非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑

1、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑（縣醫(yī)院2013年版）一、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。第一診斷為非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)后i（cd-10:）行輔助化療 (icd-10:)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社），臨床診療指-南腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 病理診斷為非小細(xì)胞肺癌癌。2. 非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)術(shù)后。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社），臨床診療指-南腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社）、肺癌診療規(guī)范（

2、衛(wèi)生部2012，版） 及nccn非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版2012，年）。1. 術(shù)后無(wú)化療禁忌早開始（第三周前后）。2. ia期原則上不輔助化療。3. ib期凡有以下情況之一者應(yīng)考慮輔助化療：病理類、型惡 性度高、脈管癌栓、楔形切除術(shù)、腫瘤4cm、臟層胸膜受累。 選用藥物二藥聯(lián)合。4. ii-iii期是輔助化療重點(diǎn)，通常二藥聯(lián)合，不用更多藥物 聯(lián)合。5. 體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用單 藥化療或?qū)ΠY支持治療。6. 化療醫(yī)囑(以下方案選一,一般情況不能耐受順鉑者考慮使 用卡鉑)1）np 方案 3周長(zhǎng)春瑞濱 25mg/m+ 5% gs 或 ns 30-40ml iv 30

3、min d1.81 / 7非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑ns500ml+dex10mg ivdrip d1.8長(zhǎng)春瑞濱前后順鉑 75mg/m2 + ns 500mlivdrip d2（或總量分三天 給予）或卡鉑300mg/m2 （或auc6）+5% gs 500ml ivdrip d2 （或總分五天給予）2）ep 方案 3周依托泊苷 100mg/m+ns2 500-1000ml(不小于1:4的比例) ivdrip 4h d1-3順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2（或總量分三天 給予）或卡鉑300mg/m2 +5% gs 500ml ivdrip d2（或總分五 天

4、給予）3）gp 方案 3周吉西他濱 1250mg/m+ 5% gs 或 ns 100ml ivdrip 15min d1.8順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2（或總分三天給 予）或卡鉑300mg/m2（或auc6） +5% gs 500ml ivdrip d2 （或總分五天給予）4)tp 方案 3周多西他賽60-75 mg/m+2 5%gs或ns 250ml ivdrip 1h d1/多西 他賽40 mg/m+2 5%gs或ns 250ml ivdrip 1h d1.8順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2（或總量分三天 給予）或卡鉑300m

5、g/m2（或auc6） +5% gs 500mlivdrip d2 （或總 分五天給予）5) ap 方案 3周（用于腺癌、大細(xì)胞癌）培美曲塞 500mg/m+2 5% gs 或 ns 100mlivdrip 30min d1順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2（或總量分三天 給予）或卡鉑300mg/m2 （或auc6）+5% gs 500mlivdrip d2 （或總 分五天給予）2 / 7非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑6) tp 方案 3周紫杉醇 175-200mg/m+ 5% gs 或 ns 500ml ivdrip 3h d1順鉑 75mg/m2 + ns 5

6、00ml ivdrip d2（或總量分三天 給予）或卡鉑300mg/m2 （或auc6）+5% gs 500mlivdrip d2 （或總 分五天給予）（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-10 天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)后疾病編碼 （icd-10:）輔助化療(icd-10:)。2. 年齡75 歲。3. 術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，karnofsky80分。4. 無(wú)全身化療禁忌癥。5. 評(píng)估腫瘤需要接受化療者可以進(jìn)入路徑。6. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特要殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）化療前準(zhǔn)備（化療前評(píng)估）1-2

7、 天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;（2） 生化全套、電解質(zhì) ;（3） 胸片、心電圖；（4） 胸部ct、腫瘤標(biāo)志物和/或腹部彩超。2. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)行 纖維支氣管鏡檢查超、聲心動(dòng)圖、 肺功能、pet-ct、全身骨掃描等。3. 必要時(shí)深靜脈置管（ picc 置管或輸液港）。4. 糾正患者的貧血、骨髓抑制、肝腎功能及胃腸道反應(yīng)。（七）化療日為入院第3-10 天。結(jié)合病情給予個(gè)體化化療方案（八）化療后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，生化全套、電解質(zhì)、和 /3 / 7非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑或肺癌腫瘤標(biāo)志物 。2.必要時(shí)對(duì)癥處理胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制

8、以及化療相關(guān)的反應(yīng)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 化療結(jié)束，無(wú)明顯副反應(yīng)。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1. 化療期間的合并癥和 /或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和 治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2. 腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進(jìn)展退出臨床路徑。3 化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出臨床路徑。4. 藥物不良反應(yīng)需要特殊處理，如過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性 心臟毒性等。5. 出現(xiàn)影響肺癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。 6.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析，如藥物減量使用。7.其他患者方面的原因等。二、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為非小細(xì)胞肺

