科室醫(yī)療高質(zhì)量安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)與持續(xù)改進(jìn)工作記錄簿

1、 實(shí)用文檔 臨床科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 工作記錄 科 室： 年度： 丹棱縣人民醫(yī)院 文案大全 質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績(jī)效 科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理， 逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī) 制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用， 實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝 通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的 質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。 一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。 二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

2、科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組。科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）為本科室 質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室 副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其 他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全 管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具 體情況自行確定。 科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組 織，內(nèi)容包括： （一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路 徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等； （二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書

3、組、護(hù) 理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等； （三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理 組、急危重癥患者的管理組等。 其他專業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際 和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主 任、護(hù)士長(zhǎng)選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。 三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) （一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量與安全管理小組 和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安 全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。 （二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理 特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安

4、全管理目標(biāo)、小組年度活動(dòng)計(jì)劃 和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。 （三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面 排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱 環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各 級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢 查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 （四）根據(jù)昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案下 達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指 標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn) 行科室質(zhì)量管理。 （五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)

5、質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通 報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī) 療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 （六）貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理 規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人 員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。 （七）每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開科室質(zhì)量與安全管 理活動(dòng)反饋會(huì)議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn) 措施，并做好會(huì)議記錄。 （八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部 門。 四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求 （一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量 與安全實(shí)行

6、日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。 （二）活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估、查閱病歷、抽查追蹤、 訪視病人等方式開展活動(dòng)。 1臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、 單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、 醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì) 量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者 的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患 者的管理，住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理 等質(zhì)量與安全內(nèi)容。 2. 護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病 人的質(zhì)量與安全管理，各類技

7、術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重 癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染 管理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理， “三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量 與安全內(nèi)容。 3. 醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨 床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的 采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理， “三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。 4. 其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí) 際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。 五、活動(dòng)記錄及上報(bào)要求 科室質(zhì)量與安全管

8、理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活 動(dòng)中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評(píng) 價(jià)，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月3日前各科室將上月質(zhì) 量與安全管理小組活動(dòng)情況上報(bào)主管職能部門。 六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求 1、活動(dòng)時(shí)間：定期活動(dòng)：每月25日至30日之間。常規(guī)活動(dòng)隨 時(shí)進(jìn)行。 2、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織至少開展一次活動(dòng)，并主持 召開活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，必要時(shí)分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。 七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容 1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況 2、抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析 4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析 5

9、、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況 6、科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析 7、非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析 8術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析 9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析 10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況 11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析 12、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析 13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃 14、職能部門或上級(jí)衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、 整改及改進(jìn)效果評(píng)估。 （注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選不少 于3項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開展的活動(dòng)內(nèi)容。） 每月必須開展的內(nèi)容：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少 開展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽

10、取 5份以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每 位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，全面檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種 知情同意書是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并 對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。（2）運(yùn)行病歷質(zhì) 量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷 質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3） 核心制度執(zhí)行情況 重點(diǎn)開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管 理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患 者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。 定期開展的內(nèi)容：（1）

11、各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照昌邑市人民 醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案，每季度開展一次。如住院重點(diǎn)疾 病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次 手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè) 指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要 明確到個(gè)人。（2 ）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照 相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。 （注：定期開展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章相關(guān)要求進(jìn)行。） 八、質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄標(biāo)準(zhǔn)模板 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科 室在開展活動(dòng)的過程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，增加相

12、關(guān)記錄。 九、其他事項(xiàng) 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的 環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科室成員開 展相應(yīng)的活動(dòng)，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問題，并有針對(duì)性的 制定措施，整改提咼，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科 室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。 科室質(zhì)量與安全管理體系 管理小組名稱：科室質(zhì)量與安全管理小組 組長(zhǎng)： 成員： 二級(jí)管理小組名稱: 組長(zhǎng)： 成員： 二級(jí)管理小組名稱: 組長(zhǎng)： 成員： 二級(jí)管理小組名稱: 組長(zhǎng)： 成員： 二級(jí)管理小組名稱: 組長(zhǎng)： 成員： 質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 11 / 71 年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

13、持續(xù)改進(jìn) 工作總結(jié) 10 / 71 總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：科主任審核: 科室第一季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排 內(nèi)容 執(zhí)行情況 1 月 2 月 3 月 科室第季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排 內(nèi)容 執(zhí)行情況 4 月 5 月 6 月 科室第季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排 內(nèi)容 執(zhí)行情況 7 月 8 月 9 月 科室第季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排 內(nèi)容 執(zhí)行情況 17 / 71 時(shí) 間：月 日地點(diǎn)： 主持人：參加人員（簽名）： 19 / 71 10 月 11 月 12 月 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 、上次整

14、改措施落實(shí)情況及整改效果: 遺留問題及根本原因分析: 、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果: 遺留問題及根本原因分析: 、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果: 遺留問題及根本原因分析: 、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析

15、: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果: 遺留問題及根本原因分析: 、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果: 遺留問題及根本原因分析: 、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工

16、作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 時(shí) 間：月 日地點(diǎn)： 主持人：參加人員（簽名）： 25 / 71 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果: 遺留問題及根本原因分析: 、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 第一季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié) # / 71 23 / 71 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 時(shí) 間：月 日地

17、點(diǎn)： 參加人員（簽名）： 33 / 71 科主任審核：總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：月 日 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 時(shí) 間：月 日地點(diǎn)： 主持人: 參加人員（簽名）： 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 主持人: 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人：

18、 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 主持人: 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 主持人: 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】

19、 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 主持人: 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 主持人: 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果: 遺留問題及根本原因分析: 、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書

20、等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 第 二季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié) 31 / 71 總結(jié)時(shí)間：月 日 月第次） 地點(diǎn): 科主任審核：總結(jié)人： 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 時(shí) 間: 主持人：參加人員（簽名）： 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出

21、遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作

22、記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落

23、實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 時(shí) 間:月 日地點(diǎn): 43 / 71 主持人：參加人員（簽名）： 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 第 三季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié) 45 / 71 39 / 71 主持人：參加人員（簽名）： 時(shí) 間:月 日地點(diǎn): 53 / 71

24、 總結(jié)時(shí)間：月 日 月第次） 地點(diǎn): 科主任審核：總結(jié)人： 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 時(shí) 間: 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺

25、陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次

26、整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次） 主持人：參

27、加人員（簽名）： 活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問題; 2 、 一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析： 二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析： 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 第 四季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié) # / 71 47 / 71 時(shí) 間：月 日 反饋部門：反饋人: 反饋方式： 一、反饋的質(zhì)量安全缺陷： 科主任審核： 總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：月 日 醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次） 二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析: 三

28、、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核簽字：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果： 科主任簽字：評(píng)估人：時(shí)間： 月 日 二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核簽字：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果： 科主任簽字：評(píng)估人：時(shí)間： 月 日 二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核簽字：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 五、改進(jìn)效果： 科主任簽字：評(píng)估人：時(shí)間： 月 日 二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析: 三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo): 主持人審核簽字：記錄人： 四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體