老年人能力評價標(biāo)準(zhǔn)

1、老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)* 老年人日間照料中心1 / 21本標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 老年人能力評估(MZ/T 039-2013 )、 成都市老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)等國家及地方評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本中心實際服務(wù)情況修 訂而成。1 范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人能力評估的評估對象、評估指標(biāo)、評估實施及評估結(jié)果。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于需要接受養(yǎng)老服務(wù)的老年人。2 術(shù)語和定義2.1 老年人 六十周歲以上的公民。2.2 能力 個體順利完成某一活動所必需的主觀條件。2.3 日常生活活動 個體為獨立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動作群，即 進(jìn)行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等日常活動的基本動作和技巧。2.4

2、精神狀態(tài) 個體在認(rèn)知功能、行為、情緒等方面的外在表現(xiàn)。2.5 感知覺與溝通 個體在意識水平、視力、聽力、溝通交流等方面的主觀條件。2.6 社會參與 個體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流狀況。3 評估對象需要接受養(yǎng)老服務(wù)的老年人。4 評估指標(biāo)4.1 一級指標(biāo)共 5 個，包括日常生活活動、 精神狀態(tài)、 感知覺與溝通、 社會參與、年齡。4.2 二級指標(biāo)共 26 個，參見表 1 。日常生活活動采用 Barthel 指數(shù)分級 1)進(jìn)行評定， 包括 10 個二級指標(biāo)；精神狀態(tài)包括 3 個二級指標(biāo)；感知覺與溝通包括 4 個二級指標(biāo)；1) Barthel 指數(shù)分級( Barthel Index ， BI )是用來

3、評定日常生活活動的工具，由評估員通過詢問被評估者或主要照顧者，對每 個項目進(jìn)行評定，具體的評定項目及計分方法參見附錄A。精選 word 范本，供參考！社會參與采用“成人智力評定量表”進(jìn)行評定，包括 5 個二級指標(biāo)；年齡包括四個年 齡階段。各項指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)參見附錄 A“老年人能力評估表”老年人能力評估指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)日常生活活動進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、 平地行走、上下樓梯精神狀態(tài)認(rèn)知功能、攻擊行為、抑郁癥狀感知覺與溝通意識水平、視力、聽力、溝通交流社會參與生活能力、工作能力、時間 / 空間定向、人物定向、社會交往能力年齡60-69 周歲、 70-79 周

4、歲、 80-89 周歲，90 周歲以上5 評估實施5.1 評估環(huán)境 評估環(huán)境應(yīng)清潔、安靜、寬敞、光線明亮、空氣清新、溫度適宜，至少有三把椅 子和一張診桌、 4-5 個臺階，以供評估使用。5.2 評估時間在申請人提出申請的 30 日內(nèi)完成評估。 對評估結(jié)果有疑問者， 在提出復(fù)評申請的 7 日內(nèi)進(jìn)行再次評定。5.3 評估提供方5.3.1 評估機(jī)構(gòu)由 * 居家服務(wù)中心負(fù)責(zé)委派或指定評估員對老年人進(jìn)行評估。5.3.2 評估員為經(jīng)過專門培訓(xùn)并獲得資格認(rèn)證的專業(yè)人員，受評估機(jī)構(gòu)的委派，對老年 人進(jìn)行評估。5.4 評估方法5.4.1 評估員在指定地點對老年人進(jìn)行評估，每次評估應(yīng)由兩名評估員同時進(jìn)行。5.4.

5、2 評估員通過詢問被評估者或主要照顧者，按照附錄 A“老年人能力評估表”進(jìn)行 逐項評估，并填寫每個二級指標(biāo)的評分。5.4.3 評估員根據(jù)各個一級指標(biāo)的分級標(biāo)準(zhǔn)，確定各一級指標(biāo)的分級，填寫在“老年人 能力評估表”中。精選 word 范本，供參考！5.4.4 評估員根據(jù) 4 個一級指標(biāo)的分級，使用附錄 B“老年人能力等級結(jié)果判定卡”， 最終確定老年人能力等級， 填寫在“老年人能力評估表” 的“A.6 老年人能力評估報告” 中，經(jīng)兩名評估員進(jìn)行確認(rèn)并簽名。5.4.5 評估雙方對評估結(jié)果有疑問時，提交評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行裁定。6 評估結(jié)果6.1 各一級指標(biāo)的分級6.1.1 日常生活活動通過對 10 個二級指標(biāo)

