臨床心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測中存在的問題及對策

1、臨床心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測中存在的問題及對策摘要：通過觀察干預(yù)前臨床心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測運(yùn)轉(zhuǎn)過程中存在的問題，探討心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測良性運(yùn)轉(zhuǎn)的有效措施。方法：對比2009年6月及2009年8月干預(yù)前后心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測中檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、TAT（檢測周期）及成本消耗情況。結(jié)果：干預(yù)后檢測結(jié)果與中心檢驗(yàn)室誤差例數(shù)減少，TAT時(shí)間、平均每例成本消耗降低，干預(yù)前后各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01。結(jié)論：有針對性的專業(yè)培訓(xùn)、詳細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髦敢?yán)格的查對制度和規(guī)范的儀器管理可以提高檢測的準(zhǔn)確性、縮短TAT、降低成本浪費(fèi)，是心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測良性運(yùn)轉(zhuǎn)的有效措施。關(guān)鍵詞：心臟標(biāo)志物；即時(shí)檢測；問題；對策心

2、臟標(biāo)志物檢測是對心血管疾病診斷和治療的重要手段，可以反映心肌壞死、心肌缺血、心臟功能和炎性反應(yīng)等過程【1】，已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。最具代表性的心臟標(biāo)志物是B型鈉尿鈦（BNP）及心肌梗死三項(xiàng)：Myo（肌紅蛋白）、CK-Mbmass（肌酸激酶同工酶）、CTn-I（肌鈣蛋白）。1 h內(nèi)的心臟標(biāo)志物檢測結(jié)果對于心力衰竭及急性冠脈綜合征的診斷與治療有非常重要的意義【2】。檢驗(yàn)室由于標(biāo)本量大、程序復(fù)雜及運(yùn)作模式等限制，難以達(dá)到此要求，床邊檢測（POCT）解決了快速診斷的問題，而檢測的地點(diǎn)則轉(zhuǎn)移到了病房。多數(shù)醫(yī)院的心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測是由心內(nèi)科護(hù)士完成，全院各臨床科室均有送血標(biāo)本進(jìn)行此項(xiàng)檢測，以協(xié)助診斷

3、及排除合并心力衰竭及心肌梗死。運(yùn)作過程中存在準(zhǔn)確率低、TAT過長及成本浪費(fèi)高等問題，及時(shí)采取有效措施，能使運(yùn)轉(zhuǎn)良好、檢測結(jié)果準(zhǔn)確及時(shí)、成本浪費(fèi)減少，對臨床心血管疾病的診治起到了積極的作用。對比2009年6月及2009年8月干預(yù)前后心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測中檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、TAT（檢測周期）及成本消耗情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1一般資料：2009年6月及8月全院各臨床科送檢的心臟標(biāo)志物血樣標(biāo)本263人次。其中6月101人次，8月162人次。單獨(dú)BNP檢測共97人次，單獨(dú)心肌梗死三項(xiàng)檢測共68人次，同時(shí)檢測BNP及心肌梗死三項(xiàng)有98人次。1.2檢測儀器及試劑：使用美國BIOSITE公司Tri

4、age心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測儀，BNP檢測使用B型鈉尿肽測試板（BNP Test），心肌梗死三項(xiàng)使用心肌損傷測試板（Cardiac Panel）。1.3檢驗(yàn)人員：心內(nèi)科護(hù)士。1.4方法：成立心臟標(biāo)志物檢測質(zhì)量控制小組，由檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員1名、心內(nèi)科副主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師以上職稱護(hù)士2名組成。總結(jié)2009年6月心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，于2009年7月實(shí)施對心內(nèi)科護(hù)士相關(guān)理論知識講解、操作示范、輪流實(shí)際操作、理論考核及實(shí)際操作考核，并制定了各類詳細(xì)的指引，注明操作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)。對比6月（干預(yù)前）及8月（干預(yù)后）檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、平均TAT時(shí)間及成本浪費(fèi)情況。檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性采用與中心實(shí)

5、驗(yàn)室結(jié)果對照來進(jìn)行，隨機(jī)抽取干預(yù)前后各30名患者同一時(shí)間的血樣標(biāo)本分別進(jìn)行床邊檢測及送中心實(shí)驗(yàn)室檢測，誤差20%為符合要求。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料的數(shù)值以均值標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)方法采用u檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)用X2檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1干預(yù)后檢測結(jié)果與中心檢驗(yàn)室對比誤差20%的由8例減少至1例，檢測準(zhǔn)確性提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05，見表1。表1檢測結(jié)果與中心實(shí)驗(yàn)室對比 （例）組別例數(shù)誤差20%誤差20%干預(yù)前30228干預(yù)后30291注：兩組比較，x2=6.40，P0.052.2干預(yù)后TAT由干預(yù)前的（584.3）min縮短至（363.8）min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.

