10-分鐘掌握房顫合并心衰治療策略

1、10分鐘掌握房顫合并心衰治療策略近年來，房顫和心衰的發(fā)生率越來越高， 在未來50年，這兩種疾病將會(huì)占據(jù)心臟病監(jiān)護(hù)病 房的半壁江山，兩者高危因素和病理反應(yīng)過程均存在相似點(diǎn)。而并發(fā)心衰和房顫的患者臨床癥狀更為嚴(yán)重，預(yù)后更差。近期，來自英國伯明翰大學(xué)心血管研究所的Kotecha 教授在European Heart Journal 上發(fā)表了對心衰合并房顫患者的病理生理機(jī)制以及臨床演變方面的綜述，總結(jié)了心衰和房顫之間的關(guān)系并提供了治療方案。隨著壽命及總體心臟死亡事件的下降， 心衰和房顫成為21世紀(jì)的主流疾病。在未來20年 內(nèi)，房顫的發(fā)生率會(huì)發(fā)生翻倍。 心衰合并房顫患者的房顫類型有 33%是陣發(fā)性房顫，4

2、4%是 持續(xù)性房顫，56%的患者為永久性房顫。病理生理學(xué)房顫和心衰之間的病理生理機(jī)制和危險(xiǎn)因素緊密相關(guān)。房顫可導(dǎo)致心衰，同時(shí)也可能是心衰繼發(fā)并發(fā)癥。房顫可增加心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，心衰引起的心臟結(jié)構(gòu)、 神經(jīng)反應(yīng)紊亂會(huì)加劇房顫的發(fā)展。合并心衰和房顫的患者預(yù)后更差。發(fā)生機(jī)制心衰與房顫患者之間存在有共同的病理過程。高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病、腎功能受損、 睡眠呼吸暫停、冠脈疾病都會(huì)增加心衰和房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在心衰患者中，神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂、RAAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致個(gè)體生理?xiàng)l件改變，增加左室充盈壓和后負(fù)荷，使得左房延伸和纖維化，導(dǎo)致電生理傳導(dǎo)異常從而引起房顫。RAAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致心臟重塑，引起左房纖維化和心律失常。在心衰

3、患者中發(fā)現(xiàn)存在鈣超載，可以導(dǎo)致后除極和心律失常。房顫可加劇心衰的發(fā)展。房顫患者左房收縮功能下降，左室充盈受損，心臟輸出量可減少25%特別在舒張功能受損的患者中更為明顯。房顫患者心室傳導(dǎo)異?；蛘哌^快可引起左室 功能受損，從而引起心動(dòng)過速相關(guān)心肌病。竇房結(jié)功能恢復(fù)的患者每搏輸出量增加以及左室 排空能力增加，這解釋了為什么心衰患者在恢復(fù)竇性心律后可快速提高血流動(dòng)力學(xué)。預(yù)防措施Framingham研究中發(fā)現(xiàn)，在心衰合并房顫患者中， 有41%患者首發(fā)為心衰，38%首發(fā)為房 顫，而剩余的21%則同時(shí)發(fā)生。目前在房顫患者中并無明確的治療方案可以預(yù)防心衰的發(fā)作。對可逆的心血管疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，特別是高血壓

4、，有效的控制率、相關(guān)合并癥的診斷治療均有一定的效果。如何對確診的心衰患者進(jìn)行房顫預(yù)防。對大量RCT研究進(jìn)行薈萃分析提示 ACEI和ARB均可以減少房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CHARM研究表明ARBs可減少射血分?jǐn)?shù)保留或減弱心衰患者的新 發(fā)房顫。除此之外也有研究表明3受體阻滯劑能減少房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。布新洛爾可以減少心衰患者的新發(fā)房顫發(fā)生率。治療手段左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）合并房顫治療HFrEF合并房顫的治療目前仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。CAN-TREAT治療是指在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)緊急給予復(fù)律（C）,同時(shí)進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓形成（A）、利尿治療維持體液穩(wěn)定（N）和減輕心衰癥狀。隨后治療（T）需