9、癌（icd-10:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)或 id 號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：310 天時(shí)間主要診療工作住院第1天詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單確定診斷、分期初步確定診療方案告知病情并簽署知情同意書根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑 評(píng)估輔助檢查結(jié)果果長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腫瘤化療科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食或糖尿病飲食 保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫抑制等支持治療（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑：4 / 7非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 生化全套、電解質(zhì) 心電圖 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部 ct、腹部超聲

10、或 ct、全身骨掃描、頭顱 mri 或 增強(qiáng) ct petct、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等、肺功能（必要時(shí)） 腫瘤標(biāo)志物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃靜脈取血協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 宣教提醒患者化療期間注意事項(xiàng)項(xiàng)病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無(wú) 有 ，原因： 1.2.時(shí)間住院第2-9天主要診 上級(jí)醫(yī)師查房 確定化療方案，化療 住院病人（或家屬）知情談話療工作向患者及家屬交代化療期間注意事項(xiàng)簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書 觀察和記錄化療相關(guān)毒副作用復(fù)查血常規(guī) 住院醫(yī)師完成病程記錄 注意觀察體溫、血壓、體重等重要臟器臨床

11、癥狀5 / 7重點(diǎn)醫(yī)囑非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 胃動(dòng)力及止吐治療 抗腫瘤化學(xué)藥物配置化療醫(yī)囑(以下方案選一，一般情況不能耐受順鉑者考慮使用卡鉑) np 方案 3 周長(zhǎng)春瑞濱 25mg/m2+5%gs 或 ns 30-40ml iv d1.8ns500ml+地塞米松 10mg ivdrip 長(zhǎng)春瑞濱前后沖管順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2（或總量分三天給予）或卡鉑 300mg/m2 （或 auc6）+5% gs 500ml ivdrip d2 （或總分五天給予）托烷司瓊 5mg+5%gs 或 ns100ml 或格拉司瓊 3mg

12、 ivdrip 化療前或化療前后 15 分鐘 d1-8 ep 方案 3 周依托泊苷 100mg/m2+ns500-1000ml（和鹽水比例至少為 1:4） ivdrip d1-3 順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2 （或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或 auc6） +5% gs 500ml ivdrip d2 （或總分五天給予）托烷司瓊 5mg+5%gs 或 ns100ml 或格拉司瓊 3mg ivdrip 化療前或化療前后 15 分鐘 d1-6 gp 方案 3 周吉西他濱 800-1250mg/m2+ 5%gs 或 ns100ml ivdrip 15mi

13、n d1.8 順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2 （或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或 auc6） +5% gs 500ml ivdrip d2 （或總分五天給予）托烷司瓊 5mg+5%gs 或 ns100ml 或格拉司瓊 3mg ivdrip 化療前或化療前后 15 分鐘 d1-8 dp 方案 3 周多西他賽 75mg/m2+ 5%gs 或 ns 250ml ivdrip 1h d1順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2 （或總量分三天給予）或卡鉑 300mg/m2（或 auc6） +5% gs 500ml ivdrip d2 （

14、或總分五天給予）托烷司瓊 5mg+5%gs 或 ns100ml 或格拉司瓊 3mg ivdrip 化療前或化療前后 15 分鐘 d1-6 ap 方案 3 周（用于腺癌、大細(xì)胞癌）培美曲塞 500mg/m2+5%gs 或 ns 150ml ivdrip 30min d1順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2 （或總量分三天給予）或卡鉑 300mg/m2（或 auc6） +5% gs 500ml ivdrip d2 （或總分五天給予）托烷司瓊 5mg+5%gs 或 ns100ml 或格拉司瓊 3mg ivdrip 化療前或化療前后 15 分鐘 d1-6 tp 方案 3 周紫

15、杉醇 200mg/m2+ 5% gs 或 ns 500ml ivdrip 6h d1順鉑 75mg/m2 + ns 500ml ivdrip d2 （或總量分三天給予）或卡鉑 300mg/m2（或 auc6） +5% gs 500ml ivdrip d2 （或總分五天給予）托烷司瓊 5mg+5%gs 或 ns100ml 或格拉司瓊 3mg ivdrip 化療前或化療前后 15 分鐘 d1-8臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)6 / 7 對(duì)癥處理變異記錄2.護(hù)士醫(yī)師簽名非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑 復(fù)查生化全套、電解質(zhì)時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑 預(yù)處理（視化療方案）出院前13 天 水化、利尿（視化療方案）上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估 化療藥物毒副反應(yīng)的處理進(jìn)行病情評(píng)估病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院 他特殊醫(yī)囑確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腫瘤化療科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查 對(duì)癥處理 化療藥物毒副反應(yīng)的處理 其他特殊醫(yī)囑住院第 8-10 天（出院日） 完成出院小結(jié) 向患者交待下次化療（按療 程情況）的時(shí)間及出院后注 意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診