 甲亢治療 VS. 甲功正常1.00 (0.94- 1.06) 9 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 甲亢是一組以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合 征，我國的患病率為1.61% 甲亢的主要病因是Graves病，屬甲狀腺激素過度產(chǎn)生的一種自身免疫紊亂狀態(tài) Graves病對身體多器官多系統(tǒng)造成危害 應(yīng)積極完善甲亢的治療，甲亢治療后與甲功正常者死亡風(fēng)險無顯著差異 小結(jié) 10 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 主要內(nèi)容 1 3 4 11 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 一旦確診，有三

10、種治療方法的選擇： 2016ATA指南推薦Graves甲亢確診即需要開始治療 Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421. 12 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 甲亢三種治療方法的利弊 Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421. 破壞性治療，發(fā)生不可逆甲 減，需終身替代治療 可加重Graves眼病 避免手術(shù)風(fēng)險和ATD的潛在 副作用 需頻繁監(jiān)測甲功 ATD的潛在副作用 疾病復(fù)發(fā)的可能 非破壞性治療 藥源性甲減可逆 可避免手術(shù)風(fēng)險和輻射暴露 優(yōu)勢 不足 破壞性治

11、療，發(fā)生不可逆的 甲減，需終身替代治療 存在術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險 快速和完全控制甲亢 避免放射線暴露和ATD的潛 在副作用 ATD=抗甲狀腺藥物 13 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 Graves病本質(zhì)上是一種 自身免疫性疾病，藥物、 131I、手術(shù)都不是病因性 治療1 ATD已有七十年的使用經(jīng)驗，依然是治療Graves病的主要手段 藥物治療療效較確切， 副作用較明了，且不會 破壞甲狀腺組織 而131I治療后甲減并發(fā) 癥的出現(xiàn)難以避免，手 術(shù)治療可能導(dǎo)致永久性 甲減發(fā)生2 作用機制明確： 抑制甲狀腺合成甲狀腺激 素 Graves病的特征是TSH 與TSAb結(jié)合導(dǎo)致甲狀 腺細胞增生

12、和甲狀腺激 素合成、分泌過多，其 臨床表現(xiàn)主要是循環(huán)中 甲狀腺激素過多引起1 1. 滕衛(wèi)平. 甲狀腺功能亢進癥. 見: 葛均波, 徐永健, 主編. 內(nèi)科學(xué)(第8版). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013, 686. 2. 2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內(nèi)科雜志. 2007; 46(10): 876-82. ATD=抗甲狀腺藥物；TSH=促甲狀腺素; TSAb=甲狀腺刺激抗體 14 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 全球范圍內(nèi)ATD治療是主要選擇趨勢 1.Burch HB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(

13、12):4549-58.; 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421. TES=內(nèi)分泌協(xié)會；ATA=美國甲狀腺協(xié)會；AACE=美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會； ATD=抗甲狀腺藥物；RAI=放射性碘 北美洲 40.5% 拉丁美洲 73.8% 歐洲 中東 66.7% 亞太 70.6% 85.7% 歐亞以ATD治療為主，美國 醫(yī)生最常選擇放射碘治療， 但近幾年有下降趨勢，而 ATD治療有上升趨勢2 來自TES/ATA/AACE在2011年發(fā)起的調(diào)研：3個協(xié)會共計730名會員參與Graves病臨床治療方式的在線問卷調(diào)查，參與者來自 北美、歐洲、

14、拉丁美洲、亞太和中東等5個地區(qū)1 15 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 緩解可能性高的患者(特別是女性，輕度甲亢，甲狀 腺輕度腫大，TRAb陰性或低滴度的患者) 妊娠 年老體弱者 合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者 預(yù)期生命有限或不能遵循放射安全守則者 接受過手術(shù)或有頸部照射史的患者 無法由高手術(shù)量甲狀腺外科醫(yī)生進行手術(shù)者 中到重度活動性Graves眶病者 適用于ATD治療的患者特點 Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421 ATD=抗甲狀腺藥物； TRAb=TSH受體抗體；TSH=促甲狀腺素 16 2021/4/

