建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案(附件1至附件6)

1、檔案編號：建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1、建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1 ）2、建設(shè)項目批準(zhǔn)文件3、職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4、建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇5、職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6、建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7、安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8、建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9、全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10 、工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表 1-1 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查

2、登記表項目名稱：項目類型：建設(shè)工期：年月日至項目投資：年月日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：預(yù)評價審核年月結(jié)論審核單位設(shè)計審查（嚴(yán)重危害項目）年月 結(jié)論 審核單位年月竣工驗收結(jié)論審核單位編制：審核（簽名）：編制日期：年月日說明：項目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報。檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1、職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2、職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3、職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-1 ）4、職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)

3、衛(wèi)生操作規(guī)程5、職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-2 ）6、職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表 2-3 ）7、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表 2-4 ）8、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-5 ）9、個人防護(hù)用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6 ）10 、警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表2-7 ；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11 、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12 、用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8

4、）13 、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9 ）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）表 2-1年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負(fù)責(zé)人備注編制：審核（簽字）：編制日期：年月日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度（二）職業(yè)病危害警示與告知制度（三）職業(yè)病危害項目申報制度（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度（八）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救

5、援與管理制度（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度表 2-2 職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱聯(lián)系電話單位注冊地址工作場所地址申報類別初次申報變更申報變更原因企業(yè)規(guī)模大中小微行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害因接觸職業(yè)病危害素種類數(shù)（個）因素人數(shù)（人）作業(yè)場職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)所名稱（可重復(fù)）職業(yè)病危害因（作業(yè)素分布場所 1）情況（作業(yè)專職兼職接觸人數(shù)（不重復(fù)）場所 2）合計編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表 2-3年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項目

6、備注負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個人勞動防護(hù)用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識其他合計編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表 2-4 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表生產(chǎn)及安裝驗收日期防護(hù)設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護(hù)用途單位（年月日）編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表 2-5 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗收意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年 月 日表 2-6年度個人防護(hù)用品發(fā)放使用

7、記錄接觸職業(yè)病危個人防護(hù)用品數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期車間名稱型號害因素名稱編制：審核（簽字）：編制日期：年月日附件：個人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明。表 2-7 工作場所警示標(biāo)識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表 2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點檢查時間年月日時分時分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年月日整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日整改落實情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個人防護(hù)用品使用情況、操

8、作規(guī)程執(zhí)行情況等表 2-9 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附后原件）：要求整改的措施及建議：年月日用人單位領(lǐng)導(dǎo)意審批意見：年月日整改落實情況：負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1、用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃2、用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3、勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1 ）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4、年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表 3-1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)

9、名稱：培訓(xùn)類型：培訓(xùn)學(xué)時：參加部門：培訓(xùn)內(nèi)容：組織部門：授課人：實施日期：簽到表：序號部門姓名（簽字）成績編制：審核（簽字）：編制日期：年月日說明： 1、培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2、簽到名單可附后。檔案編號：職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1、生產(chǎn)工藝流程2、職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3、可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1 ）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗報告等）4、接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2 ）5、職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測

10、季報匯總表（表4-3 ）6、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書7、職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8、職業(yè)病危害檢測與評價報告書9、職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告表 4-1 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)生產(chǎn)、供貨單位使用車間和崗位病危害因素名稱設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核（簽字）：編制日期：年月日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表 4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害危害接觸方式接觸職業(yè)病危害工程防個體防因素名稱來源（定點 /護(hù)設(shè)施護(hù)用品巡檢）總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表 4-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間

11、職業(yè)病危害監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果合格率職業(yè)接監(jiān)測周期點數(shù)范圍（%）監(jiān)測人員因素名稱觸限值編制：審核（簽字）：編制日期：年月日職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年月日以我單位工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書） 。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書單位（蓋章）年月日檔案編號：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電

12、子郵箱：目錄1、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2、職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1 ）3、職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2 ）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評價報告）4、職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3 、表 5-4 ）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5、職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5 人報告）6、職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5 ）7、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6 ）表 5-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查體檢應(yīng)檢實檢檢查結(jié)果（人數(shù)）備注檢查機(jī)構(gòu)未見禁忌其他日期種類人數(shù)人數(shù)復(fù)查疑似疾患異常癥表 5-2 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間：體檢類別：

13、體檢日期： 年月日-年月 日序號姓名 性別年齡 崗位接觸職業(yè)病可能導(dǎo)致體檢結(jié)論與處落實危害因素的職業(yè)病理意見情況編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表 5-3 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表接診斷日出生日期害車間、職業(yè)診斷序號姓名處理性別工崗位病名機(jī)構(gòu)期（年月（年月日）情況齡日）編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表 5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表接姓名性別年齡害體檢體檢處理車間、崗位疑似職業(yè)病名日期情況工機(jī)構(gòu)齡編制：審核（簽字）：編制日期：年月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于年月日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)）

14、，體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病人人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件： 1 、疑似職業(yè)病人名單及處理情況2 、職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月日表 5-5 職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系電話基本情況：1、發(fā)生時間：年月日時；2、發(fā)生場所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容；3、發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù);送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù);4、可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：。事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件

15、報告情況1 、報告時間年月日時1 、報告單位：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日表 5-6 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門 /性人員調(diào)離情況姓名建檔時間備注檔案編號是否提勞動者車間別調(diào)離時間供檔案簽字復(fù)印件檔案編號：勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單位：姓名：性別：建檔時間：目錄1、勞動者個人信息卡（表6-1 ）2、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表6-2 ）3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-2 ）4、歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料5、其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料表 6-1 勞動者個人信息卡姓名性別相片籍貫文化程度婚姻嗜好參加工作時間身份證號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注年月日年月日年月日年月日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注年月日年月日年月日表 6-2 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果勞動者姓名：檔案號：崗位檢測時間職業(yè)病危害職業(yè)病危害因備注檢測機(jī)構(gòu)防護(hù)措施因素名稱素檢測結(jié)果表 6-3 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動者姓名：檔案號：