抗栓藥物的治療策略

1、血栓形成血栓形成 A 內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞受損 B 血液滯留血液滯留 C 容易凝血的狀態(tài)容易凝血的狀態(tài) 血液凝固血液凝固 l初級止血初級止血 血小板血小板 l次級止血次級止血 凝血因子凝血因子 凝血酶凝血酶 纖維蛋白纖維蛋白 血栓血栓 l動脈血栓動脈血栓 白血栓白血栓 血小板和少量纖維蛋白血小板和少量纖維蛋白 （心肌梗塞（心肌梗塞 中風）中風） l靜脈血栓靜脈血栓 紅血栓紅血栓 纖維蛋白與紅細胞纖維蛋白與紅細胞 （深部（深部 靜脈栓塞靜脈栓塞 肺栓塞）肺栓塞） l混合血栓混合血栓 頭部由白色血栓，體部由紅色血栓與頭部由白色血栓，體部由紅色血栓與 白色血栓，尾部紅色血栓白色血栓，尾部紅色血栓 （

2、二尖瓣狹窄和心房纖（二尖瓣狹窄和心房纖 維顫動維顫動 ） 動脈血栓的治療動脈血栓的治療 l主要抗血小板藥物主要抗血小板藥物 如：阿斯匹林如：阿斯匹林 氯吡格雷氯吡格雷 l抗凝劑抗凝劑 如：肝素如：肝素 低分子肝素（低分子肝素（急性動脈血急性動脈血 栓或栓塞后會出現(xiàn)的繼發(fā)血栓往往是紅血栓，因栓或栓塞后會出現(xiàn)的繼發(fā)血栓往往是紅血栓，因 此抗凝是預(yù)防纖維蛋白沉積此抗凝是預(yù)防纖維蛋白沉積） l凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a拮抗拮抗 劑劑 靜脈血栓的治療靜脈血栓的治療 l初期治療目標初期治療目標 減少血栓總量避免肺栓塞的減少血栓總量避免肺栓塞的 發(fā)生發(fā)生 靜脈或皮下注射肝素

3、靜脈或皮下注射肝素/低分子肝素低分子肝素+口口 服抗凝劑服抗凝劑(華法林華法林) l次級預(yù)防次級預(yù)防 減少復發(fā)、降低栓塞后癥候群和減少復發(fā)、降低栓塞后癥候群和 降低慢性栓塞導致的肺高壓降低慢性栓塞導致的肺高壓 阿斯匹林阿斯匹林 l阿斯匹林是抗血小板治療的基石。阿斯匹林是抗血小板治療的基石。 l血栓素血栓素A2（TXA2）具有促進血小板聚集作）具有促進血小板聚集作 用，阿斯匹林不可逆地用，阿斯匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶抑制環(huán)氧化酶，因，因 此此阻斷了血小板阻斷了血小板TXA2的合成，從而發(fā)揮抗的合成，從而發(fā)揮抗 血小板作用。血小板作用。 噻吩吡啶類藥物噻吩吡啶類藥物 l常用：氯吡格雷常用：氯吡格雷

4、(波立維、泰嘉波立維、泰嘉)和噻氯匹定和噻氯匹定 (抵克力得抵克力得) l能不可逆地能不可逆地抑制血小板抑制血小板ADP受體受體，從而阻，從而阻 斷活化血小板釋放的斷活化血小板釋放的ADP所誘導的血小板所誘導的血小板 聚集。聚集。 l與阿司匹林具有協(xié)同作用與阿司匹林具有協(xié)同作用 GPb/a拮抗劑拮抗劑 l最強的抗血小板藥物最強的抗血小板藥物 l纖維蛋白原與纖維蛋白原與GPb/a受體相結(jié)合，成為受體相結(jié)合，成為 血小板聚集的血小板聚集的“共同最后通路共同最后通路” l常用靜脈制劑：阿昔單抗、埃替非巴肽和常用靜脈制劑：阿昔單抗、埃替非巴肽和 替羅非班（欣維寧）替羅非班（欣維寧） l副作用：出血和血

