冠心病處理流程

1、冠心病處理流程冠心病心絞痛入院常規(guī)醫(yī)囑、入院常規(guī)檢查1. 急查項(xiàng)目：心梗三項(xiàng)（科內(nèi)）全血細(xì)胞分析+血型血?dú)夥治鯠IC初篩電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖（科內(nèi)）病重患者：急查胸部正位片急查心臟彩超（申請(qǐng)單請(qǐng)請(qǐng)注明床邊）急查腹部B超2. 常規(guī)項(xiàng)目2.1常規(guī)化驗(yàn)生化全項(xiàng)+風(fēng)濕常規(guī)+B型鈉酸肽甲狀腺檢查四肝炎病毒系列+梅毒血清抗體+艾滋病抗體檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物常規(guī)（女性或男性）腎素血管緊張素四項(xiàng)尿常規(guī)1 （尿中有紅細(xì)胞選做尿常規(guī) 2）便常規(guī)+潛血普通細(xì)菌涂片+革蘭染色（球/桿菌，真菌）（肺部感染選做）細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（進(jìn)口）（痰或尿）X 2（泌尿系、肺部感染選做）血清葉酸+維生素B12 （貧血選做）血清鐵代謝四項(xiàng)（貧血選

2、做）糖化血紅蛋白（糖尿病選做）2.2.常規(guī)檢查胸部正側(cè)位片心臟彩超腹部B超（有糖尿病者請(qǐng)注明）頸動(dòng)脈超聲下肢動(dòng)靜脈超聲經(jīng)顱超聲多普勒（TCD （腦電圖室）動(dòng)態(tài)心電圖（臨時(shí)檢查，注：科內(nèi)做只下醫(yī)囑，不打申請(qǐng)單）動(dòng)態(tài)血壓（臨時(shí)檢查，注：科內(nèi)做只下醫(yī)囑，不打申請(qǐng)單肢體動(dòng)脈檢查+測(cè)量（臨時(shí)處置，注：醫(yī)生說(shuō)明X 2,只下醫(yī)囑，不打申請(qǐng)單） 冠脈CTA（冠心病選做心肌核素顯像（靜息或動(dòng)態(tài)）（冠心病選做）頭顱CT、或頭顱MRI（腦血管病人選做）胸部CT平掃或增強(qiáng)（肺部疾患選做胸腔超聲（胸腔積液選做）、常規(guī)護(hù)理I級(jí)川級(jí)護(hù)理病重通知低鹽低脂飲食/低鹽低脂糖尿病飲食測(cè)血壓/測(cè)生命體征tid記24h出入量吸氧 2-

3、24h/d干化學(xué)血糖法測(cè)定（科內(nèi)）（4/日）（根據(jù)病情選擇護(hù)理級(jí)別）（病重患者）（合并糖尿病患者）（血壓不穩(wěn)定/病重）（病重，心功能不全患者）（根據(jù)病情選擇吸氧時(shí)間）（合并糖尿病患者）24h/d （心律失常，病重，暈厥患者）遙控心電監(jiān)護(hù)/心電監(jiān)護(hù)加氧飽和度、藥物治療1.抗血小板（1）阿司匹林腸溶片100mg 口服qd （禁忌：胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病 史）（2）或硫酸氯批格雷75mg 口服qd （適用于消化道病史不 能耐受阿司匹林者，禁忌：活動(dòng)性出血，嚴(yán)重肝 臟損傷）。（3）阿司匹林腸溶片100mgqd聯(lián)合硫酸氫氯吡咯雷75mgqd雙聯(lián)抗聚 （適 用于急性冠脈綜合征

4、患者包括，不穩(wěn)定性心絞痛 和急性心?；颊撸?。2. 抗凝低分子肝素量肝素鈉/鈣注射液0.4ml ih q12h （適用于急性冠 脈綜合征患者。禁忌：活動(dòng)性出血或出血傾向者， 療程7天）3. 抗缺血治療3.1硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸酯類(lèi)藥為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。臨床常用硝酸酯類(lèi)藥物（口服）藥物名使用方法/劑量稱(chēng)劑型用法普通片（消硝酸心痛）異山梨普通片（欣酯康）單硝酸緩釋片或膠異山梨囊（依姆多）硝酸甘舌下含服 油酯0.5般連用不-0.6超過(guò)3次，mg每次相隔5min10每日3-4次30mg口服2Omg每日2次口40服60mg 每日1次口服臨床常用硝酸酯類(lèi)藥

