國(guó)際性視野下的經(jīng)濟(jì)法論文.docx

1、1 經(jīng)濟(jì)法教學(xué)中國(guó)際性視野缺失的主要表現(xiàn) 11 教材中相關(guān)內(nèi)容 和知識(shí)點(diǎn)的缺少一是在教材內(nèi)容上，各專業(yè)教材的內(nèi)容適用性不強(qiáng)。 各專業(yè)編寫和選取教材時(shí)存在內(nèi)容、 編排體系的固化， 缺乏結(jié)合 司法考試、會(huì)計(jì)類、經(jīng)濟(jì)類資格考試所需的實(shí)用法律知識(shí)。 各專業(yè)就其本身而言， 選用的教材都不夠貼近其特殊設(shè)置的培養(yǎng) 目標(biāo)及課程教學(xué)的要求。 二是在學(xué)理闡述上，多是具體的、基本的法律、法規(guī)及制度的羅 列。較少在國(guó)際性視角下對(duì)經(jīng)濟(jì)全球化背景進(jìn)行回應(yīng)與構(gòu)建。 同時(shí)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)法原則的協(xié)調(diào)與整合， 及經(jīng)濟(jì)法基本制度的變革 與創(chuàng)新，經(jīng)濟(jì)法實(shí)施的更新與完善等方面內(nèi)容較為缺乏， 忽視了經(jīng)濟(jì) 法主體已經(jīng)在全球化背景下變化和擴(kuò)張的

2、現(xiàn)實(shí)趨勢(shì)。12 國(guó)際性視野在傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐中缺失專業(yè)性結(jié)合伴隨當(dāng)今世界科技、經(jīng)濟(jì)全球化的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)日漸融入世界經(jīng)濟(jì)體系，對(duì) 外經(jīng)濟(jì)關(guān)系已成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)法不可回避的法律調(diào)整內(nèi)容。具體而言，所有國(guó)家如今都受到跨國(guó)的貨物、貨幣、信息、勞工 流動(dòng)的滲透。由于經(jīng)濟(jì)法主體、 主體的行為或者行為的效果， 都可能會(huì)跨越國(guó) 境，從經(jīng)濟(jì)法的適用看，稅法、反壟斷法、金融法等部門法均會(huì)產(chǎn)生 域外適用的問(wèn)題。中國(guó)的成功入世使我國(guó)經(jīng)濟(jì)法國(guó)際性與經(jīng)濟(jì)全球化緊密相連。鑒于國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一經(jīng)濟(jì)立法體系， 現(xiàn)存經(jīng)濟(jì)法理論又多元化， 與 一體化、法制化的國(guó)際經(jīng)濟(jì)規(guī)制相接軌， 必然要求制定反映當(dāng)前國(guó)際 經(jīng)濟(jì)秩序的共同法律規(guī)制及理念的

3、立法內(nèi)容， 及保障市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高效運(yùn) 作的法律治理與實(shí)施機(jī)制。在入世承諾期，我國(guó)已在貿(mào)易法、外資法、國(guó)際投資法、國(guó)際稅 收、國(guó)際環(huán)境保護(hù)、國(guó)際金融等領(lǐng)域進(jìn)行具體制度建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi) 經(jīng)濟(jì)法規(guī)和政策與之間的協(xié)同性。如國(guó)內(nèi)學(xué)者指出 2004 年對(duì)外貿(mào)易法的修訂，充分遵守了的 各項(xiàng)規(guī)則和加入議定書 中所作的承諾，實(shí)現(xiàn)了國(guó)內(nèi)法和國(guó)際法的 銜接。但這些與時(shí)俱進(jìn)的最新立法內(nèi)容及理念并沒(méi)有及時(shí)反映在教材 的編寫和選擇中。無(wú)疑，這種經(jīng)濟(jì)法理論與實(shí)踐漸趨國(guó)際性已對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)法教學(xué)的 理念及內(nèi)容提出挑戰(zhàn)。教師在設(shè)置教學(xué)內(nèi)容上普遍存在對(duì)不同專業(yè)的學(xué)生千篇一律地 講授相同的法律內(nèi)容， 缺乏結(jié)合各專業(yè)學(xué)生豐富的背景知識(shí)， 及

4、其對(duì) 不同章節(jié)經(jīng)濟(jì)法知識(shí)需求的側(cè)重點(diǎn)及差異性靈活設(shè)置重點(diǎn)， 有選擇性 補(bǔ)充法律法規(guī)、國(guó)內(nèi)外案例的現(xiàn)象。這種單純解讀法律、 法規(guī)，不僅會(huì)使他們感到經(jīng)濟(jì)法律既枯燥又 難懂，影響了教學(xué)質(zhì)量的提高，國(guó)際性視野更是遙不可及之事。2 經(jīng)濟(jì)法教學(xué)過(guò)程中國(guó)際性視野缺失的困境分析 21 教學(xué)理念和 教學(xué)內(nèi)容的國(guó)際化需求與師資人才缺失的沖突一面是國(guó)際化需求對(duì) 經(jīng)濟(jì)法教學(xué)理念和教學(xué)內(nèi)容改革的拉動(dòng)， 一面是具有國(guó)際經(jīng)濟(jì)法教學(xué)理念的人才隊(duì)伍匱乏的拖拽，形成了明顯的沖突目前，經(jīng)濟(jì)法教學(xué)尤其是在西部地區(qū)， 其師資力量的薄弱極為明 顯。受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地理區(qū)位， 西部高校普遍缺乏綜合性的法律人 才團(tuán)體和教師隊(duì)伍?，F(xiàn)有的高校教