5、小板減少副作用：出血和血小板減少 其他抗血小板藥物其他抗血小板藥物 l雙嘧達莫雙嘧達莫(潘生丁潘生丁) 抑制磷酸二酯酶、抑制抑制磷酸二酯酶、抑制TXA2形形 成、增強內(nèi)源性成、增強內(nèi)源性PGI2 l選擇性磷酸二酯酶選擇性磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達）抑制劑：西洛他唑（培達） 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制劑，增加血小板及平滑肌內(nèi)抑制劑，增加血小板及平滑肌內(nèi) cAMP濃度、發(fā)揮抗血小板作用及血管擴張作用濃度、發(fā)揮抗血小板作用及血管擴張作用 抗凝抗凝 l通過通過與抗凝血酶結(jié)合與抗凝血酶結(jié)合來增強其對凝血酶的來增強其對凝血酶的 抑制抑制 l普通肝素普通肝素 UFH l低分子肝素低分子肝素 LMWH 普

6、通肝素普通肝素 l普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖構(gòu)成的混合物，普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖構(gòu)成的混合物， 通過其特定的戊糖序列與抗凝血酶結(jié)合（使其酶活性增加數(shù)百通過其特定的戊糖序列與抗凝血酶結(jié)合（使其酶活性增加數(shù)百 至數(shù)千倍），進而催化凝血酶、凝血因子至數(shù)千倍），進而催化凝血酶、凝血因子Xa以及其他凝血酶以及其他凝血酶 （絲氨酸蛋白酶類）的失活。（絲氨酸蛋白酶類）的失活。 l除了與抗凝血酶結(jié)合外，肝素也可與細胞和血漿蛋白結(jié)合，引除了與抗凝血酶結(jié)合外，肝素也可與細胞和血漿蛋白結(jié)合，引 起不可預(yù)知的藥代動力學和藥效學特性，并引發(fā)非出血性副反起不可預(yù)知的藥代動力學和藥效學特性，

7、并引發(fā)非出血性副反 應(yīng)，如肝素誘導的血小板減少癥（應(yīng)，如肝素誘導的血小板減少癥（HIT）和骨質(zhì)疏松癥。）和骨質(zhì)疏松癥。 低分子肝素低分子肝素 l與普通肝素相比，低分子量肝素對抗凝血因子與普通肝素相比，低分子量肝素對抗凝血因子Xa與與a的比值的比值 顯著增強，同時對細胞和血漿蛋白的結(jié)合較弱。因此，低分子顯著增強，同時對細胞和血漿蛋白的結(jié)合較弱。因此，低分子 量肝素制劑具有更多可預(yù)見的藥代動力學和藥效學特性，且半量肝素制劑具有更多可預(yù)見的藥代動力學和藥效學特性，且半 衰期較長，發(fā)生非出血性副反應(yīng)的風險較低。衰期較長，發(fā)生非出血性副反應(yīng)的風險較低。 l低分子量肝素可每天皮下注射一次或兩次，而無需監(jiān)測

8、凝血功低分子量肝素可每天皮下注射一次或兩次，而無需監(jiān)測凝血功 能?；谄渲T多優(yōu)勢，能?；谄渲T多優(yōu)勢，低分子量肝素在許多臨床實踐中已取代低分子量肝素在許多臨床實踐中已取代 了普通肝素。了普通肝素。 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 l并非首選治療，主要適應(yīng)證為發(fā)生肝素誘并非首選治療，主要適應(yīng)證為發(fā)生肝素誘 導血小板減少癥（導血小板減少癥（HIT）時替代肝素）時替代肝素 l水蛭素、比伐盧定和阿加曲班水蛭素、比伐盧定和阿加曲班(達貝、諾保達貝、諾保 思肽思肽) 動脈硬化、動脈閉塞動脈硬化、動脈閉塞 維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 l華法林華法林 達比加群酯達比加群酯 l最前沿的新一代口服抗凝藥物直接凝

9、血酶抑制劑最前沿的新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑 l通過特異性阻滯凝血酶（游離型和結(jié)合型）活性而發(fā)揮強通過特異性阻滯凝血酶（游離型和結(jié)合型）活性而發(fā)揮強 大抗凝療效大抗凝療效 l達比加群酯可提供有效的、可預(yù)測的、穩(wěn)定的抗凝效果，達比加群酯可提供有效的、可預(yù)測的、穩(wěn)定的抗凝效果， 同時較少發(fā)生藥物相互作用，無藥物食物相互作用，無需同時較少發(fā)生藥物相互作用，無藥物食物相互作用，無需 常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測或劑量調(diào)整。常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測或劑量調(diào)整。 l 2010年首先獲得美國食品藥品監(jiān)督局（年首先獲得美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）批準用于）批準用于 非瓣膜房顫患者的卒中和全身栓塞預(yù)防非瓣膜房顫患者

