抗心律失常的藥物治療建議和除顫儀的使用

1、抗心律失常藥物分類（抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams) o 類藥物：類藥物：受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自 律性，減慢房室結的傳導。律性，減慢房室結的傳導。 阻滯阻滯1：美多心安：美多心安 阻滯阻滯1 2： 心得安心得安 抗心律失常藥物分類（抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams) o 類藥物：鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位類藥物：鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位 時程、復極時間、有效不應期，終止各種微折返，時程、復極時間、有效不應期，終止各種微折返， 有效防顫、抗顫。有效防顫、抗顫。 胺碘酮：多通道阻滯，延長胺碘酮：多

2、通道阻滯，延長QT間期，目前較間期，目前較 好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多。好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多。 抗心律失常藥物分類（抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams) o 類藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導的興奮類藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導的興奮 收縮偶聯(lián)，減慢竇房結和房室結的傳導；負性肌力收縮偶聯(lián)，減慢竇房結和房室結的傳導；負性肌力 作用較強。作用較強。 異搏定：心功能不全時不宜使用異搏定：心功能不全時不宜使用 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 竇性心動過速：竇性心律大于竇性心動過速：竇性心律大于100次次/分分 心律失常的藥物

3、治療心律失常的藥物治療 o 竇速的處理原則：竇速的處理原則： 尋找并去除引起竇速的原因尋找并去除引起竇速的原因 首選首選受體阻滯劑受體阻滯劑 不能使用不能使用受體阻滯劑，可選用異搏定受體阻滯劑，可選用異搏定 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 房性期前收縮：房性期前收縮： 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 房性期前收縮的處理原則：房性期前收縮的處理原則： 無器質性心臟病者無器質性心臟病者，去除病因，一般無需治療；，去除病因，一般無需治療； 癥狀十分明顯者，可考慮使用癥狀十分明顯者，可考慮使用受體阻滯劑受體阻滯劑 伴有心衰和缺血者伴有心衰和缺血者，控制原發(fā)因素，不主張長，控制原發(fā)因

4、素，不主張長 期抗心律失常治療；期抗心律失常治療； 可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應給于治療可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應給于治療 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 室上速：室上速： 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 室上速的處理原則：室上速的處理原則： 射頻消融；射頻消融； 刺激迷走神經，電復律；刺激迷走神經，電復律； 異搏定異搏定：5-10mg/5-10min iv,15min后后 可重復可重復5mg； 心律平心律平：1-2mg/kg, 10mg/min iv; 西地蘭：起效慢；西地蘭：起效慢； 胺碘酮：有效率不高胺碘酮：有效率不高 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治

5、療 o 房顫：房顫： 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 房顫的處理原則：房顫的處理原則： 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫：可自行終止，無需處理；持續(xù)：可自行終止，無需處理；持續(xù)24小時小時 以上則需轉復；以上則需轉復； 持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫：不能自行終止但經過治療可終止：不能自行終止但經過治療可終止 復律：復律：1. 處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、 心肌缺血、甲亢、膽囊炎等；心肌缺血、甲亢、膽囊炎等； 2 . 電復律，藥物準備；電復律，藥物準備； 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 3. 藥物復律：藥物復律： 有器質性心臟病有器質性心臟?。喊返馔返馔?，靜脈負荷，靜脈

6、負荷 量量150mg，10min注入，注入，10-15min后后 可重復，隨后可重復，隨后1-1.5mg/min靜滴靜滴6小小 時，逐漸減量至時，逐漸減量至0.5mg/min； 無器質性心臟病無器質性心臟?。侯愃幬?，奎尼丁；類藥物，奎尼??； 心律平心律平: 450-600mg 頓服，成功率高頓服，成功率高 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 永久性房顫永久性房顫：經治療也不能終止的房顫：經治療也不能終止的房顫 控制心室率控制心室率：1. 洋地黃類洋地黃類 2. 受體阻滯劑受體阻滯劑 3. 異搏定異搏定 抗凝治療抗凝治療：華發(fā)林：華發(fā)林 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 室性期前收縮：

