腫瘤放療基本步驟（干貨分享）

1、1 腫瘤放療基本步驟 2020/12/152 一、放療的適應(yīng)證與禁忌癥 1 1、適應(yīng)證、適應(yīng)證 頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤：大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放射治療。鼻咽癌以放療為主；早 期喉癌首選放療，手術(shù)可作為挽救性治療；早期口腔癌手術(shù)和放療療效相同；上頜竇癌以 手術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者行單純放療。 2020/12/153 一、放療的適應(yīng)證與禁忌癥 消化系統(tǒng)腫瘤消化系統(tǒng)腫瘤：早期食管癌以手術(shù)為主，中晚期以放療為主，其中早期上中段食管癌的放 療可達(dá)根治的療效；結(jié)腸癌和直腸癌的術(shù)前放療可能有益，術(shù)后放療可降低復(fù)發(fā)率；肝癌 和胰腺癌的放療有一定姑息作用。 2020/12/154 一、放療的適

2、應(yīng)證與禁忌癥 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：肺癌以手術(shù)為主，不適合手術(shù)又無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可行放療，少數(shù)可治愈，小 細(xì)胞肺癌一般放化療結(jié)合。 2020/12/155 一、放療的適應(yīng)證與禁忌癥 泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)：透明細(xì)胞癌以手術(shù)為主，術(shù)后放療有益；早期膀胱癌以手術(shù)為主，晚期可 姑息放療；腎母細(xì)胞瘤以手術(shù)、術(shù)后放療和化療的綜合治療為好；睪丸腫瘤手術(shù)后放療； 早期宮頸癌手術(shù)與放療療效相同，b期以上只能單純放療，療效較好。 2020/12/156 一、放療的適應(yīng)證與禁忌癥 乳腺癌乳腺癌：以手術(shù)為主。期或期乳腺癌，腫瘤位于外側(cè)象限，腑窩淋巴結(jié)陰性者根治手 術(shù)后不需放療； 期而腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限，或、期乳腺癌一般

3、需要術(shù)后放療。早期乳 腺癌采用保乳術(shù)全乳房照射或不加乳腺淋巴區(qū)放療，也可取得良好療效。 2020/12/157 一、放療的適應(yīng)證與禁忌癥 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：大部分要術(shù)后放療，髓母細(xì)胞瘤則以放療為主。 皮膚及軟組織惡性腫瘤皮膚及軟組織惡性腫瘤：早期皮膚癌手術(shù)或放療均可，晚期可放療；黑色素瘤、肉瘤以手 術(shù)為主，術(shù)后放療可明顯降低復(fù)發(fā)率或推遲復(fù)發(fā)的時(shí)間。 2020/12/158 一、放療的適應(yīng)證與禁忌癥 骨惡性腫瘤骨惡性腫瘤：骨肉瘤以手術(shù)為主，也可作術(shù)前和術(shù)后放療；骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文氏瘤可行 放療輔以化療。 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤： 、期惡性淋巴瘤以放療為主，聯(lián)合化療； 、期以化療為主，可加

4、 用局部放療。 2020/12/159 一、放療的適應(yīng)證與禁忌癥 2 2、禁忌癥、禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：晚期腫瘤患者癌入綜末期、惡液質(zhì)、 大出血、食管癌穿孔、大量胸水、大量腹水。 相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥：放射不敏感腫瘤、全身重要臟器 （心腦肝腎）功能不全等。 2020/12/1510 二、放療的選擇和治療目標(biāo) 1 1、放療的選擇、放療的選擇 病種和臨床分期病種和臨床分期：從療效的療后生存質(zhì)量全面衡量放療或手術(shù)等治療手段何者為優(yōu)。如鼻 咽癌首選放療；黑色素瘤、肉瘤首選手術(shù)；惡性淋巴瘤放化療結(jié)合。對(duì)惡性腫瘤病期過晚， 手術(shù)無根治可能或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大者宜選放療。 2020/12/1511 二、放