10、的卒中和全身栓塞預(yù)防 a抑制劑抑制劑 l璜達肝癸鈉（安卓）骨科手術(shù)預(yù)防靜脈血栓栓塞事件璜達肝癸鈉（安卓）骨科手術(shù)預(yù)防靜脈血栓栓塞事件 l一種人工合成的抗凝血酶介導的一種人工合成的抗凝血酶介導的凝血因子凝血因子X選擇性抑制劑選擇性抑制劑（催（催 化因子化因子Xa因子的失活，而不抑制凝血酶）?；沁_肝癸鈉僅與抗因子的失活，而不抑制凝血酶）。磺達肝癸鈉僅與抗 凝血酶結(jié)合，因此，磺達肝癸鈉相關(guān)的血小板減少癥（凝血酶結(jié)合，因此，磺達肝癸鈉相關(guān)的血小板減少癥（HIT） 和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生可能性很小?；沁_肝癸鈉皮下注射生物利用和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生可能性很小?；沁_肝癸鈉皮下注射生物利用 度為度為100%，且半衰期較低

11、分子量肝素長，只需每日固定劑量，且半衰期較低分子量肝素長，只需每日固定劑量 皮下注射一次，無需監(jiān)測凝血功能。皮下注射一次，無需監(jiān)測凝血功能。 ACCP美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會 抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南 第第9版版 阿司匹林一級預(yù)防再受推薦阿司匹林一級預(yù)防再受推薦 對于心血管病一級預(yù)防，年齡對于心血管病一級預(yù)防，年齡50歲且歲且 無心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司無心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司 匹林匹林75100 mg/d 優(yōu)于不用優(yōu)于不用 心血管疾病的二級預(yù)防心血管疾病的二級預(yù)防 l對于已確診為冠心?。醇毙怨诿}綜合征后對于已確診為冠心病（即急性

12、冠脈綜合征后1年）、先前有冠脈血管重建、年）、先前有冠脈血管重建、 冠脈造影提示冠脈狹窄冠脈造影提示冠脈狹窄50%，和（或）有心肌缺血診斷依據(jù)的患者，推，和（或）有心肌缺血診斷依據(jù)的患者，推 薦長期低劑量阿司匹林或氯吡格雷（薦長期低劑量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治療）治療 l對于行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（對于行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）支架置入術(shù)的急性冠脈綜合征患者，）支架置入術(shù)的急性冠脈綜合征患者， 推薦第一年低劑量阿司匹林聯(lián)合替卡格雷（推薦第一年低劑量阿司匹林聯(lián)合替卡格雷（90mg每日每日2次）或氯吡格雷次）或氯吡格雷 （75mg/d）或普拉格雷（）或普拉格雷（10mg/d）雙聯(lián)

13、抗血小板治療優(yōu)于單一抗血小板）雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于單一抗血小板 藥物。藥物。 l對于擇期行對于擇期行PCI和支架置入的患者，推薦阿司匹林（和支架置入的患者，推薦阿司匹林（75-325mg/d）聯(lián)合氯）聯(lián)合氯 吡格雷治療，若選擇裸金屬治療，用藥時間至少為吡格雷治療，若選擇裸金屬治療，用藥時間至少為1個月，若選藥物涂層個月，若選藥物涂層 支架，用藥時間至少為支架，用藥時間至少為3-6個月。并推薦所有支架植入患者連續(xù)使用低劑個月。并推薦所有支架植入患者連續(xù)使用低劑 量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷12個月個月。12個月以后，推薦單一抗血小板藥物治個月以后，推薦單一抗血小板藥物治 療優(yōu)于雙

14、聯(lián)抗血小板治療。療優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療。 心血管疾病的二級預(yù)防心血管疾病的二級預(yù)防 結(jié)論：對于確診為冠心病的患者，結(jié)論：對于確診為冠心病的患者， 推薦單一抗血小板藥物治療；對于急性推薦單一抗血小板藥物治療；對于急性 冠脈綜合征患者或擇期行冠脈綜合征患者或擇期行PCI支架置入支架置入 術(shù)的患者，雙聯(lián)抗血小板藥物治療長達術(shù)的患者，雙聯(lián)抗血小板藥物治療長達 1年年是必需的。是必需的。 房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療（非風濕性房顫，包括間歇性房顫）（非風濕性房顫，包括間歇性房顫） l低度卒中危險（低度卒中危險（CHADS2評分評分=0）建議無需抗栓治療；對于選擇抗）建議無需