15、26精品 PPT 歡迎下載 可修改 ATD常用藥物及作用機制 Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(15):2005-17. ATD分類化學(xué)名稱作用機制常用名規(guī)格 咪唑類 甲巰咪唑 （MMI） 主要通過抑制甲狀腺組織內(nèi)的過氧 化物酶及碘的有機化、氧化、耦聯(lián) 等過程，減少甲狀腺素合成 賽治10mg 他巴唑5mg 嘧啶類 丙基硫氧嘧啶 （PTU） 既有抑制甲狀腺過氧化物酶，又可 抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化 丙賽優(yōu)50mg 17 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 主要內(nèi)容 1 2 4 18 2021/4/26 來自

16、美國1991年到2008年的國家監(jiān)測數(shù)據(jù)分析顯示，選擇ATD治療Graves病的處方量不斷增加1 PTU鑒于其與罕見但可能致命的肝壞死風(fēng)險，現(xiàn)在被歸入二線治療藥物的位置2 MMI超過PTU成為美國最常用ATD 1. Emiliano AB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2227-33. 2. Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(15):2005-17. MMI PTU MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶; ATD=抗甲狀腺藥物 19 2021/4/26精品 PP

17、T 歡迎下載 可修改 2016ATA指南推薦 Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421. ATD=抗甲狀腺藥物; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 20 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 2016ATA指南中ATD的治療目標(biāo) Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421. ATD=抗甲狀腺藥物; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 21 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 使甲功恢復(fù)正常的時間：MMI顯著少于PTU Okamura K, e

18、t al. J Clin Endocrinol Metab. 1987; 65(4):719-23. 回顧性研究比較Graves病患者MMI和PTU的療效：MMI組66人，10mg每日3次；PTU組17人，100mg每 日3次；結(jié)果顯示，MMI組平均6.7周即可使甲功恢復(fù)正常，顯著少于PTU組 P0.05 22 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 日本一項由4所醫(yī)院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效。診斷為Graves甲亢的患者分為MMI 30mg/d 組(n=135)和PTU 300mg/d組(n=114) 使FT4正常化的患者比例：MMI治療1

19、2周顯著優(yōu)于PTU Nakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2157-62. FT4=游離甲狀腺素; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 P=0.066 P=0.057 P=0.001 治療后FT4正常化患者比例(%) 23 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 治療新診重度GD患者：MMI使更多患者FT4達標(biāo) Nakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2157-62. FT4=游離甲狀腺素; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 FT4正

20、?；颊弑壤?%) P=0.057P=0.024 P=0.042 38.5% 65.4% 87.0% 57.1% 33.3% 13.0% 日本一項由4所醫(yī)院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效。診斷為Graves甲亢的患者分為 MMI 30mg/d組(n=135)和PTU 300mg/d組(n=114)。將FT47 ng/dl的患者進行亞組分析 24 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 30例新診Graves病患者，隨機接受MMI (n=15, 15mg/d)或PTU (n=15, 150mg/d)，連續(xù)12周 降低血清TRAb活性：MMI治療8周降

21、低TRAb水平顯著高于PTU He CT, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2004; 60(6): 676-681 TRAb=TRAb=TSH受體抗體; TRAb活性表示為125 I標(biāo)記的牛TSH與TSH受體結(jié)合的抑制百分比； TSH=促甲狀腺素; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 PTU MMI * * *P0.001 25 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 MMI強效抑制 甲狀腺激素合成 Okamura K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1987;65(4):719-23. 抑制甲狀腺激素合成：MMI顯

22、著強于PTU 24小時后甲狀腺激素合成 被抑制的患者比例(%) P0.001 MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 日本研究，納入97名新診Graves甲亢患者進 行過氯酸鹽排泄試驗檢查，其中6名未服用抗 甲狀腺藥物，其余口服MMI或PTU治療，比 較兩藥治療Graves甲亢的療效 結(jié)果提示，MMI的甲狀腺過氧化物酶(TPO) 活性抑制效果顯著強于PTU 26 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 AERS：1968-2008 年間，17歲以下年齡組 中MMI無嚴(yán)重肝損報告 PTU因嚴(yán)重肝臟不良反應(yīng)而被警告 Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endoc