5、療的選擇和治療目標(biāo) 全身情況全身情況：年老體弱或有嚴(yán)重心、肺、腦血管等疾病無法耐受麻醉及手術(shù)時(shí)，放療較為安 全。 年齡問題年齡問題：兒童及青少年一般首選手術(shù)，因放療可影響兒童發(fā)育，晚期放療副反應(yīng)也較重。 2020/12/1512 二、放療的選擇和治療目標(biāo) 2 2、單純放療或放療聯(lián)合其他治療手段、單純放療或放療聯(lián)合其他治療手段 病種病種：腺樣囊性癌、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等惡性腫瘤，接受單一治療手段時(shí)，復(fù)發(fā)率高， 療效差，宜采用手術(shù)、放療或化療綜合治療；惡性淋巴瘤宜放化療結(jié)合。 2020/12/1513 二、放療的選擇和治療目標(biāo) 臨床分期臨床分期：中期偏晚及晚期患者，常需放療與手術(shù)綜合治療才能取得較

6、好療效，聯(lián)合化療 能否提高遠(yuǎn)期療效及減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尚無定論。 療后情況療后情況：手術(shù)后切緣陽性、術(shù)中腫瘤殘留或可疑殘留者，應(yīng)加術(shù)后放療。 2020/12/1514 二、放療的選擇和治療目標(biāo) 3 3、放療的目標(biāo)、放療的目標(biāo) 根治性放療根治性放療：以根治腫瘤，使患者獲長(zhǎng)期生存為目標(biāo)的放療。為了達(dá)到根治目的，既要消 滅臨床已發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，也要消滅一般臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶即亞臨床灶。 亞臨床灶常位于腫瘤四周或引流淋巴區(qū)域內(nèi)，由于病灶小、充氧好，只需2/34/5的腫瘤根 治劑量即可基本殺滅。通常做法是將放射野擴(kuò)大到癌體外12厘米，至根治量2/34/5時(shí)， 縮小照射野，只包括原發(fā)灶直至根治量

7、。 2020/12/1515 二、放療的選擇和治療目標(biāo) 姑息性放療姑息性放療： （1）以控制腫瘤發(fā)展、改善癥狀和延長(zhǎng)生命為目標(biāo)，劑量常為根治量的1/22/3。 （2）局部廣泛浸潤、過大腫塊、廣泛頸部轉(zhuǎn)移、全身情況差無法耐受根治量者。 （3）對(duì)惡性腫瘤出現(xiàn)單個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶也宜行姑息性放療，通常采用立體定向放療。 2020/12/1516 二、放療的選擇和治療目標(biāo) （4）放療常能消除腫瘤潰爛產(chǎn)生的惡臭，可清潔創(chuàng)面、減輕或止住潰瘍出血，隨著照射劑 量的提高，腫瘤縮小、有的癌性潰瘍愈合。 （5）口腔頜面部惡性腫瘤破潰出血可行局部放療止血，對(duì)外生型口腔鱗癌、放療敏感的淋 巴瘤、未分化癌的止血效果更好。

8、2020/12/1517 二、放療的選擇和治療目標(biāo) 輔助性放療輔助性放療：輔助手術(shù)或化療。 “試探性試探性”放療放療：盡量不用，因盲目“試探性”放療一旦療效不好而中 止，常造成患者不應(yīng)有的損失，也給后期治療帶來困難。 2020/12/1518 二、放療的選擇和治療目標(biāo) 4 4、選擇放療的方式、選擇放療的方式 外照射外照射：放射源在體外一定距離射向人體某一部位。一般射線經(jīng)過限束器（準(zhǔn)直器）直接 射向腫瘤區(qū)，在臨床應(yīng)用最廣泛。 內(nèi)照射內(nèi)照射：將密封的放射源直接置入被治療的組織內(nèi)或器官腔內(nèi)進(jìn)行照射，分別稱為組織間 放療和腔內(nèi)放療，又稱近距離放療。僅作為腫瘤的補(bǔ)充治療。 2020/12/1519 二、

9、放療的選擇和治療目標(biāo) 外照射的照射方式外照射的照射方式： （1）常規(guī)放療（convention fractionation CF）：1次/日，5次/周，1.82.0Gy/次。 （2）超分割放療（hyperfractionation HF）：23次/日，每次間隔46小時(shí)，5次/周， 1.21.4Gy/次。放療急性反應(yīng)較重。 （3）加速分割放療（accelerated fractionation AF）： 2次/日，每次間隔46小時(shí)，5 次/周，1.82.0Gy/次。放療急性反應(yīng)較重。 2020/12/1520 二、放療的選擇和治療目標(biāo) （4）加速超分割放療（accelerated hyperfr