15、抗栓治療；對于選擇抗 栓治療的患者，建議栓治療的患者，建議單用阿司匹林單用阿司匹林而不是口服抗凝藥或阿司匹林和而不是口服抗凝藥或阿司匹林和 氯吡格雷聯(lián)合治療。氯吡格雷聯(lián)合治療。 l中度卒中危險（中度卒中危險（CHADS2評分評分=1）推薦口服抗凝藥，并建議）推薦口服抗凝藥，并建議單用口單用口 服抗凝藥服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。 l高度卒中危險（高度卒中危險（CHADS2評分評分2），推薦口服抗凝藥，而不是單用），推薦口服抗凝藥，而不是單用 阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷

16、聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服 抗凝藥，其建議抗凝藥，其建議達比加群達比加群150毫克毫克 每日每日2次，而不是劑量調(diào)整維生素次，而不是劑量調(diào)整維生素 K拮抗劑。拮抗劑。 房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 對于具有高危卒中風險（對于具有高危卒中風險（CHADS2得分得分 2）的房顫患者，）的房顫患者，口服抗凝藥口服抗凝藥是抗栓治療是抗栓治療 的最佳選擇。而對于卒中風險較低的房顫的最佳選擇。而對于卒中風險較低的房顫 患者，抗栓治療需要更為個體化?；颊?，抗栓治療需要更為個體化。 缺血性卒中的抗栓和溶栓治療缺血性卒中的抗栓和溶栓治療 l癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后3小時或小時或4.5小時內(nèi)開始治療，推薦使用靜小

17、時內(nèi)開始治療，推薦使用靜 脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）溶栓治療）溶栓治療 l如果在癥狀出現(xiàn)后如果在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)開始治療，建議對無法靜小時內(nèi)開始治療，建議對無法靜 脈給藥的患者予以動脈內(nèi)脈給藥的患者予以動脈內(nèi)R-TPA溶栓治療，推薦早期溶栓治療，推薦早期 進行阿司匹林治療，劑量為進行阿司匹林治療，劑量為160-325mg/d（推薦級別：（推薦級別： 1A級）級） 缺血性卒中的抗血小板治療缺血性卒中的抗血小板治療（非心源性（非心源性 栓子）栓子） 對于有非心源性栓子（即動脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙對于有非心源性栓子（即動脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙

18、性或隱源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推薦性或隱源性）所致缺血性卒中或病史的患者，推薦 長期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用。長期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用。 l阿司匹林（劑量為阿司匹林（劑量為75-100mg，每日一次，每日一次)， l氯吡格雷氯吡格雷（劑量為（劑量為75mg，每日一次），每日一次）， l阿司匹林加緩釋雙嘧達莫阿司匹林加緩釋雙嘧達莫（劑量分別為（劑量分別為25mg，每日，每日2次和次和 200mg，每日，每日2次）次） l西洛他唑（劑量為西洛他唑（劑量為100mg，每日，每日2次）。次）。 缺血性卒中的抗凝治療缺血性卒中的抗凝治療（房顫）（房顫）

19、l對于有卒中或?qū)τ谟凶渲谢騎IA以及房顫病史的患者，推薦以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥口服抗凝藥 均優(yōu)于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡均優(yōu)于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡 格雷治療格雷治療 心瓣膜病的抗栓和溶栓治療心瓣膜病的抗栓和溶栓治療 l對于風濕性二尖瓣疾病的患者，當左心房內(nèi)徑對于風濕性二尖瓣疾病的患者，當左心房內(nèi)徑 55mm或并發(fā)或并發(fā) 左房血栓，推薦維生素左房血栓，推薦維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKA）治療。若患者伴有左）治療。若患者伴有左 房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應(yīng)癥，推薦房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應(yīng)癥，推薦VKA治治 療直至血

20、栓溶解，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術(shù)。療直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術(shù)。 l對于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉患者，推薦初對于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉患者，推薦初 始阿司匹林治療，并建議如果復發(fā)用始阿司匹林治療，并建議如果復發(fā)用VKA替代治療。對于伴有替代治療。對于伴有 原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（DVT）的卵圓孔未閉患者，）的卵圓孔未閉患者， 推薦推薦VKA治療治療3個月并考慮封堵卵圓孔。個月并考慮封堵卵圓孔。 心瓣膜病的抗栓和溶栓治療心瓣膜病的抗栓和溶栓治療 l對于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用