23、rinol Metab. 2010, 95(7):3260-7. AERS=美國食品藥品監(jiān)督管理局不良反應(yīng)報告系統(tǒng)；FDA=美國食品和藥物管理局 FDA建議： 甲巰咪唑、放射性碘或外科手術(shù)不 耐受的患者，可選擇使用PTU PTU可用于妊娠早期3個月或僅妊 娠前使用 CFDA建議： 患者需知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，服 用丙硫氧嘧啶時需定期檢查血常 規(guī)、尿常規(guī)、肝生化指標(biāo)及腎功 能，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時就醫(yī)。 27 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 Pubmed上搜索1993年至2015年相關(guān)文獻（應(yīng)用ATD藥物治療，ANCA或ANCA相關(guān)血管炎）145篇，共找到滿足條件患者261例。

24、PTU引起的ANCA陽性小血管炎更常見 Balavoine AS, et al. Thyroid. 2015;25(12):1273-81. 文獻復(fù)習(xí)：75%的ATD相關(guān)ANCA陽性小血管炎報道 源于PTU藥物治療 研究發(fā)現(xiàn)ATD相關(guān) ANCA血管炎危險因素： 應(yīng)用PTU 兒科人群 長期應(yīng)用ATD人群 ANCA高滴度人群 ANCA=抗中性粒細胞胞漿抗體; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶; CBM=卡比馬唑 28 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 國內(nèi)北大醫(yī)橫斷面院研究將216例甲亢患者分為4組：未治療組，PTU組，MMI組及MMI與PTU治療組，結(jié)果顯示PTU與引起 A

25、NCA陽性血管炎相關(guān)，這種血管炎罕見于MMI 中國人群研究亦顯示PTU引起的ANCA陽性血管炎比例更高 Gao Y, et al. Endocr Res. 2004;30(2):205-13. *，與未治療組相比差異顯著，P 0.05 陽性患者占比 (%) * (n=34)(n=62)(n=77)(n=43) IFF=間接免疫熒光測定; ANCA=抗中性粒細胞胞漿抗體; ANA=抗核抗體; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 29 2021/4/26 總不良反應(yīng)發(fā)生率：PTU顯著高于MMI Nakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007,

26、92(6):2157-62. 來自日本的一項由4所醫(yī)院參與的前瞻性對照研 究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效及 副作用 診斷為Graves甲亢的患者，分為MMI 30mg/d 組（n=135）和PTU 300mg/d組（n=114） 不良反應(yīng)包括皮疹、肝損、白細胞減少及其他 P=0.007 不良反應(yīng)發(fā)生率（%） MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 30 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 患者的依從性是決定GD治療有效的重要影響因素 MMI (1次/日) PTU (3次/日) VS GD=Graves病; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶 治療1218個月

27、能盡可能減少復(fù)發(fā) Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421. MMI依從性更好 31 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 MMI與PTU臨床應(yīng)用大比拼 Okamura K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1987; 65(4):719-23; Nakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2157-62; Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab. 2010, 95(7)

28、:3260-7; Fumarola A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118(10):678-84. 特性MMIPTU 療效 甲狀腺激素正?；瘯r間（W）6.74.6周16.0813.7周 12w內(nèi)使FT4正常的患者比例96.5%78.3% 機制甲狀腺激素合成抑制率72.5%28.6% 安全性 總不良反應(yīng)率 PTU顯著高于MMI 肝損發(fā)生率 作用時間 半衰期（h）6812 臨床作用持續(xù)時間（h）401224 依從性患者依從性更好較差 32 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 即“原創(chuàng)新藥”,研發(fā)過程極其復(fù)雜 (從開發(fā)到上市需經(jīng)

29、過高通量篩選、理化特性研究、體內(nèi)外篩選和嚴(yán)格臨床試驗) 原研藥久經(jīng)考驗、質(zhì)量有保障 1.原研藥與仿制品質(zhì)量差異對患者的影響.中華器官移植雜志.2009;30(1):插1頁.; 2.談原研藥與仿制藥的不同.北方藥學(xué).2011;8(8):83-4. 賽治-進口“原研藥”，2001年中國上市，品質(zhì)保證 以原研藥為參比，一般只需進行生物等效 性研究，不需做大規(guī)模臨床和研究試驗 原研藥1 仿制藥2 (主藥成分與原研藥一致，但輔料成分、 工藝等缺并非總是一致) 33 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 將72例中國甲亢患者分為治療組(賽治 +普萘洛爾)和對照組(國產(chǎn)甲巰咪唑+普萘洛爾)，治療

