院感管理與持續(xù)改進(jìn).

1、院感管/不斷開展新業(yè)務(wù)各項(xiàng)規(guī)章制度、流程 （6項(xiàng)佃項(xiàng)）2、增加細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌管珅、 抗菌藥物耐藥預(yù)警3、橫斷而調(diào)査4、建筑布局流程圖紙審核5、一次性無菌物品、消毒藥械審證不斷開展新業(yè)務(wù)6.目標(biāo)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 導(dǎo)冰管相關(guān)冰路感染 血管相關(guān)血流感染術(shù)部位切口感染（4利|） 心血管介入治療相關(guān)感染血液透析相關(guān)感染監(jiān)測(cè)科室：ICU、心內(nèi)科、NICU、血透室豐富管理內(nèi)容院感聚集病例、全院所有手術(shù)科室分析，行；2、手衛(wèi)生3、抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管4、院感通訊5、院感質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)表制定三甲報(bào)告指標(biāo)三甲需要報(bào)告的院感相關(guān)抬標(biāo)47項(xiàng)人工操作克服困難可完成44項(xiàng)需要信息軟件管理指標(biāo)33項(xiàng)調(diào)查時(shí)

2、間2010.52010.92011.62012.病人數(shù)（人）492502657叫標(biāo)本送檢率（）35.230.11感染率（）&07f4.484.875.(X)感染例次率（）Q Q?1 T4.685.4863報(bào)告發(fā)病率1.71.71.64.5抗菌藥物使用率（%）51.752.559.237.3院感調(diào)含指標(biāo)對(duì)比皿Io院感計(jì)劃制定 2012年手術(shù)部位切口感染4 4 4例發(fā)病例數(shù)目標(biāo)監(jiān)測(cè) 543+1+2=46 -剖宮產(chǎn)術(shù)婦422+1+0=23-經(jīng)腹全子宮切除術(shù) 普夕F21+2+1=24 甲狀腺手術(shù) 疝氣手術(shù)問題：骨科一區(qū)護(hù)士針刺傷報(bào)告行追蹤檢查1、 調(diào)查其他科室是否存在相同問題2、抽杳該科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)緊

3、急處理及報(bào)告處買 流程掌握情況3、人員培訓(xùn)及考核情況（醫(yī)院、科室）4、制度、方案、流程是否健全5、防護(hù)設(shè)施、設(shè)備6、操作便捷結(jié)果4、科室未組織學(xué)2、醫(yī)牛未掌握?qǐng)?bào)告流程，流程不完善亠3、報(bào)告表不易找到，未掌握填報(bào)技巧（共性）. 改進(jìn)：4、督促科室組織學(xué)習(xí)并做好登記2、重新制定處置報(bào)告流程并上墻3、重新設(shè)計(jì)報(bào)告表，簡化報(bào)告表填寫方法及內(nèi)容4、監(jiān)巒檢查5、擬定培訓(xùn)計(jì)劃，木月培訓(xùn)考核（人人學(xué)握）大培訓(xùn)計(jì)劃次數(shù)完成次數(shù)培訓(xùn)1+考核人次2010年1269622012年17113499按照耍求：全院6學(xué)時(shí)，新上崗3學(xué)時(shí)培訓(xùn)資料標(biāo)準(zhǔn)化歸檔4、培訓(xùn)課件內(nèi)容2、培訓(xùn)通知3、培訓(xùn)簽到表4、

4、考核試題5、考核結(jié)杲6、培訓(xùn)總結(jié)（效果、存在問題）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)培訓(xùn)考核及時(shí)掌握培訓(xùn)效果檢査考核培訓(xùn)（寓教于石） 了解科室規(guī)章制度執(zhí)行情況 了解醫(yī)務(wù)人員學(xué)握諸況 教會(huì)頁務(wù)人員學(xué)握制度、規(guī)定及流程，從而提高院 感專職人員檢查水平科卞任隨機(jī)抽查解檢查效果，監(jiān)性專職人員院感病例漏報(bào)PDC A循 P計(jì)劃.分析現(xiàn)狀，找出問題院感發(fā)病率1.7%,全國三級(jí)醫(yī)院平均發(fā)病率4-8%,漏報(bào)率60%PDCA循環(huán)管理問題：漏報(bào)率高，三級(jí)醫(yī)院V10%2、分析備種影響因素和原因 缺院感病例管理軟件，無院感病例實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、偵警、報(bào)告、審核及刪除等控制功能( 醫(yī)生未學(xué)握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)牛報(bào)告積極件不高，未落實(shí)報(bào)告職貴 報(bào)告流程不

5、暢，不易操作 未培訓(xùn)及考核 缺管理制度 缺監(jiān)侈檢查 缺處罰描施PDCA循環(huán)管理PDCA循環(huán)管理3、主要影響內(nèi)索 缺院感管理軟件系統(tǒng)（無法改變） 醫(yī)牛未執(zhí)行（結(jié)果） 缺監(jiān)督檢查，無法發(fā)現(xiàn)漏報(bào)4、針對(duì)主耍原因，制定措施 制定2012年4月回顧性調(diào)查計(jì)劃 人員分工、時(shí)間安排 2012年2月起執(zhí)行，完成時(shí)間：1個(gè)月目標(biāo)：控制年發(fā)病率4%,漏報(bào)率40% D執(zhí)行*1、査出漏報(bào)病例2、制定反饋通知單反饋各科室3、科室査找原I大1,落實(shí)整改 C有監(jiān)管有結(jié)果落實(shí)處罰A持續(xù)改進(jìn)有成效1、院感發(fā)病率提2、院感漏報(bào)率降低60%-2%PDCA循環(huán)管理3、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，鞏固成績 繼續(xù)開展漏報(bào)調(diào)查，按照要求查40%病例 杳找7天以上出院病例 先查找漏報(bào)率較高的科室 對(duì)有界議的科室，提交質(zhì)控部及藥學(xué)部審 核，仍有異議的，穂交考家組討論 落實(shí)績效處罰案例分析泌床外科2例隱睪病人術(shù)后感染主要原因：A手術(shù)室等候時(shí)間過長，病人哭鬧2、喉鏡鏡片、導(dǎo)絲未消毒3、抗菌藥物選擇不恰當(dāng)4、喉鏡配備不足追蹤檢杳:全院均存在共性問題案例分析下發(fā)通知：4、要求全院統(tǒng)一洗消滅菌處理2、與麻醉科、急診科、消毒供應(yīng)中心、設(shè) 備科等協(xié)調(diào)，督促配備足夠周轉(zhuǎn)的喉鏡3、追蹤檢查病人情況、指導(dǎo)診斷、會(huì)診及 抗菌藥物應(yīng)用，病人治愈出院促成主管部門出臺(tái)喉鏡管理規(guī)定落實(shí)經(jīng)驗(yàn)分享不回避問題2、注重細(xì)節(jié)3