更換帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管（TCC）的研究分析

1、更換帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管（TCC）的研究分析摘要：目的：探討更換TCC的適應(yīng)證、操作方法、安全性，延長導(dǎo)管使用壽命。方法：16例應(yīng)用TCC作為維持性血液透析通路的患者，因多種原因不能繼續(xù)使用，更換新的TCC，對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：16例患者共更換TCC 19例次，其中13例各更換1次，3例各更換2次。原因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)菌血癥6例（31.6%）；導(dǎo)管功能不良11例（57.9%），其中導(dǎo)管扭曲或位置不適當(dāng)3例，血栓性并發(fā)癥6例，導(dǎo)管脫出2例；導(dǎo)管破損2例（10.5%）。結(jié)果：所有患者感染得到控制，導(dǎo)管功能得到恢復(fù)。結(jié)論：更換TCC操作簡單、安全、有效。關(guān)鍵詞：隧道；袖套；導(dǎo)管；血液透析對(duì)于

2、血管條件很差或因反復(fù)使用使血管耗竭而不能制作有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者留置TCC可以作為維持性血液透析通路。但是在出現(xiàn)一些導(dǎo)管相關(guān)性的并發(fā)癥或?qū)Ч軗p壞等情況時(shí)需要更換導(dǎo)管。文章依據(jù)臨床實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)于更換TCC的病例進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1一般資料：2003年10月2010年8月，血液凈化中心留置TCC的87例患者中更換TCC的患者有16例，其中男7例、女9例，年齡2282歲，平均（6515.4）歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病8例，慢性腎炎6例，高血壓腎病1例，馬兜鈴酸腎病1例。使用的導(dǎo)管為Quinton permcath帶滌綸套（CUFF）雙腔導(dǎo)管（13.6 Fr36或40 cm

3、，美國KENDALL公司）。 1.2操作方法：換管操作在手術(shù)室或經(jīng)過消毒準(zhǔn)備的治療室進(jìn)行。主要步驟：體位保持在TCC插管時(shí)的位置，局部皮膚消毒、將TCC皮膚外部分盡可能徹底消毒，鋪巾；對(duì)出口至滌綸套區(qū)域進(jìn)行浸潤性局部麻醉；分離滌綸套：邊左手稍用力向外牽拉導(dǎo)管，邊右手用血管鉗分離出口至滌綸套外周組織，直到完全分離出滌綸套并牽出到出口外；擰開靜脈端肝素帽，消毒管口處，放入導(dǎo)絲，拔除原TCC，留置導(dǎo)絲；壓閉TCC進(jìn)入血管處，防止出血，使隧道內(nèi)無太多的血液或血凝塊；沿導(dǎo)絲插入新的TCC；分別應(yīng)用肝素鹽水抽吸動(dòng)靜脈端，確定管腔暢通后用純肝素封管；夾閉導(dǎo)管夾，擰上肝素帽，縫合導(dǎo)管出口處組織，并固定導(dǎo)管。

4、1.3并發(fā)癥的診斷 1.3.1 感染：出口及隧道感染根據(jù)局部炎性反應(yīng)表現(xiàn)（紅腫、溢液）、少數(shù)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等可以確定診斷。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥有時(shí)不易診斷，一般結(jié)合血液培養(yǎng)（包括導(dǎo)管段血液和外周血液標(biāo)本）及發(fā)熱、寒戰(zhàn)全身癥狀，并排除其他部位感染即可以確定診斷1。 1.3.2 導(dǎo)管功能不良：指經(jīng)導(dǎo)管的血液流量持續(xù)200 ml/min。包括導(dǎo)管扭曲或位置不適當(dāng)；血栓性并發(fā)癥：導(dǎo)管內(nèi)血栓、纖維殼（袖套）/纖維尾、血管壁/靜脈內(nèi)血栓。可應(yīng)用B超、經(jīng)導(dǎo)管造影等協(xié)助診斷；導(dǎo)管脫出。 1.3.3 導(dǎo)管破損：通過及時(shí)檢查、注意觀察即可發(fā)現(xiàn)。 2 結(jié)果 2.1換管人次：更換TCC的患者有16例，共更換19例次，其中1

5、3例更換1次，3例更換2次。 2.2換管原因：導(dǎo)管相關(guān)菌血癥6例（31.6%）；導(dǎo)管功能不良11例（57.9%），其中導(dǎo)管扭曲或位置不適當(dāng)3例，血栓性并發(fā)癥6例，導(dǎo)管脫出2例；導(dǎo)管破損2例（10.5%）。 2.3換管手術(shù)情況：19次均換管成功，手術(shù)操作過程順利，無術(shù)式意外情況，術(shù)中出血少。其中2例術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)提示陣發(fā)性心律失常。 2.4換管后效果：感染控制：患者于換管當(dāng)天或次日體溫恢復(fù)正常，血白細(xì)胞恢復(fù)正常；導(dǎo)管功能改善：15例患者重新?lián)Q管后功能良好，血液流量達(dá)200 ml/min以上。1例患者仍導(dǎo)管功能不良，經(jīng)調(diào)整頭頸部位置可改善；監(jiān)測Kt/V達(dá)標(biāo)。 2.5并發(fā)癥情況：術(shù)后其中3例TCC隧

