職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請表

1、職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請表申 請單 位：（ 公章 ）法定代表人：填表日期：四川省衛(wèi)生廳制填寫說明1、本申請表由申請職業(yè)健康檢查資格的機構(gòu)填寫后報省級衛(wèi)生行政部門。2、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4 紙打印3、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4、“單位性質(zhì)”一欄填寫國有、 集體、個體、中外合資、中外合作、 外商獨資5、職業(yè)健康檢查清單：按 職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法 中職業(yè)健康檢查項目及周 期的內(nèi)容填寫，并在附頁相關(guān)項目清單中擬申請項目旁打“” 。6、本申請表一式二份。職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)申請表單位名稱單位性質(zhì)地址成立日期法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼傳真申領(lǐng)新增

2、申請單位申請單位：法定代表人：（簽字）（公章）年月日年月日職業(yè)健康檢查機構(gòu)主要技術(shù)人員基本情況一覽表序號姓名性別出生年月職稱（職務(wù)）從事專業(yè)專業(yè)工作年限執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號職業(yè)健康檢查機構(gòu)儀器、設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱型號計量鑒定編號生產(chǎn)廠家出廠日期用途數(shù)量狀態(tài)申請職業(yè)健康檢查項目對從事接觸以下職業(yè)病危害 因素或作業(yè)的人員進行職業(yè) 健康檢查對從事接觸以下職業(yè)病危害因 素或作業(yè)的人員進行職業(yè)健康 檢查對從事接觸以下職業(yè)病危害因素或作業(yè) 的人員進行職業(yè)健康檢查1. 粉塵類（ 14 類粉塵）：正己烷4.致職業(yè)性眼病的危害因素或作業(yè)（ 3 類）：矽塵汽油致化學(xué)性眼灼傷的化學(xué)物石棉塵二氯乙烷紫外線（電光性眼

3、炎）炭黑塵、石墨塵四氯化碳化學(xué)物理因素（職業(yè)性白內(nèi)障）煤塵三氯乙烯5.致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素（3 類）：滑石塵氯丙稀鉻及其化合物（鉻鼻?。┧鄩m氯丁二烯噪聲陶土塵苯的氨基、硝基化合物致牙酸蝕病的酸物或酸酐云母塵三硝基甲苯6. 致職業(yè)性腫瘤的危害因素或作業(yè)（ 8 類）鋁塵（鋁、鋁合金、氧化鋁粉塵）苯、甲苯、二甲苯石棉電焊煙塵甲醇聯(lián)苯胺鑄造粉塵酚類苯其他粉塵及有機粉塵甲醛氯甲醚2. 毒物類（ 51 類）：五氯酚砷鉛及其化合物硫酸二甲酯氯乙烯汞及其化合物丙稀酰胺焦?fàn)t工人肺癌錳及其化合物有機磷鉻酸鹽制造業(yè)鎘及其化合物氨基甲酸酯類農(nóng)藥7. 致其他職業(yè)病危害因素鈹及其化合物殺蟲脒8. 物理因素類

4、：鉈及其化合物溴甲烷高溫釩及其化合物擬除蟲菊酯類高氣壓磷及其化合物致中毒性肝病的化合物局部振動砷及其化合物致中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的化合物微波砷化氫致中毒性血液病的化合物視頻作業(yè)氯氣致中毒性心臟病的化合物9. 生物因素類：二氧化硫致中毒性腎臟病的化合物炭疽桿菌光氣致中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的化合物森林腦炎病毒氨氣3. 致職業(yè)性皮膚病的危害因素 （8 類）布氏桿菌偏二甲基肼致接觸性皮炎的危害因素10. 放射性物質(zhì)類（電離輻射） ：氮氧化物致光觸性皮炎的危害因素外照射（線、線、中子、電子束）一氧化碳致電光性皮炎的危害因素內(nèi)照射（各類放射性核素）二硫化碳致黑變病的危害因素11. 特種作業(yè)：硫化氫致痤瘡的危害因素電工作業(yè)磷化氫致潰瘍的危害因素壓力容器操作無機氟化物、氟化氫