6、01，見表2。表2兩組平均TAT對比（，min）組別干預(yù)前干預(yù)后t值P值采血時(shí)間61.031.5105.380.001送檢時(shí)間251.552.5263.760.001待檢時(shí)間101.520.5489.730.001檢測時(shí)間152.563.070.460.001報(bào)告時(shí)間105.551.523.970.001TAT584.3363.885.590.0012.3干預(yù)后BNP及心肌梗塞三項(xiàng)平均每例檢測成本降低1016元，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01，見表3。表3兩組平均每例檢測成本消耗情況對比（，min）組別 BNP心肌梗死三項(xiàng)干預(yù)前2684.242424.19干預(yù)后2522.812321.38t

7、值33.00 23.26P值0.0010.0013 討論以往各臨床科室的檢驗(yàn)結(jié)果均由中心檢驗(yàn)室提供，其結(jié)果非常精確，但往往要24 h后才出結(jié)果，存在TAT時(shí)間過長的問題。心血管內(nèi)科危重急癥多，尤其是急性缺血性心臟病，時(shí)間對患者的預(yù)后起著極其重要的作用。心臟標(biāo)志物床邊即時(shí)檢測的最大優(yōu)越性體現(xiàn)在TAT時(shí)間的明顯縮短，但需由無檢驗(yàn)專業(yè)知識的心內(nèi)科護(hù)士完成，如果操作或管理不當(dāng)，不僅不能有效縮短TAT時(shí)間，還會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性及造成嚴(yán)重的成本浪費(fèi)。3.1具體存在問題及原因分析3.1.1 檢測結(jié)果準(zhǔn)確性不高：干預(yù)前存在多個(gè)標(biāo)本同時(shí)送到時(shí)，個(gè)別檢測護(hù)士為節(jié)省檢測時(shí)間，在等待儀器自檢過程中，同時(shí)在多張測試板分

8、別注入不同人員血標(biāo)本，但測試板無明顯患者身份資料標(biāo)記，極易造成標(biāo)本調(diào)換而導(dǎo)致檢測結(jié)果的錯(cuò)誤發(fā)放；另外存在測試板剛從冰箱取出，未等解凍即加樣檢測等現(xiàn)象。3.1.2 TAT過長：TAT定義是從采血到通知內(nèi)科醫(yī)師或看護(hù)者檢測結(jié)果的時(shí)間。干預(yù)前由于護(hù)士對此項(xiàng)檢測的目的和時(shí)間要求不了解，未及時(shí)執(zhí)行；不能正確區(qū)分中心檢驗(yàn)室及床邊心臟標(biāo)志物檢測的不同，導(dǎo)致采血試管錯(cuò)誤，血標(biāo)本需重抽；而有的則未及時(shí)送檢或錯(cuò)送到中心檢驗(yàn)室再返回心內(nèi)科檢測，導(dǎo)致在采血及送標(biāo)本期間延誤大量時(shí)間。有的護(hù)士采血前未及時(shí)與檢測人員聯(lián)絡(luò)，未事前做好儀器及測試板的準(zhǔn)備，標(biāo)本送到后才開始開機(jī)，而儀器首次開機(jī)自測時(shí)間較長，測試板也需從冰箱取出放

9、置到與儀器溫度接近才不致影響測試結(jié)果的準(zhǔn)確性，加上檢測護(hù)士對操作過程不夠熟練，導(dǎo)致檢測時(shí)間過長。另由于條件所限，暫時(shí)檢測結(jié)果還不能與電腦聯(lián)網(wǎng)，無法在院內(nèi)檢驗(yàn)報(bào)告系統(tǒng)發(fā)布檢測結(jié)果，而儀器自帶的熱敏打印機(jī)所打印結(jié)果保留時(shí)間不長，打印后還需人工記錄；個(gè)別護(hù)士未掌握更換儀器打印紙操作，影響了報(bào)告發(fā)放的及時(shí)性。3.1.3 成本浪費(fèi)：心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測使用的測試板價(jià)格較高，干預(yù)前，由于個(gè)別護(hù)士未真正掌握測試過程各注意事項(xiàng)。個(gè)別浪費(fèi)是由于測試板使用錯(cuò)誤，檢測BNP時(shí)使用了心肌梗塞三項(xiàng)的測試板，造成浪費(fèi)；多個(gè)測試板浪費(fèi)的原因是由于對儀器質(zhì)控不足，或忽略了儀器對環(huán)境的要求，電壓不穩(wěn)、潮濕天氣等因素導(dǎo)致儀器時(shí)有故