30、6個月后評價療效。結(jié)果顯示賽治 組的總有效率為91.7%，明顯高于國產(chǎn)甲巰咪唑組的69.4%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05) 賽治療效顯著優(yōu)于國產(chǎn)甲巰咪唑 陳莉華,等.中國現(xiàn)代醫(yī)生. 2013;51(18):66-7,69. 百分比 (%) 總有效率臨床控制顯效有效無效 34 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 將72例中國甲亢患者分為治療組(賽治+普萘洛爾)和對照組(國產(chǎn)甲巰咪唑+普萘洛爾)，治療6個月后評價療效。結(jié)果顯示兩組不良 反應(yīng)發(fā)生率差異明顯，賽治組明顯少于國產(chǎn)甲巰咪唑組(P=0.029) 賽治不良反應(yīng)顯著少于國產(chǎn)甲巰咪唑 陳莉華,等.中國現(xiàn)代醫(yī)生. 2013;51

31、(18):66-7,69. 發(fā)生率（%） 總發(fā)生率 13.9% 36.1% 發(fā)生例數(shù) (n) 皮疹關(guān)節(jié)損害肝功能損害粒細胞缺乏 35 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 MMI治療甲亢的規(guī)范用藥及療程 1.賽治中國說明書(2016年版).; 2. Okosieme OE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016 Oct;17(15):2005-17. 依疾病嚴(yán)重程度： 2040mg，12次 依病情逐步調(diào)整劑量 減量時大約24周減藥一次 起始 26周3個月 減量 FT3=游離三碘甲腺原氨酸; FT4=游離甲狀腺素; TSH=促甲狀腺素; MMI=

32、甲巰咪唑 減少甲亢復(fù)發(fā)，預(yù)防甲減 主要目標(biāo)：使FT4濃度在 正常范圍 維持期注意事項2 初始治療(日劑量) 1 12年 甲功正常后，2.510mg，建議早餐后每日一次服用 病情嚴(yán)重患者，劑量可以適當(dāng)增加 維持治療(日劑量) 1 每隔46周監(jiān)測FT3、FT4及TSH2 療程：通常6月2年。從統(tǒng)計學(xué)看，延長療程可使緩解率增加1 因存在甲功波動，需定期監(jiān)測甲功2 維持 36 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 1990至2008年多項多位學(xué)者對抗甲藥物治療療程和復(fù)發(fā)率關(guān)系的研究結(jié)果。可見治療時間小于12個月大大增加 復(fù)發(fā)率，而治療時間大于18個月復(fù)發(fā)率無顯著降低，因此最佳治療時間在12

33、至18個月之間。 ATD的最佳治療時間為12至18個月 Fumarola A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118(10):678-84. 37 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 甲亢停藥指標(biāo)及病情緩解的判定 停藥1年，血清TSH及甲狀腺激素 正常者為甲亢緩解 TSH=促甲狀腺素；TRAb=TSH受體抗體 MMI治療12-18個月 TRAb陰性 TSH正常 1.Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421. 2. 滕衛(wèi)平. 甲狀腺功能亢進癥. 見: 葛均波, 徐永健,

34、主編. 內(nèi)科學(xué), 第8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013, 690. 38 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 甲亢復(fù)發(fā)的治療 1. 賽治中國說明書(2016年版). 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016;26(10):1343-421. 3.2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內(nèi)科雜志.2007;46(10):876-882. 4. Fumarola A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118(10):678-84. ATD=抗甲狀腺藥物；MMI=甲巰咪唑 根據(jù)患者意愿及

35、客觀情況，可選擇： ATD治療失敗或過敏 中、重度甲亢復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)者甲狀腺較大 or 繼續(xù)低劑量MMI (2.5-10mg /日1) 治療12-18個月2 131I與手術(shù)的并發(fā)癥均為甲減，需權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎選擇3 應(yīng)重視ATD規(guī)范化治療，初始治療持續(xù)12-18個月可明顯減少復(fù)發(fā)4 39 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 ATD治療期間的其他重點監(jiān)測指標(biāo)及注意事項 出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、 尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、 食欲減退、惡心或疲乏時，需監(jiān)測 肝功能和肝細胞完整性 出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛立即查白細胞 白細胞4.0109/L但中性粒細胞 1.5109/L時減量不停藥，加升白藥物