5、師自身缺乏培養(yǎng)目標(biāo)和課程教學(xué)的針對(duì)性訓(xùn)練， 僅 憑借局限的單純的教材內(nèi)容講授， 缺乏相應(yīng)的案例分析、 法律思考和 具體闡釋，其教學(xué)實(shí)踐和教學(xué)效果可想而知。22 國(guó)際性特征與經(jīng)濟(jì)法傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法的沖突經(jīng)濟(jì)法作為一 門實(shí)踐性、 應(yīng)用性很強(qiáng)的專業(yè)基礎(chǔ)課程， 與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)法理論與實(shí)踐的 國(guó)際性發(fā)展趨勢(shì)密切聯(lián)系。然而，從當(dāng)前教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)法日益突顯的國(guó)際性特征， 與高校仍以教師課堂講授理論為主， 學(xué)生聽(tīng)、 記筆記的灌輸式傳統(tǒng)教 學(xué)之間發(fā)生沖突。國(guó)際性視野下經(jīng)濟(jì)法教學(xué)要求不是狹窄知識(shí)面的傳授， 而是及時(shí) 把全球化、信息化中不斷更新的國(guó)際性特征反饋給學(xué)生。然而，傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)法教學(xué)效果并不理想。教師一味在課

6、堂教學(xué)中單一依賴經(jīng)濟(jì)法教材為主講授經(jīng)濟(jì)法理 論內(nèi)容，缺少視覺(jué)的沖擊，強(qiáng)調(diào)學(xué)生記筆記、背筆記的被動(dòng)學(xué)習(xí)。這種教學(xué)方式面臨信息化條件下現(xiàn)代大學(xué)生轉(zhuǎn)變的學(xué)習(xí)方式和 知識(shí)獲取途徑的挑戰(zhàn)。在數(shù)字化環(huán)境中成長(zhǎng)的他們保持注意力很困難， 傾向碎片化的內(nèi) 容，喜歡簡(jiǎn)潔、清晰、精煉的信息。這種缺失多種教學(xué)手段和教學(xué)實(shí)例的融合運(yùn)用教學(xué)模式， 不僅易 使學(xué)生感到枯燥，不利于理性分析的培養(yǎng)。3 國(guó)際性視野下經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)改革之路 31 教材編選及教學(xué)理念的 與時(shí)俱進(jìn)性中國(guó)的入世意味著國(guó)內(nèi)市場(chǎng)融入國(guó)際市場(chǎng)， 這使得我國(guó)經(jīng) 濟(jì)法在理論與實(shí)踐上向國(guó)際化靠攏成為必然趨勢(shì)。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)法應(yīng)通過(guò)不斷修訂與協(xié)定要求存在差距的法律制度， 保

7、障國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)參與主體的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)涉外經(jīng)濟(jì)權(quán)利之目的。針對(duì)在編選教材和教學(xué)理念中存在的國(guó)際性因素融合不足的現(xiàn) 狀。一是我們必須接受相應(yīng)的國(guó)際商貿(mào)法律規(guī)則的客觀變化， 著眼于 國(guó)際經(jīng)濟(jì)法律環(huán)境，必須積極、謹(jǐn)慎選取具有國(guó)際化的、前瞻性經(jīng)濟(jì) 法律法規(guī)的修訂版本。二是教材中抽象理論比較多， 尤其對(duì)非法學(xué)專業(yè)而言， 教材內(nèi)容 編纂不精簡(jiǎn)，大量經(jīng)濟(jì)法律規(guī)范、條文使其生畏。相對(duì)于在經(jīng)濟(jì)法教材中選擇、 增加反映出國(guó)際化立法理念、 國(guó)際 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)共同法律規(guī)制內(nèi)容， 更關(guān)鍵也更艱難的是貫徹落實(shí)經(jīng)濟(jì)法國(guó) 際化的教學(xué)理念。由于中國(guó)無(wú)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的傳統(tǒng)， 決定了當(dāng)今的中國(guó)立法不是對(duì)傳統(tǒng) 與現(xiàn)實(shí)習(xí)慣的總結(jié)與提煉， 而是理性建構(gòu)

