急性早幼粒細胞白血病實習病歷

1、住院病歷主訴：發(fā)熱、面色蒼白、齒齦出血1周現(xiàn)病史：患者2017年7月19日無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax37.5C，咳白色黏痰， 每日10余口，不伴畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗，無咽痛、咯血、胸痛，無腹痛、腹瀉， 無皮疹、關節(jié)痛等；同時出現(xiàn)皮膚蒼白、乏力、心悸、勞力性呼吸困難，體位 性頭暈、黑矇，無昏睡、意識障礙等。就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮上呼吸道感染， 予廣譜抗生素治療效果欠佳，并出現(xiàn)齒齦出血，無鼻衄、皮膚瘀斑、便血、黑 便、血尿、關節(jié)積血等。7月24日查血常規(guī) WBC.1 X 109/L,NEUT 0.1 X 109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49 X 109/L。RET43.9X

2、109/L，RET%2.78%便常規(guī)：OB 陰性；尿常規(guī)無明顯異常；肝腎功： ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L ;凝血:PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml ;補體 C3 0.88g/L,C4 0.23g/L;胸部 X 線大致正常。予“升白針”治療1次，患者仍有發(fā)熱、乏力，2017年7月26日就診于 我院急診，完善血常規(guī)： WBC 1.21X 109/L，NEUT0.28X 109/L，HGB 56g/L，MC

3、V 103.8fl ，PLT 27 X 109/L ;肝腎功大致同前,PCT 0.5ng/ml。血涂片：紅細胞 形態(tài)大致正常，早幼粒細胞可見柴束樣Auer s小體，血小板少見。中性桿狀核8%T,中性分葉核10%,淋巴細胞72%考慮急性早幼粒細胞白血病，泰能 1g q8h，云南白藥口服。7月27日復查血常規(guī)：WBC 1.87X 109/L,NEUT 0.72 X 109/L,HGB 59g/L,PLT 10 X 109/L ;凝血:PT 15.5s，APTT 28.4s，F(xiàn)bg 1.40g/L， D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失敗，送骨髓活檢?，F(xiàn)為進一步診治收入 院。起病

4、以來精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便無異常，體重無明顯變化。既往史：2008年患產后顱內靜脈竇血栓，抗凝治療后痊愈。否認高血壓、糖尿 病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大手術、外傷及輸血史。青 霉素過敏。預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：否認發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、下肢水腫史。消化系統(tǒng)：否認納差、吞咽困難、反酸、曖氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、 腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏面浮腫史。 內分泌及代謝系統(tǒng)：否認庫欣面容、肥胖、多毛，否認性功能減退史。 肌肉與骨骼系統(tǒng)：否認關節(jié)紅、腫、熱、痛、活動障礙，否認肌痛、

5、肌肉 萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認情緒、性格改變，否認癲癇、意識障礙、肢體運動感覺異 常、尿便出汗障礙史。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品 及放射性物質接觸史。無煙酒不良嗜好?；橛罚阂鸦?，育有1子，配偶及子體健。月經(jīng)史：初潮14歲，行經(jīng)天數(shù)5天，月經(jīng)周期30天，末次月經(jīng)2017年7月3 日，經(jīng)量正常。家族史：父母體健。否認家族中血液系統(tǒng)疾病史，否認家族性精神病、腫瘤病、 遺傳性疾病病史。體格檢查T 37.8 C P 130 次/分 RR14 次/ 分 BP 90/62mmHgSpO2 98%（ RA一般情況：青年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，表情自然，神清語利

6、，自主體位， 查體合作。皮膚、黏膜：皮膚蒼白，無黑棘皮征，未見水腫、出血點、皮疹、皮下結節(jié)或 腫塊、疤痕，未見肝掌、蜘蛛痣，無杵狀指/趾、反甲。淋巴結：全身淺表淋巴結未及腫大。頭部及其器官：顱骨無畸形、壓痛。頭發(fā)濃密。瞼結膜蒼白。鞏膜無黃染，角 膜無云翳、白斑；雙側瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射、調節(jié)反射、輻輳 反射靈敏。眼球各向運動不受限，未見眼球震顫，粗測視力、視野正常。耳廓 外形正常，外耳道通暢。乳突無壓痛，粗測聽力正常。外形正常，鼻翼無扇動， 鼻道通暢，鼻中隔無偏，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖缴n白，牙齦出血，局部血痂形 成，舌形態(tài)正常。懸雍垂居中，雙側扁桃體未見。咽后壁無充血，腭咽弓、腭 舌