5、物（靜脈）藥物 名稱(chēng)劑量用法禁忌禁忌、硝酸5mg/1ml開(kāi)始劑量為5甘油購(gòu)/min 可每3注射5分鐘增加5液購(gòu)/min，如在20禁用于g/mi n時(shí)無(wú)效可心肌梗以 10 pg/min 遞塞早期增，以后可20（有嚴(yán)購(gòu)/min?；颊邔?duì)重低血10ml/10mg本藥的個(gè)體差異壓及心一硝很大，靜脈滴注動(dòng)過(guò)速酸異無(wú)固定適合劑時(shí)）、嚴(yán)山梨量，應(yīng)根據(jù)個(gè)體重貧酯注的血壓、心率和血、青射液其他血流動(dòng)力學(xué)光眼、（愛(ài) 5ml/20mg參數(shù)來(lái)調(diào)整用顱內(nèi)壓倍）量。增高和 已知對(duì)12 mg/h開(kāi)始硝酸酯單硝靜滴，根據(jù)患者類(lèi)藥物酸異的反應(yīng)調(diào)整劑過(guò)敏的山梨量，最大U量通患者。酯注常不超過(guò)為 8射液10 mg當(dāng)病人出（欣現(xiàn)心衰時(shí)

6、個(gè)別病康）例，可達(dá)50mg/h有效劑量27 mg/h開(kāi)始靜滴根 據(jù)患者的反應(yīng)調(diào) 整劑量，最大劑 量為810 mg.3.2 B受體阻滯劑：抑制心臟B腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓， 以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的 B受體阻滯劑。B受體阻滯劑的使用劑量應(yīng) 個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，用藥后要求靜息心 率降至55-60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/min。禁忌：二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇竇房結(jié)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩（50/分以下），血壓過(guò)低，支氣管哮喘及外周循環(huán)障礙晚期。臨床常用B

7、受體阻滯劑藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方 法選擇性普奈洛爾10 20mg每日 2-3非選擇性美托洛爾25-100mg 次口服卩1選擇阿替洛爾25 50mg每日2次性富馬酸比索5-lOmg口服B 1選擇洛爾5-lOmg每日2次性阿羅洛爾口服B 1選擇每日1次性口服a、卩選每日2次擇性口服3.3鈣離子拮抗劑：通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞 痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的 心絞痛患者，此2種藥禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié) 綜合征的患者。常用鈣拮抗劑藥品名稱(chēng)常用劑量服用方

8、法硝苯地平控釋片30每日1次口氨氯地平60mg服非洛地平5 lOmg每日1次口地爾硫卓普通片5 lOmg 服維拉帕米普通片30-90mg每日1次口40-8Omg 服每日3次口服每日3次口服4、ACEI (血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)或 ARB(血管緊張素II受體拮抗劑)： 所有合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI0對(duì)ACEI導(dǎo)致的咳嗽不能耐受者可用 ARB替代禁忌：1.無(wú)尿性腎功能衰竭，2,妊娠哺乳期婦女3,對(duì)ACE抑制藥物過(guò)敏 者。4，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌醉水平明顯升高( 265 umol / L )、高血鉀 (5.5mmol /L ) 及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類(lèi)藥物

9、。臨床常用的ACEI制劑藥品名稱(chēng)常用劑服用方分類(lèi)量法卡托普利12.5 每日3次巰基依那普利5Omg口服羧基培哚普利5每日2次羧基雷米普利lOmg口服羧基貝那普利4 8mg每日1次羧基西那普利5 Omg口服羧基賴(lài)諾普利10g每日1次羧基福辛普利2.5 口服磷酸1 每日1次基2Omg口服10 每日1次Omg口服每日1次口服每日1次口服臨床常用 ARB制劑藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法氯沙坦鉀25 100mg每日1次口厄貝沙坦150 lOmg服纈沙坦80 160mg每日1次口替米沙坦20 80mg服厄貝沙坦0 150mg每日1次口氫氯噻嗪0 62.5mg服氯沙坦鉀每日1次口氫氯噻嗪服每日1次口服每日1次口

10、服5.調(diào)脂治療：不論LDL-C水平如何及是否飲食限制， 所有冠心病患者均應(yīng)該給 予與他汀類(lèi)治療。控制血脂達(dá)標(biāo)低密度脂蛋白 LDL2.59mmol/L。合并高危險(xiǎn)因 素（糖尿?。┱邚?qiáng)化降脂，LDL2.07mmo/L.注意監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化 指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。臨床常用他汀類(lèi)藥物藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法辛伐他汀20 40晚上1次口阿托伐他汀mg服普伐他汀10 20每日1次口血脂康mg服20 40晚上1次口mg服600 mg每日2次口服6.改善心肌能量代謝藥物：通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌 缺血及左心功能，緩解心絞痛。常用藥物：鹽

11、酸曲美他嗪片 20mg 口服tid 四：中醫(yī)中藥治療常用中藥針劑：丹紅注射液 40ml+0.9% NS250ml或 5%GS250ml ivgtt qd丹參酮 IIA 磺酸鈉 16ml+0.9% NS250ml或 5%GS250ml ivgtt qd 舒血寧注射液 16-20ml+0.9% NS250ml 或 5%GS250ml ivgtt qd 銀杏達(dá)莫注射液 20ml+0.9% NS250ml或 5%GS250ml ivgtt qd 鹽酸川芎嗪 120ml+0.9% NS250ml或 5%GS250ml ivgtt qd 血栓通 0.3g+0.9% NS250ml 或 5%GS250ml ivgt