36、 中性粒細胞1.5109/L時需停藥 1. Ross DS, et al. Thyroid. 2016;26(10):1343-421. 2.2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥. 中華內(nèi)科雜志.2007;46(10):876-882. 3.滕衛(wèi)平. 甲狀腺功能亢進癥. 見:葛均波, 徐永健, 主編. 內(nèi)科學(xué)(第8版). 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2013;685-92. ATD治療前、后均需要監(jiān)測 肝功能1 白細胞分類計數(shù)2,3 治療前檢測肝功能和白細胞 分類計數(shù)是為了便于判斷這 些指標(biāo)的異常是由甲亢本身 引起還是ATD治療引起 40 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修

37、改 主要內(nèi)容 1 2 3 41 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 分娩后第一天，母親被診斷為 Graves?。卓海Ｔ儐柌∈罚?母親在過去1年不明原因體重下降 28kg，孕期體重下降6kg 新英格蘭雜志一篇病例報道 母體Graves病會對子代產(chǎn)生嚴(yán)重影響 Bisschop PH, et al. N Engl J Med. 2014;370(13):1237. 分娩第1天診斷治療第5天 嬰兒被診斷為“新生兒甲亢”： TSH70pmol/L（正常范圍1430）; 促甲狀腺素結(jié)合抑制免疫球蛋白為56U/L（正常范圍1.5） 該嬰兒接受普萘洛爾、 甲巰咪唑和碘化鉀治療 5天內(nèi)，游離甲

38、狀腺素水平達 到正常，心動過速得以解決 TSH=促甲狀腺素; FT4=游離甲狀腺素 42 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 我國指南建議在準(zhǔn)備妊娠前控制好甲亢 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2012;15(7):385-403. 已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮懷孕, 131碘治療的甲亢患者至少需要6個月后 懷孕 如果Graves病患者選擇ATD治療，有下述推薦要點: (1) MMI和PTU對母親和胎兒都有風(fēng)險； (2) MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險，所以建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠T1期優(yōu)先選 用 PTU，MMI

39、為二線選擇; (3)T1期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生。 MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶; T1=孕早期 43 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 所有藥物治療的兒童和青少年Graves病患者均 應(yīng)選擇MMI治療(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 兒童和青少年Graves病患者均應(yīng)選擇MMI Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421. 44 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 兒童MMI用藥方案及注意事項 賽治中國說明書(2016年版).；2. Ross DS, et al. Thyro

40、id. 2016 Oct;26(10):1343-1421. 44 起始 T3=三碘甲腺原氨酸; T4=甲狀腺素; TSH=促甲狀腺素; MMI=甲巰咪唑 初始治療(日劑量)維持治療(日劑量) 每月檢查甲狀腺功能(游離T4、總T3和TSH)每2-3個月檢查一次 甲功 正常 依疾病嚴(yán)重程度：0.3-0.5 mg/kg 方案1 嬰兒:片 1-5歲:片 5-10歲:1片 10-18歲:12片 以10mg/片規(guī)格為例 方案2 注： 嚴(yán)重的臨床或生化表現(xiàn) 的甲亢所用劑量需增 加50-100% 0.2-0.3 mg/kg 劑量需減少50%或更多，以保持正常甲功， 盡量避免使用“阻斷和替代法”減量 45 2021/4/26精品 PPT 歡迎下載 可修改 所有藥物治療的Graves甲亢患者無特殊情況下均應(yīng)選擇MMI治療，MMI能夠快速起效，恢 復(fù)甲功患者比例高，依從性好 MMI總不良反應(yīng)發(fā)生率低于PTU，嚴(yán)重肝損及ANCA陽性小血管炎發(fā)生率少 賽治是國內(nèi)唯一進口甲巰咪唑，研究顯示賽治療效顯著好于國產(chǎn)甲巰咪唑片且不良反應(yīng) 更少，是治療Graves病的良好選擇