6、的評定，將其得分相加得到總分；總分劃分 為 0（能力完好）、 1（輕度受損）、 2 （中度受損）、 3（重度受損） 4 個等級，分級 標(biāo)準(zhǔn)參見表 2 。日常生活活動分級標(biāo)準(zhǔn)分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)0能力完好Barthel 指數(shù)總分為 100 分1輕度受損Barthel 指數(shù)總分為 65-95 分2中度受損Barthel 指數(shù)總分為 45-60 分3重度受損Barthel 指數(shù)總分為 40 分6.1.2 精神狀態(tài)通過對 3 個二級指標(biāo)的評定， 將其得分相加得到總分； 總分劃分為 0（能 力完好）、 1（輕度受損）、 2（中度受損）、 3（重度受損） 4 個等級，分級標(biāo)準(zhǔn)參見 表 3 。精神狀態(tài)分級標(biāo)

7、準(zhǔn)分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)0能力完好精神狀態(tài)總分為 0 分1輕度受損精神狀態(tài)總分為 1 分2中度受損精神狀態(tài)總分為 2-3 分3重度受損精神狀態(tài)總分為 4-6 分6.1.3 感知覺與溝通通過對 4 個二級指標(biāo)的評定，劃分為 0（能力完好）、 1 （輕度受 損）、 2（中度受損）、 3（重度受損） 4 個等級，分級標(biāo)準(zhǔn)參見表 4。感知覺與溝通分級標(biāo)準(zhǔn)分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)0能力完好意識為清醒，視力和聽力評定為 0 或 1，溝通評定為 01輕度受損意識為清醒，但視力或聽力中至少一項評定為 2，或溝通評定為 12中度受損意識為清醒， 但視力或聽力中至少一項評定為 3，或溝通評定為 2；精選 word 范本

8、，供參考！或意識為嗜睡， 視力或聽力評定為 3 及以下，溝通評定為 2 及以下3重度受損意識為清醒或嗜睡，視力或聽力中至少一項評定為 4，或溝通評定 為 3 ；或意識為昏睡或昏迷6.1.4 社會參與通過對 5 個二級指標(biāo)的評定， 將其得分相加得到總分； 總分劃分為 0（能 力完好）、 1（輕度受損）、 2（中度受損）、 3（重度受損） 4 個等級，分級標(biāo)準(zhǔn)參見 表 5 。社會參與分級標(biāo)準(zhǔn)分級分級名稱分級標(biāo)準(zhǔn)0能力完好社會參與總分為 0-2 分1輕度受損社會參與總分為 3-7 分2中度受損社會參與總分為 8-13 分3重度受損社會參與總分為 14-20 分6.1.5 年齡通過對 4 個年齡階段的

9、劃分，根據(jù)各年齡階段得分劃分為 0 級、1 級、2 級、3 級 4 個等級，分級標(biāo)準(zhǔn)參見表 6。年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)分級分級標(biāo)準(zhǔn)0年齡分為 0 分1年齡分為 5 分2年齡分為 8 分3年齡分為 10 分6.2 老年人能力等級6.2.1 綜合日常生活活動、 精神狀態(tài)、感知覺與溝通、 社會參與這 4 個一級指標(biāo)的分級， 并結(jié)合年齡因素，將老年人能力劃分為 0（能力完好）、 1（輕度失能）、 2 （中度失 能）、 3（重度失能） 4 個等級，能力分級標(biāo)準(zhǔn)參見表 6。老年人能力等級標(biāo)準(zhǔn)能力等級等級名稱等級標(biāo)準(zhǔn)0能力完好日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為 0 ，社會參與 分級為 0 或 1，年齡分級為