7、室性期前收縮： 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 室性期前收縮的處理原則：室性期前收縮的處理原則： 無器質性心臟病者無器質性心臟病者：即使是：即使是24h動態(tài)動態(tài)ECG 監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成 對、成串室性期前收縮，預后一般良好，不支對、成串室性期前收縮，預后一般良好，不支 持常規(guī)抗心律失常治療；持常規(guī)抗心律失常治療； 去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量受體阻滯受體阻滯 劑、美西律、心律平；劑、美西律、心律平； 治療終點是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少治療終點是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少 心律失常的藥物

8、治療心律失常的藥物治療 伴有器質性心臟病的室性期前收縮伴有器質性心臟病的室性期前收縮，預后差，預后差， 首先應處理原發(fā)病，控制促發(fā)因素；首先應處理原發(fā)病，控制促發(fā)因素； 受體阻滯劑受體阻滯劑：起始治療；：起始治療； 胺碘酮胺碘酮：降低死亡率、適于心功能不全者；：降低死亡率、適于心功能不全者； 非心肌梗死非心肌梗死：可考慮心律平、美西律、莫雷西：可考慮心律平、美西律、莫雷西 嗪等；嗪等； 心肌梗死心肌梗死：不應使用：不應使用類藥物；類藥物； 治療終點不強調早搏數(shù)目的減少，但對高?；颊?，治療終點不強調早搏數(shù)目的減少，但對高?；颊?， 減少復雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目標減少復雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目

9、標 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 室性心動過速室性心動過速 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 有器質性心臟病基礎的室速有器質性心臟病基礎的室速 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速：治療器質性心臟病，糾正：治療器質性心臟病，糾正 心衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此心衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此 基礎上應用基礎上應用受體阻滯劑改善癥狀和預后；以受體阻滯劑改善癥狀和預后；以 上治療無效，按持續(xù)性室速處理。上治療無效，按持續(xù)性室速處理。 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 持續(xù)性室速持續(xù)性室速： 終止室速：終止室速：電復律電復律（同步或非同步）（同步或非同步） 利多卡因，效

10、果欠佳；利多卡因，效果欠佳； 胺碘酮胺碘酮，安全有效；，安全有效； 心律平心律平，用于心功能正常者；，用于心功能正常者； 美多心安美多心安，多形室速且，多形室速且QT正常者正常者 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 無器質性心臟病基礎的室速無器質性心臟病基礎的室速 右室流出道特發(fā)性室速右室流出道特發(fā)性室速：異搏定異搏定、心律平、心律平、 受體阻滯劑、利多卡因等；受體阻滯劑、利多卡因等； 左室特發(fā)性室速左室特發(fā)性室速：異搏定異搏定 小結小結 診斷：診斷： 描記描記ECGECG，判斷心律失常類型；，判斷心律失常類型； 吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，準備除顫儀。吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，準

11、備除顫儀。 急癥處理：急癥處理： 房顫：西地蘭、房顫：西地蘭、受體阻滯劑、異搏定等控制心室率，快慢受體阻滯劑、異搏定等控制心室率，快慢 綜合征者需安裝起博器后用藥；急性房顫可用胺碘酮、心綜合征者需安裝起博器后用藥；急性房顫可用胺碘酮、心 律平等藥物復律或電復律；律平等藥物復律或電復律； 室上速：異搏定、心律平等；室上速：異搏定、心律平等； 室性心動過速：血流動力學障礙者及藥物治療無效者立即電復室性心動過速：血流動力學障礙者及藥物治療無效者立即電復 律；律； 藥物：胺碘酮、利多卡因、心律平、藥物：胺碘酮、利多卡因、心律平、受體阻滯劑等受體阻滯劑等 除顫儀的使用除顫儀的使用 除顫儀適應征除顫儀適應

12、征 心室顫動心室顫動或心室撲動?；蛐氖覔鋭印?心室率心室率152次次/分，引起明顯血流動力學改變，伴急性心肌梗死、休克、分，引起明顯血流動力學改變，伴急性心肌梗死、休克、 心力衰竭、阿心力衰竭、阿-斯綜合征等，藥物治療無效的陣發(fā)性斯綜合征等，藥物治療無效的陣發(fā)性室性心動過速室性心動過速。 心房纖顫。心房纖顫。 二尖瓣病變手術治療二尖瓣病變手術治療2周以上仍有周以上仍有心房纖顫心房纖顫者。者。 甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。 心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。 持續(xù)發(fā)生的較長時間纖顫，心率難以用藥物控制者。持續(xù)發(fā)生的較長時間纖顫，心率難