10、actionation AHF）： 23次/日，每次間隔 46小時(shí)，5次/周，1.41.6Gy/次。放療急性反應(yīng)較重。 （5）分段放療（SCRT)：把一個(gè)療程分成兩段，中間休息23周，每段采用常規(guī)放療。適合 于年老體弱無法堅(jiān)持連續(xù)完成放療者。由于休息時(shí)腫瘤細(xì)胞會(huì)加速再增殖，影響療效，應(yīng) 盡量少用。 2020/12/1521 三、放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備 1 1、放療前患者評(píng)估、放療前患者評(píng)估 患者腫瘤情況及放療局部狀況評(píng)估患者腫瘤情況及放療局部狀況評(píng)估：包括病史和臨床檢查，病理診斷、X線、B超、CT、MRI、 PET、ECT等，明確腫瘤范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)臨床和病理分期、腫瘤有 無

11、壞死、液化、轉(zhuǎn)移，可初步估計(jì)放療療效。 2020/12/1522 三、放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備 患者全身狀況評(píng)估患者全身狀況評(píng)估：放療前基本檢查包括測(cè)體溫、血壓、三大常規(guī)、肝腎功能、胸片、腹 部B超、心電圖等。對(duì)老年者了解有無高血壓、糖尿病、心腦疾病。 患者評(píng)估要結(jié)合放療適應(yīng)證與禁忌證綜合考慮患者評(píng)估要結(jié)合放療適應(yīng)證與禁忌證綜合考慮。 2020/12/1523 三、放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備 2 2、放療前準(zhǔn)備工作、放療前準(zhǔn)備工作 放療前口腔處理放療前口腔處理：對(duì)頭頸部放療者應(yīng)檢查口腔有無齲齒、殘根及牙周炎，特別要注意放射 區(qū)域內(nèi)的牙齒及下頜牙齒。對(duì)可修復(fù)的齲齒應(yīng)予充填治療，無法保留的應(yīng)予拔除，并消炎

12、治療，待傷口愈合后開始放療。此舉明顯減少放療后下頜骨骨髓炎的危險(xiǎn)。 2020/12/1524 三、放療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備 發(fā)熱患者發(fā)熱患者：38以上者應(yīng)推遲放療。 貧血、白細(xì)胞低下、血小板低下貧血、白細(xì)胞低下、血小板低下：血小板低于6萬并有出血傾向、白細(xì)胞低于2.5 X 109/L 者停放療。 2020/12/1525 四、常用解剖標(biāo)記和體表投影 1 1、頭頸部、頭頸部 顱底線顱底線：外眥與外耳孔連線，為中顱窩，顱底線向后的延長(zhǎng)線為后顱窩底；經(jīng)眉弓下緣與 顱底線平行為前顱窩底。 鼻咽部鼻咽部：頂壁為蝶骨體和枕骨體（顱底線），下壁為軟腭和口咽咽峽部（鼻翼水平與耳垂 下1厘米連線），前壁為后鼻孔和翼

13、突（耳屏前45厘米），后壁為第一、第二頸椎（外耳 孔后緣）。 2020/12/1526 四、常用解剖標(biāo)記和體表投影 垂體垂體：顱底蝶鞍窩內(nèi)（顱底線中、后1/3處向上22.5厘米）。 扁桃體扁桃體：下頜骨角向上、向前各1厘米為中心。 上頜竇上頜竇：上界為眶底部，下界為硬腭和上齒槽，內(nèi)側(cè)壁至同側(cè)鼻腔（鼻面），前、外側(cè)壁 為上頜骨體的前外側(cè)面，后界為顳下窩和翼腭窩的前壁。 腮腺腮腺：上界為顴弓，下界為下頜角與舌骨之間，前界為咬肌前緣，后界為乳突前緣。 RouvieveRouvieve淋巴結(jié)淋巴結(jié)：乳突尖與同側(cè)下頜角連線中點(diǎn)的深面。 2020/12/1527 四、常用解剖標(biāo)記和體表投影 2 2、胸部、

