診斷學(xué)課件：第一篇 常見癥狀 腹痛

1、Case Case 男性，男性，3333歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛8 8小時(shí)。小時(shí)。 患者患者8 8小時(shí)前進(jìn)食后突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴小時(shí)前進(jìn)食后突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴 惡心、嘔吐，自服消炎藥物后癥狀無明顯緩解，約惡心、嘔吐，自服消炎藥物后癥狀無明顯緩解，約2 2小時(shí)小時(shí) 前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重 感。感。 既往體健。既往體健。 查體：查體：T 39T 39，P 98P 98次分，次分，R 20R 20次分，次分，BP 110BP 110 70mmHg70mmHg。下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張

2、，尤以右下下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下 腹為重腹為重，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。 糾錯(cuò)：糾錯(cuò)： 遺漏肺臟和心臟查體遺漏肺臟和心臟查體 2 腹腹 痛痛 急性腹痛急性腹痛慢性腹痛慢性腹痛 Abdominal pain 5 腹腔內(nèi)腹腔內(nèi) 外臟器外臟器全身病變?nèi)聿∽?急急 快快嚴(yán)重嚴(yán)重 腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即 內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛軀體性腹痛和和牽涉痛牽涉痛。 二、發(fā)生機(jī)制二、發(fā)生機(jī)制 是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通 路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：路傳入脊髓，其疼痛

3、特點(diǎn)為： 內(nèi)臟痛（內(nèi)臟痛（visceral painvisceral pain）：）： 軀體痛（軀體痛（somatic painsomatic pain）：）： 定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè); ; 痛的程度劇烈而持續(xù)；痛的程度劇烈而持續(xù)； 可有局部腹肌強(qiáng)直；可有局部腹肌強(qiáng)直； 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。 也稱感應(yīng)痛，是腹部也稱感應(yīng)痛，是腹部 臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)臟器引起的疼痛，刺激經(jīng) 內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng) 脊髓節(jié)段而定位于體表，脊髓節(jié)段而定位于體表， 即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特 點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位

4、點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位 明確，局部有壓痛、肌緊明確，局部有壓痛、肌緊 張及感覺過敏等。張及感覺過敏等。 牽涉痛牽涉痛（referred painreferred pain）：）： 10 1 1、急性炎癥、急性炎癥 （一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、（一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、 急性膽囊炎、化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性急性膽囊炎、化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性 出血壞死性腸炎等。出血壞死性腸炎等。 （二）臨床特征（二）臨床特征 疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍 痛或絞痛。痛或絞痛。 疼痛為持續(xù)性直至炎癥緩解。疼痛為持

5、續(xù)性直至炎癥緩解。 病變部位有疼痛及壓痛。病變部位有疼痛及壓痛。 先疼痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀（如發(fā)熱）。先疼痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀（如發(fā)熱）。 三、腹痛原因及臨床特征三、腹痛原因及臨床特征 11 （一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道 穿孔。穿孔。 （二）臨床特征（二）臨床特征 先有腹痛病史（如潰瘍?。┖笸蝗话l(fā)生劇烈的刀先有腹痛病史（如潰瘍病）后突然發(fā)生劇烈的刀 割樣痛。割樣痛。 為持續(xù)性疼痛，范圍迅速擴(kuò)大。為持續(xù)性疼痛，范圍迅速擴(kuò)大。 穿孔后發(fā)生全身中毒癥狀。穿孔后發(fā)生全身中毒癥狀。 伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消失或減弱。伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消失