21、抗凝藥或抗對于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用抗凝藥或抗 血小板藥。對于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議血小板藥。對于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議VKA治治 療直到患者穩(wěn)定且無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。療直到患者穩(wěn)定且無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 l對于生物瓣膜置換的患者，換瓣后對于生物瓣膜置換的患者，換瓣后3個月內(nèi)，若為主動脈瓣置個月內(nèi)，若為主動脈瓣置 換，推薦阿司匹林治療，若為經(jīng)導管主動脈瓣置換，推薦阿司換，推薦阿司匹林治療，若為經(jīng)導管主動脈瓣置換，推薦阿司 匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療；若為二尖瓣置換，推薦匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療；若為二尖瓣置換，推薦VKA治療治療 （INR目標值為目標值為2.5）

22、。換瓣）。換瓣3個月以后，建議阿司匹林治療。個月以后，建議阿司匹林治療。 心瓣膜病的抗栓和溶栓治療心瓣膜病的抗栓和溶栓治療 l對于機械瓣置換的患者，推薦早期對于機械瓣置換的患者，推薦早期VKA治療聯(lián)合普通肝素治療聯(lián)合普通肝素 （DVT劑量）或低分子量肝素治療。對于所有機械瓣置換的患劑量）或低分子量肝素治療。對于所有機械瓣置換的患 者，推薦長期者，推薦長期VKA治療，治療，INR目標值，主動脈瓣為目標值，主動脈瓣為2.5，二尖瓣，二尖瓣 或二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣為或二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣為3.0。對于出血風險較低的機械瓣置換。對于出血風險較低的機械瓣置換 患者，建議患者，建議VKA聯(lián)合低分子量肝素（聯(lián)合

23、低分子量肝素（50-100mg/d）治療。）治療。 l對于瓣膜修復的患者，推薦阿斯匹林治療對于瓣膜修復的患者，推薦阿斯匹林治療 l對于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者，若左側(cè)和右側(cè)人工瓣對于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者，若左側(cè)和右側(cè)人工瓣 膜的血栓面積膜的血栓面積0.8 cm2，推薦溶栓治療，若左側(cè)人工瓣膜的血，推薦溶栓治療，若左側(cè)人工瓣膜的血 栓面積栓面積0.8 cm2，推薦早期手術(shù)治療。，推薦早期手術(shù)治療。 圍手術(shù)期的抗栓治療管理圍手術(shù)期的抗栓治療管理 l對于手術(shù)前需要維生素對于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKA）治療的患者，推薦停）治療的患者，推薦停 用用VKAs時間為時間為術(shù)前術(shù)

24、前5天天，而不是少于術(shù)前，而不是少于術(shù)前5天。天。 l對于心臟機械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若對于心臟機械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若 伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素K拮抗劑治療暫時中斷拮抗劑治療暫時中斷 期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療。若伴有血栓栓塞期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療。若伴有血栓栓塞 低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。 l對于維生素對于維生素K拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù) 前后繼續(xù)維

25、生素前后繼續(xù)維生素K拮抗劑治療，同時口服止血藥前體制劑，或拮抗劑治療，同時口服止血藥前體制劑，或 者術(shù)前者術(shù)前2-3天停用天停用VKA，而不是選擇其他方法。，而不是選擇其他方法。 圍手術(shù)期的抗栓治療管理圍手術(shù)期的抗栓治療管理 l對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐膶τ谡诮邮馨⑺酒チ种委熐野橛醒ㄋㄈ形；蚋呶Ｒ蛩氐?患者，若擬行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，患者，若擬行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林， 而不是術(shù)前而不是術(shù)前7-10天停用。天停用。 l對于維生素對于維生素K拮抗劑治療對于已放置冠脈裸金屬支架的患者，拮抗劑治療對于已放置冠脈裸金屬支架的患者

26、， 推薦支架植入推薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)；若在周內(nèi)就行手術(shù)；若在 6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是 術(shù)前術(shù)前7-10天停藥。天停藥。 圍手術(shù)期的抗栓治療管理圍手術(shù)期的抗栓治療管理 l對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個月后個月后 再行手術(shù)，而不是在再行手術(shù)，而不是在6個月內(nèi)就行手術(shù)（推薦級別：個月內(nèi)就行手術(shù)（推薦級別：1C級）；級）； 若在若在6個月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，個月內(nèi)必須行手術(shù)，建議