14、胸部 食道食道：上界為環(huán)狀軟骨下緣（第6頸椎水平），下界為賁門（第11胸椎水平），包括三個(gè)生 理狹窄。 胸骨角胸骨角：約第5胸椎水平，為氣管分叉及主動(dòng)脈弓的起始端和末端、食道第2生理狹窄處， 其與第四胸椎下緣的連線也是上下縱隔的分界線，胸腺位于上縱隔胸骨后。左喉返神經(jīng)在 此水平繞過主動(dòng)脈弓返回頸部。 橫膈橫膈：約平第10胸椎下緣，為食道第3生理狹窄處，也常為腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)照射野的 上界。 2020/12/1528 四、常用解剖標(biāo)記和體表投影 劍突劍突：約平第10胸椎。 鎖骨鎖骨：中內(nèi)1/3上方23厘米處為 肺尖，1/2下1厘米處為腋頂淋巴 結(jié)。 內(nèi)乳淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)：位于胸骨旁開約2.5

15、 厘米處，深度約1.54厘米，通常 按3厘米計(jì)算。 2020/12/1529 四、常用解剖標(biāo)記和體表投影 3 3、腹部、盆腔、腹部、盆腔 肝臟肝臟：上界位于右鎖骨中線平第56肋間，下界與右肋弓一致。 膽囊膽囊：約位于右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)處。 脾臟脾臟：脾上極在左腋中線第9肋高度，距后正中線約45厘米，下極在腋前線第11肋處。 腎臟腎臟：左側(cè)上界約平第12胸椎上緣，下界平第2腰椎下緣，內(nèi)側(cè)距椎體邊緣約2厘米，寬度 56厘米，右側(cè)略低于左側(cè)（近1個(gè)椎體高度），呼吸時(shí)上下有23厘米移動(dòng)，站立比臥位低 13厘米。 2020/12/1530 四、常用解剖標(biāo)記和體表投影 臍孔臍孔：平第4腰椎，為腹主動(dòng)脈

16、分 叉處水平。 卵巢卵巢：于仰臥位，在臍孔與髂前 上嵴連線的中點(diǎn)和恥骨聯(lián)合中點(diǎn) 作一連線，其連線的中點(diǎn)即為該 側(cè)卵巢的體表投影。 膀胱膀胱：上緣平恥骨聯(lián)合上緣。 2020/12/1531 五、定位與計(jì)劃 CTCT定位增強(qiáng)時(shí)間定位增強(qiáng)時(shí)間：延遲時(shí)間通常為頭頸5060秒，胸部為4050秒，上腹 部為5060秒，下腹部及盆腔為6070秒。 2020/12/1532 五、定位與計(jì)劃 靶區(qū)的定義靶區(qū)的定義： 1、腫瘤區(qū)腫瘤區(qū)（gross target volume,GTV）： 一般臨床診斷方法及影像學(xué)方法能夠診斷出的具有一定形狀和大小的病變范圍，包括淋巴結(jié) 和其他部位的轉(zhuǎn)移病變。 2020/12/153

17、3 五、定位與計(jì)劃 2、臨床靶區(qū)臨床靶區(qū)（clinical target volume,CTV） 指按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤的臨床灶（腫瘤區(qū)）、亞臨床灶 及腫瘤可能侵及的范圍。 2020/12/1534 五、定位與計(jì)劃 3、內(nèi)靶區(qū)內(nèi)靶區(qū)（internal target volume,ITV）：在患者坐標(biāo)系中，由于呼吸或器官運(yùn)動(dòng)引起 的CTV外邊界運(yùn)動(dòng)的范圍。 2020/12/1535 五、定位與計(jì)劃 4、計(jì)劃靶區(qū)計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume,PTV) 包括臨床靶區(qū)（CTV）本身、照射中患者器官運(yùn)動(dòng)（ITV）和由于日常擺位、治療中靶位置 和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍。頭頸部多以CTV為參照，胸腹部多以ITV 為參照。 5、治療區(qū)治療區(qū)（t