7、弓對稱。頸部：頸部居中，無偏斜。未及頸動脈異常搏動，頸靜脈無充盈。氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸廓對稱，無畸形，胸壁皮膚未見水腫、疤痕、靜脈曲張，未及皮下氣腫、壓痛。肋間隙無增寬。雙乳對稱，無異常發(fā)育。肺臟：呼吸運動對稱，胸式呼吸為主。RR14次 /分，節(jié)律規(guī)整。雙側胸廓擴張度 對稱。雙肺叩診清音，肝濁音界位于右 MCL第5肋間。雙肺呼吸音粗，未聞及 胸膜摩擦音，語音共振對稱。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖無異常搏動。心前區(qū)及各瓣膜區(qū)未及震顫。心率130次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側頸、橈、股、足背動脈搏動對稱，脈率 130次/分，未捫及短絀 脈、

8、重搏脈、水沖脈、奇脈。未及毛細血管搏動征。股動脈未聞及槍擊音及Duroziez 雙重雜音。腹部：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張；未見皮疹、色素沉著、疤痕、疝及包塊； 未見胃腸型、蠕動波；未見異常血管搏動。腸鳴音約 5次/分，音調正常。腹主 動脈、雙腎動脈、髂動脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無叩擊 痛。膀胱無充盈。移動性濁音（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。未捫及腫物、包塊。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麥氏點無壓痛。雙輸尿管點無 壓痛。外生殖器：未查。 直腸肛門：未查。肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，無側凸、后凸畸形，直接及間接叩痛（-），各棘突無壓痛。四肢關節(jié)無紅腫、壓痛、畸

9、形，活動正常。肌肉無萎縮、肥大、 震顫。四肢肌力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺、觸覺、關節(jié)位置覺存在。共濟運動及步態(tài)正常。腹壁反射存 在，肱二、三頭肌反射、橈反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Bab inski征（-）。頸項強直（-），Kernig 征、Brudz in ski 征（-）。輔助檢查2017年7月27日入室血氣：pH 7.448， pCO2 30.7mmHg pO2 108.0mmHg cHCO3-（P）c 20.9mmol/L， cLac 2.8mmol/L病歷摘要XX女，31歲，因“發(fā)熱、面色蒼白、齒齦出血1周”入院。患者2017年7月 19日無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax37.5C

10、，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒 戰(zhàn)、盜汗，無咽痛、咯血、胸痛，無腹痛、腹瀉，無皮疹、關節(jié)痛等；同時出 現(xiàn)皮膚蒼白、乏力、心悸、勞力性呼吸困難，體位性頭暈、黑矇，無昏睡、意 識障礙等。就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮上呼吸道感染，予廣譜抗生素治療效果欠佳， 并出現(xiàn)齒齦出血，無鼻衄、皮膚瘀斑、便血、黑便、血尿、關節(jié)積血等。7月24 日查血常規(guī) WBC 1.1X 109/L,NEUT 0.1 X 109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49 X 109/L。RET43.9X 109/L，RET%2.78%便常規(guī)：OB陰性；尿常規(guī)無明顯異常； 肝腎功：ALT 7U/L,TBil/D

11、Bil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L ,L DH 212 U/L;凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml ;補體C3 0.88g/L,C4 0.23g/L;胸部X線大致正常。予“升白針”治療1次，患者仍有發(fā)熱、乏力，2017年7月26日就診于我院急診，完善血常 規(guī)：WBC 1.21X 109/L，NEUT0.2X 109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl，PLT 27 X 109/L ;肝腎功大致同前，PCT 0.5ng/ml。血涂片：紅細胞形態(tài)大致