10、障，不能檢測，當(dāng)班操作護(hù)士未等開機(jī)正常即拆開測試板外包裝并注入血樣，導(dǎo)致測試板浪費(fèi)；而試管及采血針頭的浪費(fèi)則是由于心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測使用熒光免疫檢測法，需使用EDTA抗凝試管采血，近期報(bào)告顯示用EDTA抗凝時(shí)BNP丟失最少【3】，而許多護(hù)士取用肝素抗凝試管，導(dǎo)致需要更換試管重新抽取血標(biāo)本；同時(shí)檢測BNP及心肌梗塞三項(xiàng)時(shí)只需抽取一支EDTA抗凝標(biāo)本，而臨床操作中，存在各抽一支血標(biāo)本造成不必要的浪費(fèi)；其余浪費(fèi)則是由于儀器臨時(shí)故障不能檢測造成。針對以上問題總結(jié)出檢測準(zhǔn)確性低、TAT時(shí)間過長及成本浪費(fèi)原因主要有心內(nèi)科護(hù)士對此項(xiàng)檢測理論認(rèn)識不足、操作不夠熟練、操作流程不夠嚴(yán)謹(jǐn)、未引入嚴(yán)格的查對制度、儀器

11、保管、質(zhì)量控制不夠嚴(yán)格等。3.2采取的對策3.2.1 對心內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行針對性的培訓(xùn)：針對干預(yù)前所出現(xiàn)的問題，質(zhì)控小組對心內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)，包括血液標(biāo)本的采集、標(biāo)本容器的選擇、試劑的使用與保存、儀器的操作及維護(hù)、檢驗(yàn)結(jié)果的判斷及記錄、BNP及心肌梗死三項(xiàng)基礎(chǔ)知識及臨床意義。并注意加強(qiáng)對以前在細(xì)節(jié)操作過程中易被忽略問題的跟蹤，如不同試劑的區(qū)分、試劑的存放及解凍，加樣時(shí)防止氣泡產(chǎn)生、儀器打印紙的安裝，常見故障的處理等。并對25名護(hù)士進(jìn)行全面的理論與實(shí)際操作考核，保證人人過關(guān)。3.2.2 制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髦敢鸵氩閷χ贫龋簝x器本身自帶有檢測操作流程，根據(jù)本院具體情況，在原有操作流程基礎(chǔ)上，制定了

12、細(xì)化的操作指引，從接到檢測通知后的試劑、儀器準(zhǔn)備直到檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)放，將與檢測有關(guān)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都寫入指引，力求任何一個(gè)護(hù)士在每一個(gè)操作環(huán)節(jié)都能做到準(zhǔn)確無誤，保證檢測的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。強(qiáng)調(diào)了需每次開機(jī)正常后，才能拆開測試板外包裝并注入血標(biāo)本以避免儀器故障時(shí)的成本浪費(fèi)；嚴(yán)格執(zhí)行二人查對制度，在檢測前、中、后均需二人核對標(biāo)本身份及檢測后核對結(jié)果，注明了多個(gè)血標(biāo)本同時(shí)送到時(shí)依次檢測時(shí)的注意事項(xiàng)，嚴(yán)防標(biāo)本調(diào)換導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果發(fā)放而造成誤診誤治，嚴(yán)防由于操作不規(guī)范導(dǎo)致的不準(zhǔn)確的測試結(jié)果。3.2.3 儀器的保管及質(zhì)控：心臟標(biāo)志物檢測儀為精密的儀器，對環(huán)境有較高要求，氣溫過高過低（一般需室內(nèi)溫度1530）或濕度過

13、大均有可能導(dǎo)致暫時(shí)性的儀器故障或檢測結(jié)果的誤差，故需妥善保管，注意調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度及濕度，并將儀器放置于干燥、清潔、平坦、水平的地方，避免太陽直射。每天由專人進(jìn)行質(zhì)控及維護(hù)，堅(jiān)持每周做出室內(nèi)質(zhì)控并記錄結(jié)果；隨機(jī)抽血與中心檢驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對照，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性；儀器出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)通知各臨床科室，避免人力、物力的浪費(fèi)及延誤診斷。本文結(jié)果提示，針對性的專業(yè)培訓(xùn)、詳細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髦敢?、?yán)格的查對制度和規(guī)范的儀器管理可以提高檢測的準(zhǔn)確性、縮短TAT，為診斷和治療心血管急癥患者提供客觀、可靠、及時(shí)的依據(jù)，并能降低成本浪費(fèi)，是心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測良性運(yùn)轉(zhuǎn)的有效措施。參考文獻(xiàn)：【1】 Panteghini M.Role and imp