13、以用藥物控制者。 心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。 心房纖顫發(fā)生時間小于心房纖顫發(fā)生時間小于1年（一般年（一般3-6個月），左房內徑小于個月），左房內徑小于45mm，心，心 胸胸 比小于比小于55%者。者。 預激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。預激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。 心房撲動波心房撲動波250次次/min，呈，呈1：1房室傳導及藥物治療無效者。房室傳導及藥物治療無效者。 藥物治療無效伴明顯血流動力學改變的藥物治療無效伴明顯血流動力學改變的陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速者。者。 預激并發(fā)室上性心動過速

14、伴心室差異性傳導，或室上性心動過速伴差異性傳預激并發(fā)室上性心動過速伴心室差異性傳導，或室上性心動過速伴差異性傳 導，性質一時難以斷定者。導，性質一時難以斷定者。 除顫儀禁忌征除顫儀禁忌征 洋地黃中毒洋地黃中毒所致快速型心律失?；蛩驴焖傩托穆墒С；?和和低鉀血癥低鉀血癥所致的所致的 心律失常（室顫除外）。心律失常（室顫除外）。 嚴重的風心病二尖瓣狹窄尚未手術者嚴重的風心病二尖瓣狹窄尚未手術者，或伴嚴重二尖瓣，或伴嚴重二尖瓣 關閉不全或關閉不全或/和和巨大左心房巨大左心房或風濕活動者?；蝻L濕活動者。 心臟明顯擴大心臟明顯擴大，持續(xù)性心房纖顫大于，持續(xù)性心房纖顫大于5年。年。 年齡大于年齡大于60

15、歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或、 度完全性房室傳導阻滯。度完全性房室傳導阻滯。 病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征。 近近3個月內有個月內有栓塞栓塞史者。史者。 不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。 心肌炎急性期心肌炎急性期的心房纖顫。的心房纖顫。 除顫儀除顫儀 o 除顫能量除顫能量 ： 傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二，第二 次和第三次除顫能量可仍是次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到或者提高到360J。 如果兩次單相波電除顫均不成功，則應增加電如果兩次單相波電除顫均不成功，則應增

16、加電 流流/電壓，并立即給予電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止的能量，如果室顫終止 后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。 目前還不能明確推薦首次除顫或隨后的非遞增目前還不能明確推薦首次除顫或隨后的非遞增 雙相波除顫能量標準。雙相波除顫能量標準。 除顫儀除顫儀 o 心律轉復心律轉復 ： 心房顫動轉復的推薦能量為心房顫動轉復的推薦能量為100200J 單相單相 波除顫，房撲和陣發(fā)性室上速轉復所需能量一般較波除顫，房撲和陣發(fā)性室上速轉復所需能量一般較 低，首次電轉復能量通常為低，首次電轉復能量通常為50100J 單相波已單相波已 足夠

17、，如除顫不成功，再逐漸增加能量。足夠，如除顫不成功，再逐漸增加能量。 室性心動過速轉復的能量大小依賴于室速波形室性心動過速轉復的能量大小依賴于室速波形 特征和心率快慢。單形性室性心動過速（其形態(tài)及特征和心率快慢。單形性室性心動過速（其形態(tài)及 節(jié)律規(guī)則）對首次節(jié)律規(guī)則）對首次100J 單相波除顫治療反應良好。單相波除顫治療反應良好。 多形性室速（形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則）類似于室顫，多形性室速（形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則）類似于室顫， 首次應選擇首次應選擇200J 單相波行轉復，如果首次未成功，單相波行轉復，如果首次未成功， 再逐漸增加能量。再逐漸增加能量。 除顫儀除顫儀 o 電極位置電極位置 ： 電極放置位

18、置應能產生最大的經心臟電流。電極放置位置應能產生最大的經心臟電流。 標準的部位是一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另標準的部位是一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另 一個電極置于乳頭的左側，電極的中心在腋中線上。一個電極置于乳頭的左側，電極的中心在腋中線上。 另一種電極放置方法是將心尖電極放于心前另一種電極放置方法是將心尖電極放于心前 區(qū)左側，另一個電極（胸骨電極）放在心臟后面、區(qū)左側，另一個電極（胸骨電極）放在心臟后面、 右肩胛下角區(qū)。右肩胛下角區(qū)。 除顫方式除顫方式 同步除顫：采用同步除顫：采用R R波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在 R R波降支（心室絕對不應期）中，避