12、正常，早幼 粒細胞可見柴束樣 Auer s小體，血小板少見。中性桿狀核 8%T，中性分葉核 10%，淋巴細胞72%T?？紤]急性早幼粒細胞白血病，泰能1g q8h，云南白藥口服。7 月 27 日復查血常規(guī):WBC1.87 X 109/L,NEUT 0.72 X 109/L,HGB 59g/L,PLT 10X 10/L ;凝血:PT 15.5s，APTT28.4s，F(xiàn)bg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU 行骨穿涂片失敗，送骨髓活檢?，F(xiàn)為進一步診治收入院。起病以來精神萎靡， 食欲、睡眠尚可，大小便無異常，體重無明顯變化。既往史：2008年患產后顱內靜脈竇血栓，青霉素過敏。

13、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史無殊。查體：T37.8 C P 130 次/ 分 RR14 次/ 分 BP 90/62mmHg SpO2 98% ( RA。皮膚、口唇蒼白。未見皮膚瘀點、瘀斑 神經(jīng)杳體（-）0入院診斷:。雙肺呼吸音粗。心臟查體（-）o腹部查體（-）o發(fā)熱、全血細胞減少原因待查急性早幼粒細胞白血病可能性大肺部感染待除外醫(yī)師簽名：擬診討論一、病例特點1、青年女性，急性病程；2、 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳白黏痰，皮膚蒼白、乏力、心悸、勞力性呼吸困難， 體位性頭暈，牙齦出血；3、既往史：產后靜脈竇血栓；4、查體：T 37.8 C P 130 次/ 分 RR14 次/ 分 BP 90/62m

14、mHg SpO2 98% （RA。皮膚、口唇蒼白。未見皮膚瘀點、瘀斑。雙肺呼吸音粗。心臟查體（-）。腹部查體（-）0神經(jīng)查體（-）05、輔助檢查：血常規(guī) WBC 1.87X 109/L,NEUT 0.72 X 109/L,HGB 59g/L,PLT 10 x 109/L ;血生化無明顯異常； 凝血 PT 15.5s，APTT28.4s，F(xiàn)bg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。 RET43.9X 109/L，RET%2.78%血涂片：紅細胞形態(tài)大致正常，早幼粒細胞可見柴束樣 Auers小體，血小板少見。中性桿狀核 8%T，中性分 葉核10%，淋巴細胞72%T。二、擬診

15、討論患者青年女性，病程一周。臨床主要表現(xiàn)為血三系減低：1）貧血：皮膚蒼白、乏力、心悸、勞力性呼吸困難，體位性頭暈，HGB 59g/L，血常規(guī)提示正細胞正色素性貧血。2）血小板減低：牙齦出血，PLT10X109/Lo3）白細胞：4）血涂片：紅細胞形態(tài)大致正常，早幼粒細胞可見柴束樣Auer s小體，血小板少見。中性桿狀核8%T,中性分葉核10%，淋巴細胞72%T。5）凝血指標： PT、APTT延長，F(xiàn)bg降低、D-dimer升高。結合臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、血涂片、凝 血四項等檢查，目前診斷考慮以下疾?。?）急性白血?。夯颊咔嗄昱?，急性起病，臨床表現(xiàn)為血三系減低，血涂 片可見原始細胞。目前考慮急性白血

16、病可能性大。急性白血病分型方面，急性 早幼粒細胞白血病血涂片含柴束樣 Auers小體的早幼粒細胞，同時 DIC篩查 可有PT、APTT延長，D-dimer升高等表現(xiàn)，與本例病人表現(xiàn)相符。入院后可進一步完善骨穿+活檢完善MCIM分型。2）再生障礙性貧血：患者臨床主要表現(xiàn)為血三系下降。不支持點為患者網(wǎng) 織紅細胞計數(shù)正常，早幼粒細胞見柴束樣Auers小體，凝血指標提示PT APTT 延長，D-dimer升高。入院后完善骨穿可進一步除外。3）MDS MD刖出現(xiàn)血三系下降，但 MDSW史一般較長，可完善骨穿進一步 尋找有無病態(tài)造血及 MDS相關染色體核型。4）急性造血功能停滯：由感染、藥物等因素引起，呈自限性?；颊哂懈腥景Y狀，但急性造血功能停滯通常不可見柴束樣Auers小體，需完善骨穿及密切監(jiān)測病情進一步排除。5）自身免疫因素引起的全血細胞減少：多種自身免疫病可引發(fā)全血細胞減少?；颊咔嗄昱?，為自身免疫病