27、圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療， 而不是術(shù)前而不是術(shù)前7-10天停藥。天停藥。 周圍動脈疾病的抗栓治療周圍動脈疾病的抗栓治療 l對于年齡對于年齡50歲且伴有無癥狀性周圍動脈疾病或無癥狀性頸動歲且伴有無癥狀性周圍動脈疾病或無癥狀性頸動 脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/ d）治療用于）治療用于 心血管事件的初級預(yù)防，優(yōu)于不予治療。心血管事件的初級預(yù)防，優(yōu)于不予治療。 l對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車鷦用}對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車鷦用} 搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者），推薦長期服用阿司搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成

28、形術(shù)的患者），推薦長期服用阿司 匹林（匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（）或氯吡格雷（75mg/ d）用于心血管疾）用于心血管疾 病的二級預(yù)防。病的二級預(yù)防。 周圍動脈疾病的抗栓治療周圍動脈疾病的抗栓治療 l對于將行周圍動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建對于將行周圍動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建 議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療。議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療。 l對于難治性跛行的患者，除了運動療法和戒煙外，建議使用阿對于難治性跛行的患者，除了運動療法和戒煙外，建議使用阿 司匹林（司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷

29、（）或氯吡格雷（75mg/ d）聯(lián)合西洛他唑）聯(lián)合西洛他唑 （100mg bid）治療。）治療。 l對于嚴重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進行血運重建的患者，對于嚴重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進行血運重建的患者， 建議使用前列腺素治療。建議使用前列腺素治療。 l對于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手對于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手 術(shù)治療，優(yōu)于周圍動脈溶栓治療（術(shù)治療，優(yōu)于周圍動脈溶栓治療（1B級）。級）。 周圍動脈疾病的抗栓治療周圍動脈疾病的抗栓治療 l總之，對于大多數(shù)無癥狀性和有癥狀的總之，對于大多數(shù)無癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無癥狀性患者以及無癥

30、狀性 頸動脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血頸動脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血 管事件的初級預(yù)防和二級預(yù)防。而緩解肢體癥狀的附加療法，管事件的初級預(yù)防和二級預(yù)防。而緩解肢體癥狀的附加療法， 需在運動療法、戒煙以及周圍動脈血管重建情況評估后再予考需在運動療法、戒煙以及周圍動脈血管重建情況評估后再予考 慮。慮。 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療 l對于急性深靜脈血栓形成（對于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（）或肺栓塞（PE）的患者，推薦腸外）的患者，推薦腸外 抗凝劑或利伐沙班（拜瑞妥）作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素抗凝劑或利伐沙

31、班（拜瑞妥）作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素 （LMWH）或磺達肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈或皮下注射普通肝素治療；）或磺達肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈或皮下注射普通肝素治療； 對于伴有低血壓的肺栓塞患者，建議溶栓治療。對于伴有低血壓的肺栓塞患者，建議溶栓治療。 l對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時間持續(xù)對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時間持續(xù)3個個 月，優(yōu)于較短時間。月，優(yōu)于較短時間。 l對于由手術(shù)或一過性非手術(shù)危險因素所引起的首次近端對于由手術(shù)或一過性非手術(shù)危險因素所引起的首次近端DVT或或PE患者，患者， 推薦持續(xù)推薦持續(xù)3個月的抗凝治療。個月的抗凝治療。 靜脈血栓

32、栓塞性疾病的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療 l對于無誘因的首次發(fā)生近端對于無誘因的首次發(fā)生近端DVT或或PE患者，如果伴有低度或中患者，如果伴有低度或中 度出血風險，建議長期抗凝治療；如果伴有高度出血風險，推度出血風險，建議長期抗凝治療；如果伴有高度出血風險，推 薦持續(xù)薦持續(xù)3個月抗凝治療。個月抗凝治療。 l對于合并癌癥的首次發(fā)生近端對于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或或PE患者，推薦長期抗凝治患者，推薦長期抗凝治 療。建議療。建議低分子量肝素低分子量肝素治療，優(yōu)于維生素治療，優(yōu)于維生素K拮抗劑。建議維生素拮抗劑。建議維生素 K拮抗劑或低分子量肝素治療，優(yōu)于對達比加群或利伐沙班。建拮抗劑或低分子量肝素治療，優(yōu)于對達比加群或利伐沙班。建 議使用