6、或減弱。 2.2.急性穿孔急性穿孔 12 （一）病因：急性胃腸扭轉(zhuǎn)，胃腸梗阻，膽道蛔蟲（一）病因：急性胃腸扭轉(zhuǎn)，胃腸梗阻，膽道蛔蟲 及結(jié)石梗阻，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，膽及結(jié)石梗阻，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，膽 囊、輸尿管結(jié)石，尿道梗阻等。囊、輸尿管結(jié)石，尿道梗阻等。 （二）臨床特征：（二）臨床特征： n起病急驟起病急驟 n初為陣發(fā)性絞痛后為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇初為陣發(fā)性絞痛后為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇 。 n先腹痛后有全身中毒癥狀，如發(fā)熱等。先腹痛后有全身中毒癥狀，如發(fā)熱等。 n腹痛時(shí)伴有腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲。腹痛時(shí)伴有腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲。 3.3.急性臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)急性臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)

7、13 （一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂（一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂 等。等。 （二）臨床特征：（二）臨床特征： 有突發(fā)臟器外傷或病變破裂。有突發(fā)臟器外傷或病變破裂。 急性腹部劇痛持續(xù)存在。急性腹部劇痛持續(xù)存在。 伴失血癥狀甚至休克。伴失血癥狀甚至休克。 腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明 顯，可有移動(dòng)性濁音。顯，可有移動(dòng)性濁音。 4.4.急性內(nèi)臟破裂急性內(nèi)臟破裂 14 （一）病因：腸系膜動(dòng)脈急性梗阻，腸系膜動(dòng)脈血（一）病因：腸系膜動(dòng)脈急性梗阻，腸系膜動(dòng)脈血 栓形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動(dòng)脈瘤等。栓形成，脾栓塞，門

8、靜脈栓塞，腹主動(dòng)脈瘤等。 （二）臨床特征（二）臨床特征 有心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化病史。有心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化病史。 突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續(xù)性痛。突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續(xù)性痛。 伴有便血，后有中毒性休克表現(xiàn)。伴有便血，后有中毒性休克表現(xiàn)。 可出現(xiàn)腹膜刺激癥。可出現(xiàn)腹膜刺激癥。 5.5.急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭 15 （一）病因：急性胃擴(kuò)張、胃痙攣、肝炎以及婦科的（一）病因：急性胃擴(kuò)張、胃痙攣、肝炎以及婦科的 痛經(jīng)等。痛經(jīng)等。 （二）臨床特征：（二）臨床特征： 腹痛為多個(gè)癥狀中的一個(gè)。腹痛為多個(gè)癥狀中的一個(gè)。 疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。 腹部壓

9、痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。腹部壓痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。 6.6.腹腔其它器官疾病腹腔其它器官疾病 16 （1 1）胸部疾病胸部疾?。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、：心絞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎。食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎。 （2 2）結(jié)締組織病結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLESLE）、）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、風(fēng)濕熱炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、風(fēng)濕熱等等。 （3 3）腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜。 （4 4）中毒及代謝性疾病中毒及代謝性疾?。恒U中毒、急性血卟啉病、糖尿病：鉛中毒、急性血卟啉病、

10、糖尿病 酮癥酸中毒、尿毒癥、低血鈣。酮癥酸中毒、尿毒癥、低血鈣。 （5 5）急性溶血急性溶血 （6 6）腹型癲癇腹型癲癇 （7 7）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。 （8 8）神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥 7.7.腹腔外臟器及全身疾病腹腔外臟器及全身疾病 五五. .伴隨癥狀伴隨癥狀 ( (一一) )腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 急性膽道感染急性膽道感染 肝膿腫肝膿腫 腹腔膿腫腹腔膿腫 （二）腹痛伴黃疸（二）腹痛伴黃疸 膽道炎癥膽道炎癥 膽石梗阻膽石梗阻 胰腺炎胰腺炎 胰頭癌胰頭癌 （三）腹痛伴休克（三）腹痛伴休克 肝破裂肝破裂 脾破裂脾破裂 異位妊娠異位妊娠 胃穿孔胃穿孔