10、 0 或 1 。1輕度失能日常生活活動分級為 0 ，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項 分級為 1 或 2，或社會參與的分級為 2，年齡分級為 0 或 1 或 2 ；精選 word 范本，供參考！或日常生活活動分級為 1 ，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與 中至少有一項的分級為 0 或 1，年齡分級為 1 或 2。2中度失能日常生活活動分級為 1 ，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與 均為 2，或有一項為 3，年齡分級為 1 或 2； 或日常生活活動分級為 2 ，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參 與中有 1-2 項的分級為 1 或 2，年齡分級為 2 或 3 。3重度失能日常生活活動的分級為

11、3 ； 或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為 2，年齡分級為 2 或 3；或日常生活活動分級為 2 ，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參 與中至少有一項分級為 3 ，年齡分級為 3 。處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能。有以下情況之一者， 在原有能力級別上提高一個級別：有認(rèn)知障礙 / 癡呆；有精神疾 ?。唤?30 天內(nèi)發(fā)生過 2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失。6.2.2 老年人能力評估是基礎(chǔ)性評估，只提供能力分級。當(dāng)“精神狀態(tài)”中的認(rèn)知功能 評定為受損時，宜使用附錄 C 進(jìn)行專項評估。對有精神疾病的老年人，宜進(jìn)一步進(jìn)行 專科評估。精選 word 范本，供參考！附錄A（規(guī)范性附

12、錄）老年人能力評估A.1 基本信息老人姓名 評估編號 評估基準(zhǔn)日期：年月日評估原因1 第一次評估 2 常規(guī)評估 3 狀況變化后重新評估 4 其他 信息提供者與老人的關(guān)系老人性別1 男 2 女出生日期年月日身份證號社?？ㄌ柋救穗娫捖?lián)系人姓名聯(lián)系人電話民族1 漢族 2 少數(shù)民族 宗教信仰0 無 1 有 文化程度1 文盲及半文盲 2 小學(xué) 3 初中 4高中/技校/中專 5 大學(xué)?？萍耙陨?6 不 詳職業(yè)1 國家機(jī)關(guān) /黨群組織 /企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2 專業(yè)技術(shù)人員 3 辦事人員和有 關(guān)人員4 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6 生產(chǎn)、運輸設(shè) 備操作人員及有關(guān)人員 7 軍人

13、8 不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說明的婚姻狀況 醫(yī)療費用 支付方式1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費 7 全自費 8 其他 /精選 word 范本，供參考！居住狀況1 獨居 2 與配偶/伴侶居住 3 與子女居住 4 與父母居住 5 與兄弟姐妹 居住 6 與其他親屬居住 7 與非親屬關(guān)系的人居住 8 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)來源1 退休金 / 養(yǎng)老金 2 子女補(bǔ)貼 3 親友資助 4 其他補(bǔ)貼 / / 疾病診斷癡呆0 無 1 輕度 2 中度 3 重度 精神疾病0 無 1 精神分裂癥

14、2 雙相情感障礙 3 偏執(zhí)性精神障礙 4 分裂情感性 障 礙 5 癲癇 所致精神 障 礙6 精神發(fā)育 遲滯伴 發(fā)精 神障 礙其他近30 天內(nèi) 意外 事件跌倒0 無 1 發(fā)生過 1 次 2 發(fā)生過 2 次 3 發(fā) 生過 3 次及以上 走失0 無 1 發(fā)生過 1 次 2 發(fā)生過 2 次 3 發(fā) 生過 3 次及以上 噎食0 無 1 發(fā)生過 1 次 2 發(fā)生過 2 次 3 發(fā) 生過 3 次及以上 自殺0 無 1 發(fā)生過 1 次 2 發(fā)生過 2 次 3 發(fā) 生過 3 次及以上 其他A.2 日常生活活動A.2.1 進(jìn)食 ： 指用餐具將食 物由容器送到 口中、咀嚼、 吞咽等過程分10 分，可獨立進(jìn)食（在合理

