護(hù)士延續(xù)注冊申請表(自帶健康表)_第1頁
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文檔簡介

1、護(hù)士延續(xù)注冊 申請審核表 申請人:證書編號(hào):執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu):材料編號(hào):中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1 本表供申請護(hù)士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真 實(shí),字跡清晰。3本表的第1、2、3項(xiàng)由申請人填寫,第4項(xiàng)由有矢醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填 寫,第5項(xiàng)由注冊機(jī)尖填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù) 師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊申請審

2、核表填報(bào)日期:年月曰1 -申請人情況姓名性另u民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)W學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單仿眷記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣(區(qū))郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3 .申請人簽名4 申請人工作單位意見(由工作單位填寫)工作單位意見:同意個(gè)同意單位法定代表(授權(quán)者)簽字單位蓋早填寫日期年月日5 注冊機(jī)尖意見(由注冊機(jī)尖填寫)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由:注冊機(jī)尖蓋章填寫日期年月曰護(hù)士健康體檢表姓名性別出生日期近期一寸免冠正面 半身彩色照片(加蓋體檢醫(yī) 院公章)

3、身份證號(hào)工作單位出牛地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見:簽 名:矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見:簽 名:耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見:簽 名:牙及牙齦呼吸次/分.I脈搏” I 次份,I血醫(yī)I ImmHg發(fā)育及營養(yǎng)醫(yī)師意見:簽名:神經(jīng)及精神 肺及呼吸道 心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見:簽名:皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名:心電圖醫(yī)師簽名:肝功能檢驗(yàn)師簽名:乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名:血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名:尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名:體檢結(jié)果結(jié)果:(請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“2表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果)健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明:一、如選擇上述結(jié)果,請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2表不:1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他:一、刼詵土圣卜諭結(jié)卑者,諸目-休禍日日:

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