11、 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎 （四）腹痛伴隨癥狀（四）腹痛伴隨癥狀 伴嘔吐、反酸、腹瀉：食管炎、胃炎伴嘔吐、反酸、腹瀉：食管炎、胃炎 伴大量嘔吐：腸梗阻伴大量嘔吐：腸梗阻 伴反酸、噯氣：胃潰瘍、十二指腸潰瘍伴反酸、噯氣：胃潰瘍、十二指腸潰瘍 （五）伴血尿（五）伴血尿 腎結(jié)石腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 21 腹痛的病程：急性或慢性、持續(xù)或間歇； 腹痛的部位：多表示病變所在部位。 腹痛的性質(zhì)與程度； 發(fā)生時(shí)間與體位的關(guān)系； 發(fā)生誘因、加重或緩解因素。 伴隨癥狀問診： 伴惡心、嘔吐：常見于食管、胃腸疾病等； 伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、鞏膜黃染：常見于急性肝

12、膽 系統(tǒng)感染等； 伴血尿、尿痛：常見于泌尿系統(tǒng)疾病等。 22 急性腹痛急性腹痛 腹外疾病腹外疾病 腹部疾病腹部疾病 腹內(nèi)臟疾病腹內(nèi)臟疾病 腹壁疾病腹壁疾病 定位病變器官定位病變器官 23 急性腹痛伴低血壓或休克急性腹痛伴低血壓或休克 急性腹痛伴嘔血、便血急性腹痛伴嘔血、便血 腹痛伴劇烈胸痛腹痛伴劇烈胸痛 腹痛伴嘔吐、大便不通腹痛伴嘔吐、大便不通 劇烈腹痛伴發(fā)熱、腹膜刺激征者劇烈腹痛伴發(fā)熱、腹膜刺激征者 六、六、危重征象危重征象 24 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+ +潛血試驗(yàn)、血淀潛血試驗(yàn)、血淀 粉酶粉酶 急診生化、肝功、心酶急診生化、肝功、心酶4 4項(xiàng)、肌鈣、肌紅蛋白項(xiàng)、

13、肌鈣、肌紅蛋白 X X線腹部平片、腹部線腹部平片、腹部B B超、超、CTCT、MRMR 心電圖心電圖 內(nèi)鏡（胃鏡、結(jié)腸鏡）內(nèi)鏡（胃鏡、結(jié)腸鏡） 七、七、必須做的檢查必須做的檢查 內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病外科疾病外科疾病 發(fā)病特發(fā)病特 點(diǎn)點(diǎn) 可輕可重，短期內(nèi)惡化不顯可輕可重，短期內(nèi)惡化不顯 突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展 短期內(nèi)病情常迅速惡化短期內(nèi)病情常迅速惡化 癥狀體癥狀體 征征 癥狀、體征不一致，主觀感覺腹癥狀、體征不一致，主觀感覺腹 痛劇烈，表情痛苦，但腹部體征不痛劇烈，表情痛苦，但腹部體征不 顯，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，顯，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛， 無反跳痛無反跳痛 表情痛

14、苦，呻吟，大汗，面色蒼白，表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白， 輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。有腹膜刺激征輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。有腹膜刺激征 ( (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) ) 或肝濁音界縮小、消失?；蚋螡嵋艚缈s小、消失。 內(nèi)出血綜合征（頭暈、心慌、多汗內(nèi)出血綜合征（頭暈、心慌、多汗 面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等）面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等） 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿撸l(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?， 無中毒血象，腹透無陽(yáng)性無中毒血象，腹透無陽(yáng)性 短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿 狀核高，中毒血象，進(jìn)行性貧血。狀核高，中毒血象，進(jìn)行性貧血。 腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、 鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等 八、內(nèi)科外科急性腹痛的鑒別八、內(nèi)科外科急性腹痛的鑒別 Case Case 青年男性。青年男性。 癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛8 8小時(shí)。小時(shí)。 體征：中等發(fā)熱，體征：中等發(fā)熱，右右下腹部壓痛、反跳痛及肌緊下腹部壓痛、反跳痛及肌緊 張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。 輔助檢查：腹腔