15、的時間內(nèi)獨立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5 分， 需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0 分， 需極大幫助或完全依賴他人，或有留置胃管A.2.2 洗澡分5 分， 準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0 分， 在洗澡過程中需他人幫助A.2.3 修飾： 指洗臉、刷牙、 梳頭、刮臉等分5 分， 可自己獨立完成0 分， 需他人幫助精選 word 范本，供參考！A.2.4 穿衣： 指穿脫衣服、 系扣、拉拉鏈、 穿脫鞋襪、系 鞋帶分10 分，可獨立完成5 分， 需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣 / 鞋帶、拉拉鏈）0 分， 需極大幫助或完全依賴他人A.2.5大便控制分10 分，可控

16、制大便5 分， 偶爾失控（每周 1 次），或需要他人提示0 分， 完全失控A.2.6小便控制分10 分，可控制小便5 分， 偶爾失控（每天 1 次），或需要他人提示0 分， 完全失控，或留置導(dǎo)尿管A.2.7 如廁： 包括去廁所、 解開衣褲、擦 凈、整理衣褲、 沖水分10 分，可獨立完成5 分， 需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0 分， 需極大幫助或完全依賴他人A.2.8床椅轉(zhuǎn)移分15 分，可獨立完成10 分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5 分， 需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0 分， 完全依賴他人A.2.9平地行走分15 分，可獨立在平地上行走 45

17、m10 分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5 分， 需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問精選 word 范本，供參考！題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0 分， 完全依賴他人A.2.10上下樓梯分10 分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下 10-15 個臺階）5 分， 需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0 分， 需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動總分分分級： 級0 能力完好：總分 100 分1 輕度受損：總分 61-99 分2 中度受損：總分 41-60 分3 重度受損

18、：總分 40 分A.3 精神狀態(tài)A.3.1認(rèn)知功能測驗“我說三樣?xùn)|西， 請重復(fù)一遍，并記住，一會兒會問您” ：蘋果、手表、國旗（1） 畫鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘， 在時鐘上標(biāo)出 10 點 45 分”精選 word 范本，供參考?。?）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”答： 、 、_ （_ 不必按順序）評分分0 分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出 2-3個詞1 分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1 個詞2 分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆A.3.2攻擊行為分0 分，無身體攻擊行為（如打 / 踢/ 推/ 咬/抓/

19、摔東西）和語言攻擊行為 （如罵人、語言威脅、尖叫）1 分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2 分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為A.3.3抑郁癥狀分0 分，無1 分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2 分，有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分分分級： 級0 能力完好：總分為 0 分1 輕度受損：總分為 1 分2 中度受損：總分 2-3 分3 重度受損：總分 4-6 分A.4 感知覺與溝通精選 word 范本，供參考！A.4.1意識水平分0 分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1 分，嗜睡， 表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。 當(dāng)呼喚或推動患者的肢體時可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)

20、行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒， 給予較強(qiáng)烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3 分，昏迷， 處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情； 處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進(jìn)行以下項目的評估）A.4.2 視力：若平日帶老 花鏡或近視 鏡，應(yīng)在佩戴 眼鏡的情況 下評估分0 分，能看清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體1 分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體2 分，視力有限，看不清報紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3 分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4 分，沒有視力，眼睛不能跟

21、隨物體移動A.4.3 聽力：若平時佩戴 助聽器，應(yīng)在 佩戴助聽器 的情況下評 估_分0 分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1 分，在輕聲說話或說話距離超過 2 米時聽不清2 分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3 分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4 分，完全聽不見A.4.4溝通交流 :0 分，無困難，能與他人正常溝通和交流1 分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話， 但需要增加時間或給予幫精選 word 范本，供參考！包括非語言溝通分助2 分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)3 分，不能表達(dá)需要或理解他人的話分級： 級0 能力完好：意識清醒，且

22、視力和聽力評為 0 或 1 ，溝通評為 01 輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為 2 ，或溝通評為 12 中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為 3 ，或溝通評為 2 ； 或嗜睡，視力或聽力評定為 3 及以下，溝通評定為 2 及以下3 重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4 ，或溝通評為 3 ；或昏睡 /昏迷A.5 社會參與A.5.1 生活能力分0 分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù) （如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1 分，除個人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2 分，個人生活能自理； 只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，