6、道出口滲血較多，經(jīng)壓迫后停止。均無二次感染。 3 討論 帶滌綸套袖的中心靜脈留置導(dǎo)管自從20世紀(jì)80年代末問世以來,在全球范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用，被稱為半永久性留置雙腔導(dǎo)管【2】。在美國透析人群中，使用永久性靜脈置管術(shù)患者已占14%17%【3】。長期導(dǎo)管使用國內(nèi)已有超過72個(gè)月的報(bào)道【4】。臨床實(shí)踐證明TCC有很重要實(shí)用價(jià)值：作為長期透析用血管通路使用：對(duì)于血管條件很差，或反復(fù)使用血管耗竭不能制作有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者可以作為維持性（永久性）血液通路5。因?yàn)楦鼡Q導(dǎo)管操作簡單，且可以選擇多個(gè)部位插管，所以對(duì)于形成纖維鞘、管腔內(nèi)血栓形成溶栓失敗的患者可以更換導(dǎo)管或另選部位插管，以延長使用壽命，這樣累

7、計(jì)使用時(shí)間更長，能保證大多數(shù)患者對(duì)于血液通路的需要；作為等待AV內(nèi)瘺成熟非常理想的過度通路：使用TCC過渡最為合理；較之移植血管內(nèi)瘺具有操作簡單、價(jià)格便宜、可以急診使用等優(yōu)點(diǎn)；隨著規(guī)范化導(dǎo)管管理及經(jīng)驗(yàn)的積累，制約TCC應(yīng)用的感染并發(fā)癥明顯減少5。通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管是一個(gè)被接受的技術(shù)，與重新置管比較，其優(yōu)點(diǎn)包括：痛苦減輕、機(jī)械性功能不良減少、保護(hù)和節(jié)約有限的靜脈通路6。所以，在原有中心靜脈留置導(dǎo)管出現(xiàn)一些導(dǎo)管相關(guān)性的并發(fā)癥或?qū)Ч軗p壞等情況必須拔管時(shí)，首先考慮盡可能更換TCC導(dǎo)管。 原有TCC不能繼續(xù)使用的原因比較多，預(yù)防和治療導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，保持TCC功能良好且能夠長期使用，是TCC管理的重要內(nèi)容

8、。我們體會(huì)：導(dǎo)管相關(guān)性感染是其最主要和最常見的并發(fā)癥之一。對(duì)于行TCC插管的患者，尤其是作為長期導(dǎo)管應(yīng)用的患者，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染一般要盡力挽救。治療包括局部用藥和全身用藥。對(duì)于戴袖套的透析用導(dǎo)管，如果出現(xiàn)菌血癥，在通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管的同時(shí)結(jié)合應(yīng)用抗生素治療，也可以作為一個(gè)補(bǔ)救措施7-10?？垢腥局委煙o效應(yīng)考慮拔管，但是要換管則要先排除TCC出口感染、皮下隧道感染。對(duì)于膿毒血癥休克又未能明確感染源的患者應(yīng)該重新選擇穿刺點(diǎn)更換導(dǎo)管5；血栓性并發(fā)癥應(yīng)用水解酶進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓為主要的治療措施。溶栓無效者應(yīng)拔管，考慮應(yīng)用導(dǎo)絲更換新的導(dǎo)管。但是換管前要了解血栓、纖維鞘情況，可以應(yīng)用B超、經(jīng)導(dǎo)管造影等協(xié)助診斷

9、；在拔除原有TCC時(shí)、插入新TCC時(shí)要防范血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)；機(jī)械性并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管扭曲、夾角太小、位置太淺。換管時(shí)要注意隧道走形、插入深度、雙腔前端在血管腔中的內(nèi)外側(cè)的位置、袖套的位置等的調(diào)整；發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損時(shí)及時(shí)換管以防出血和感染。 本組病例更換TCC手術(shù)操作過程順利、效果良好，因此，我們認(rèn)為：更換TCC的適應(yīng)證為：管道相關(guān)感染：導(dǎo)管相關(guān)菌血癥經(jīng)充分抗感染治療無效者；導(dǎo)管功能不良：導(dǎo)管扭曲、位置不適當(dāng)；導(dǎo)管內(nèi)血栓（包括纖維鞘）形成：經(jīng)過使用尿激酶溶栓后仍不通暢或需要反復(fù)溶栓；導(dǎo)管脫出；導(dǎo)管破損。更換導(dǎo)管的禁忌證與首次中心靜脈留置導(dǎo)管相同，存在原TCC出口感染、皮下隧道感染、膿毒血癥休克時(shí)不能在原

10、位置換管。 綜上所述，更換血液透析所使用的帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管操作簡單、安全、有效，患者痛苦小，易于接受，值得推廣應(yīng)用。 4 參考文獻(xiàn) 【1】 Pearson ML.Guideline for prevention of intravascular device-related infections.Infect Control Hosp Epidemiol 1996,17(11):438. 【2】 王玉柱.血液凈化通路.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:62. 【3】 Bakir T,Donna C,Souheil S,et al.Bacertemia associated with tu

11、nneled dialysis catheters.Comparison of two treatment strategies.Kidney Int,2000,57(10):2151. 【4】 葉朝陽,付文成.長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用.腎臟病與透析移植雜志,2004,13(6):231. 【5】 蘇偉,尚有全,李西勝.帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管(TCC)的臨床相關(guān)研究.中國血液凈化雜志,2010,9(6):294. 【6】 Cobb DK,High KP,Sawyer RG,et al.A controlled trial of scheduled replacement of

12、 central venous and pulmonary-artery catheters.N Engl J Med,1992,327(9):1062. 【7】 Robinson D,Suhocki P,Schwab SJ.Treatment of infected tunneled venous access hemodialysis catheters with guidewire exchange.Kidney Int,1998,53(10):1792. Beathard GA.Management of bacteremia associated with tunneled-cuffed hemodialysis catheters.J Am Soc Nephrol 1999,10(11):1045. Saad TF.Bacteremia associated with tunneled,cuffed hemodialysis catheters.Am J Kidney Dis,1999,34(31):1114. Duszak R.Haskal ZJ,Thomas-Hawkins C,et al.Replacement of failing tunneled hem