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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表_第2頁
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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱一、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表必須如實(shí)填寫，字跡清楚工整。二、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表必須同時(shí)提交 關(guān)于做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立 許可和管理工作的實(shí)施意見中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可所規(guī)定的有關(guān)材料。三、此表一式三份。申請單位、許可機(jī)關(guān)、市民政局各一份?；厩闆r養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱申辦人地址電話郵編核定床位數(shù)（張）機(jī)構(gòu)性質(zhì)房屋性質(zhì)投資總額（萬元）房屋( m2 )占地總面積建筑面積入住人員用房單床使用面積醫(yī)務(wù)用房文化娛樂用房后勤用房康復(fù)活動(dòng)用房伙房休息會(huì)客用房餐廳其他辦公用房職工總數(shù)醫(yī)小計(jì)護(hù) 理 員小計(jì)其中高級職稱高級技工職工 狀 況小計(jì)醫(yī) 護(hù) 人 員生中級職稱中級技工管理人員初級職稱初級技工醫(yī)護(hù)人員護(hù)士小計(jì)培 訓(xùn) 情 況已培訓(xùn)護(hù)理人員高級職稱其他人員中級職稱未培訓(xùn)初級職稱志愿工作者主要醫(yī)療設(shè)備情況服務(wù)范圍收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)法定代表人登記表姓名性另U出生年月工作單位電話單位地址郵政編碼家庭地址電話政治面貌學(xué)歷職稱身份證號個(gè)人簡歷何年何月至何年何月在何部門任何職簽名（蓋章）年月日昭八、片許可機(jī)關(guān)意見蓋章年 月日證書編號發(fā)證日期

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