23、但質(zhì)量不好3 分，個人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4 分，個人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他 人幫助A.5.2 工作能力分0 分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1 分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2 分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往， 部分遺忘3 分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4 分，對以往的知識或技能全部磨滅A.5.3 時間 / 空間定 向0 分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠(yuǎn)門，能很快掌握 新環(huán)境的方位1 分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨精選

24、word 范本，供參考！分來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2 分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3 分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左 鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4 分，無時間觀念；不能單獨外出A.5.4 人物定向分0 分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1 分，只知家中親密近親的關(guān)系， 不會分辨陌生人的大致年齡， 不能稱 呼陌生人2 分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3 分

25、，只認(rèn)識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4 分，只認(rèn)識保護(hù)人，不辨熟人和生人A.5.5 社會交往能 力分0 分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1 分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題， 不能理解隱喻語2 分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句， 容易上當(dāng)受騙3 分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4 分，難以與人接觸社會參與總分分分級： 級0 能力完好：總分 0-2 分1 輕度受損：總分 3-7 分2 中度受損：總分 8-13 分3 重度受損：總分 14-20 分A.6 年齡精選 word 范本，供參考！年

26、齡得分60-69 周歲0分70-79 周歲5分80-89 周歲8分90周歲以上10分A.7老年人能力評估報告一級指標(biāo)分級日常生活活動： 精神狀態(tài)： 感知覺與溝通： 社會參與： 老年人能力等級標(biāo)準(zhǔn)0 能力完好 ：日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為 0，社會參與的分 級為 0 或 1，年齡分級為 0 或 1 。1 輕度失能 ：日常生活活動分級為 0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為 1 或 2，或社會參與的分級為 2，年齡分級為 0 或 1 或 2 ；或日常生活活動分級為 1 ，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至 少有一項的分級為 0 或 1，年齡分級為 0 或 1 或 2 。

27、2 中度失能 ：日常生活活動分級為 1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有一項為 3，年齡分級為 0 或 1 或 2 ；或日常生活活動分級為 2 ，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中精選 word 范本，供參考！有 1-2 項的分級為 1 或 2，年齡分級為 0 或 1 或 2 。3 重度失能 ：日常生活活動的分級為 3 ； 或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為2，年齡分級為 0 或 1 或 2 ；或日常生活活動分級為 2 ，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中 至少有一項分級為 3 ，年齡分級為 0 或 1 或 2；或年齡分級為 3 。特殊情況說明1 有認(rèn)知

28、癥 / 癡呆、精神疾病者，在原有能力級別上提高一個等級2 近 30 天內(nèi)發(fā)生過 2 次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級 別上提高一個等級3 處 于 昏 迷 狀 態(tài) 者 ， 直 接 評 定 為 重 度 失 能 老年人能力等級0 能力完好 1 輕度失能 2 中度失能 3 重度失能評估員簽名 、 日期年_月 _日信息提供者簽名 日期 年 月 日附錄B（資料性附錄）老年人能力等級結(jié)果判定卡能力等日常生精神認(rèn)知感知覺與溝通社會適應(yīng)年齡級活活動012301230123012300精選 word 范本，供參考！能力完1好231輕度失能012能32中度失012*能33重度失012*能3若日常生活活

29、動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為 2 ，則判定為重度失能精選 word 范本，供參考！附錄C（資料性附錄）簡易智能狀態(tài)速檢表Mini-Mental State Evaluation, MMSE ）C.1 直接詢問老人或讓老人做， 在橫線上填寫患者的實際回答， 并在相應(yīng)評分上劃 “”請回答下列問題：對錯或未做C.1.1 今年的年份？ 10C.1.2 現(xiàn)在是什么季節(jié)？ 10C.1.3 今天是幾號？ 10C.1.4 今天是星期幾？ 10C.1.5 現(xiàn)在是幾月份？ 10C.1.6 現(xiàn)在我們在哪個省、市？ 10C.1.7 您住在什么區(qū) （縣）？10C.1.8 您住在什么街道？ 10C.1.9 我們現(xiàn)在是幾樓？ 10C.1.10 這兒是什么地方