19、免了因電脈沖波降支（心室絕對不應期）中，避免了因電脈沖 可能落在可能落在T T波峰值前波峰值前30ms30ms的心室易損期而致室顫，的心室易損期而致室顫， 稱之為同步電復律。用于除心室顫（撲）動以外的稱之為同步電復律。用于除心室顫（撲）動以外的 異位快速心律失常。異位快速心律失常。 非同步除顫：若心室肌的激動時相（不應期和復極）非同步除顫：若心室肌的激動時相（不應期和復極） 極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖 的發(fā)放與的發(fā)放與R R波無關，稱非同步除顫。用于室顫或室波無關，稱非同步除顫。用于室顫或室 撲的治療。撲的治療。 除顫操作步驟除顫操

20、作步驟 除顫前評估患者心電圖類型。除顫前評估患者心電圖類型。 切斷交流電源，使用直流電。切斷交流電源，使用直流電。 將導電糊均勻涂于雙側電極板表面，打開除顫系統(tǒng)選擇能將導電糊均勻涂于雙側電極板表面，打開除顫系統(tǒng)選擇能 量。量。 將電極板放好位置并使其充分接觸皮膚。將電極板放好位置并使其充分接觸皮膚。 囑其它人員離開床及病人肢體，以防觸電。囑其它人員離開床及病人肢體，以防觸電。 按下按下“CHARGE”CHARGE”鈕充電，待充電完全報警后雙側同時按下鈕充電，待充電完全報警后雙側同時按下 “ “DISCHARGE”DISCHARGE”放電鈕，除顫四肢放電完成電轉律。放電鈕，除顫四肢放電完成電轉律

21、。 放電結束后電極板仍不能離開病人皮膚，可完整記錄整個轉放電結束后電極板仍不能離開病人皮膚，可完整記錄整個轉 律過程中病人心電圖變化。律過程中病人心電圖變化。 除顫完畢擦凈電極板，放回原處備用，將能量選擇鈕放置監(jiān)除顫完畢擦凈電極板，放回原處備用，將能量選擇鈕放置監(jiān) 護位置。護位置。 除顫注意事項除顫注意事項 除顫前要識別心電圖類型，以正確選擇除顫方式。除顫前要識別心電圖類型，以正確選擇除顫方式。 拔除交流電源。拔除交流電源。 加大給氧以免心肌缺氧。加大給氧以免心肌缺氧。 分泌物多時及時清除，保持呼吸道通暢。分泌物多時及時清除，保持呼吸道通暢。 輸液針頭固定牢固，以免放電時病人肢體抖動使針頭脫出

22、影響搶輸液針頭固定牢固，以免放電時病人肢體抖動使針頭脫出影響搶 救。救。 放電時任何人不得接觸病人及病床，以免觸電。放電時任何人不得接觸病人及病床，以免觸電。 如為細顫，應立即給腎上腺素如為細顫，應立即給腎上腺素1-2mg1-2mg靜推，使細顫變?yōu)榇诸澓笤凫o推，使細顫變?yōu)榇诸澓笤?行除顫。行除顫。 電擊部位皮膚可能有輕度紅腫疼痛，電擊部位皮膚可能有輕度紅腫疼痛，3-53-5天后可自行緩解。天后可自行緩解。 除顫易造成栓子脫落應注意觀察病情。除顫易造成栓子脫落應注意觀察病情。 謝謝 謝謝! 抗心律失常藥物分類（抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams) o 類藥物：鉀通道阻滯劑，延長

23、心肌細胞動作電位類藥物：鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位 時程、復極時間、有效不應期，終止各種微折返，時程、復極時間、有效不應期，終止各種微折返， 有效防顫、抗顫。有效防顫、抗顫。 胺碘酮：多通道阻滯，延長胺碘酮：多通道阻滯，延長QT間期，目前較間期，目前較 好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多。好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多。 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 室性心動過速室性心動過速 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 o 有器質性心臟病基礎的室速有器質性心臟病基礎的室速 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速：治療器質性心臟病，糾正：治療器質性心臟病，糾正 心衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此心衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此 基礎上應用基礎上應用受體阻滯劑改善癥狀和預后；以受