8、的制度化過(guò)程， 其內(nèi)容 主要來(lái)源于對(duì)有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)傳統(tǒng)國(guó)家法律的借鑒或模仿。對(duì)于中國(guó)經(jīng)濟(jì)法的未來(lái)， 有學(xué)者認(rèn)為參與世界經(jīng)濟(jì)體系等必然是 其核心內(nèi)容，價(jià)值追求必須和國(guó)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)的基本要求保持一致。中國(guó)應(yīng)使經(jīng)濟(jì)法更多地融入了國(guó)際經(jīng)濟(jì)法的制度因素， 這也是法 律開(kāi)放化與國(guó)際化的表現(xiàn)。因此，除在經(jīng)濟(jì)法教材各章節(jié)增加、 更新相關(guān)國(guó)際制度規(guī)范的抽 象理論外，以開(kāi)放、借鑒視角，傳達(dá)國(guó)際經(jīng)濟(jì)法的價(jià)值目標(biāo)和基本原 則，培養(yǎng)學(xué)生具備經(jīng)濟(jì)法的國(guó)際主流意識(shí)當(dāng)為首要。32 教學(xué)實(shí)踐中貫徹國(guó)際性視野在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)法教學(xué)改革重視對(duì)國(guó) 際性因素的關(guān)注時(shí)， 強(qiáng)調(diào)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法具有國(guó)際性視野尤為重 要。首先，在教學(xué)內(nèi)容上要及時(shí)增

9、添符合經(jīng)濟(jì)法國(guó)際性特征的知識(shí)點(diǎn)。 在入世后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)法在保險(xiǎn)法、證券法、金融法、票據(jù)法、反 壟斷法、反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法、 環(huán)保法等各部門法均涉及國(guó)際性視野，如 在立法及實(shí)踐中跨國(guó)主體、 部門法監(jiān)管、 具體規(guī)范等與相關(guān)國(guó)際法律 制度銜接問(wèn)題。這要求經(jīng)濟(jì)法教師必須利用多種形式的數(shù)字化資源， 及時(shí)翻新教 學(xué)內(nèi)容，給學(xué)生傳達(dá)最新、準(zhǔn)確、精煉的信息。其次，在教學(xué)方法和手段上要不斷創(chuàng)新和多樣化。 經(jīng)濟(jì)法培養(yǎng)學(xué)生分析中國(guó)經(jīng)濟(jì)法理論， 提高解決經(jīng)濟(jì)法問(wèn)題的能 力。這要求學(xué)校和教師應(yīng)根據(jù)職業(yè)所需設(shè)置課程及教學(xué)內(nèi)容。老師在教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用案例教學(xué)、 小組討論、 老師總結(jié)等具體教 學(xué)方法和手段的創(chuàng)新和實(shí)施，通過(guò)組織學(xué)生案

10、例討論、互問(wèn)等方式， 調(diào)動(dòng)學(xué)生真正理解并應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作中法律問(wèn)題， 深 淺適宜地啟發(fā)學(xué)生認(rèn)識(shí)將經(jīng)濟(jì)法前瞻性、 國(guó)際性的學(xué)習(xí)與專業(yè)所用所 需結(jié)合的重要性和趣味性。最后，教師的考核方法應(yīng)多元化。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)法課程考核方法以閉卷考試為主， 導(dǎo)致了學(xué)生重記憶輕 能力，重期末輕平時(shí)的錯(cuò)誤意識(shí)和行為?？梢髮W(xué)生運(yùn)用和發(fā)揮自己的經(jīng)濟(jì)法知識(shí)， 對(duì)比國(guó)內(nèi)外一些前沿 的經(jīng)濟(jì)立法及實(shí)踐資料或案例， 完成一份有創(chuàng)新觀點(diǎn)的法律實(shí)務(wù)作業(yè) 與論文，依據(jù)質(zhì)量評(píng)定最終成績(jī)。4 總結(jié)和討論針對(duì)日趨突顯的國(guó)際性視野，與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)法教材、 教學(xué)理念，以及教學(xué)內(nèi)容、 教學(xué)方法、考核方式等教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)的沖 突，眾多學(xué)者和教師對(duì)此

11、進(jìn)行了思考。如有學(xué)者認(rèn)為， 經(jīng)濟(jì)法教學(xué)存在理論基礎(chǔ)不成熟、 內(nèi)容體系零散 以及法律規(guī)則變動(dòng)性強(qiáng)等問(wèn)題， 給經(jīng)濟(jì)法教學(xué)帶來(lái)教材選擇、 教學(xué)內(nèi) 容選擇和教學(xué)方式等障礙。而經(jīng)濟(jì)法作為一門融理論性、 思考性和實(shí)踐性為一體的重要課程， 要保證和實(shí)現(xiàn)其國(guó)際性視野的發(fā)展趨勢(shì)， 經(jīng)濟(jì)法的教學(xué)改革之路也許 應(yīng)該更需要寬闊、包容的視野和魄力。學(xué)校和教師通過(guò)學(xué)生眼、 耳、手的利用充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng) 性，推動(dòng)學(xué)生將所學(xué)習(xí)理論知識(shí)致用于解決專業(yè)實(shí)際經(jīng)濟(jì)法問(wèn)題的能 力結(jié)合，從而達(dá)到培養(yǎng)具有國(guó)際性視野的復(fù)合型人才的教學(xué)目的。作者苗麗單位貴州師范學(xué)院經(jīng)濟(jì)與政治學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，

12、謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pne

13、umonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺

14、實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不

15、完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /

16、L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥

17、肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下

18、呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為

19、重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表

20、現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣

21、原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例

22、有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、

23、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的

24、肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常

25、見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管