5、將心率控制110次/min，并且進(jìn)行RAAS拮 抗治療（R、難治性心衰患者早期進(jìn)行心律控制（E）以及進(jìn)一步心衰治療（A）。例如心臟同步化治療以及對其他心血管并發(fā)癥的治療（T）,特別是缺血性心臟病和高血壓?？鼓委煼款澴畛Ｒ娗易顕?yán)重的并發(fā)癥是中風(fēng)，通常是因?yàn)樽笮亩撀?。維生素K拮抗劑抗凝藥以及非維生素 K拮抗劑抗凝藥均可用于預(yù)防房顫患者缺血性中風(fēng)。除此之外，左室射血 分?jǐn)?shù)降低是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并房顫患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)更高。這類患者是必須進(jìn)行抗凝治療的且無絕對禁忌證。而且新型口服抗凝藥更適用在該類患者中使用，其顱內(nèi)出血發(fā)生率更低。HFrEF指南推薦所有的心衰患者應(yīng)進(jìn)行利尿治療從而減輕癥狀

6、。心衰患者的神經(jīng)激素紊亂以及RAAS高度激活。目前有大量針對該系統(tǒng)的治療藥物。ACEI能明顯減少HFrEF患者的死亡率、心臟猝死率以及住院率，但是在合并房顫患者并無觀察到類似的效果。ARB推薦在不能耐受AC El患者中使用。CHARM研究中證實(shí)坎地沙坦能減少HFrEF患者合并房顫患者心臟死亡率和心衰住院率，無合并房顫的 HFrEF患者中也觀察到類似情況，但是在伊貝沙坦中并未觀察類似 的結(jié)果。3受體組織劑目前推薦在 HFrEF患者中使用，并能減少死亡率、心臟死亡率和住院率。對 大型臨床研究進(jìn)行薈萃分析證實(shí)3受體阻滯劑對 HFrEF合并房顫的患者也可減少死亡率、心臟猝死率和住院率。但是隨后對年齡、

7、性別、NYHA分級、基礎(chǔ)心率進(jìn)行亞組分析，并未觀察到類似結(jié)果。這說明在臨床工作中，并不能一味認(rèn)為3受體阻滯劑能提高 HFrEF合并房顫患者的預(yù)后。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA如螺內(nèi)酯、依普利酮推薦在使用 ACEI和3受體拮抗劑后 的HFrEF患者合并使用(NYHA classes II -IV)。但有研究表明在 HFrEF合并房顫患者 使用螺內(nèi)酯可增加總體死亡率。但也有研究提出螺內(nèi)酯可減少HFrEF合并房顫患者的心衰住院率和心臟相關(guān)死亡?？偠灾?，目前仍缺乏有效的臨床資料來說明ACEI、ARB或者M(jìn)RA在HFrEF合并房顫患者中使用的有效性。而3受體阻滯劑則占據(jù)中立地位。節(jié)律、心率控制盡管研究

8、表明竇性心律可提高房顫患者的預(yù)后，但是目前仍無明確的心率-心律控制治療方案。AF-CHF研究中并沒發(fā)現(xiàn)房顫患者心率控制不同對心臟死亡、總體死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有影 響。可能是原因是跟心律控制缺乏有效性或者存在不良反應(yīng)或者對房顫干預(yù)過遲，并不能逆轉(zhuǎn)房顫產(chǎn)生的副作用。在這類患者竇性心律是很難維持的。 對房顫進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融恢復(fù)竇性心律， 可提高左室射 血分?jǐn)?shù)，但是這并不能減少房顫合并心衰患者的心臟不良事件發(fā)生率?；谶@些研究，目前指南仍保留對房顫合并心衰患者的心律 -心率控制推薦。3受體阻滯劑在房顫患者中，3受體阻滯劑被廣泛用于控制心率。以往研究表明3受體阻滯劑并不會(huì)增加HFrEF合并房顫患者的死亡率或者

9、減少住院率。3受體阻滯劑存在負(fù)性肌力的作用，并不推薦推薦在心衰急性期合并房顫患者中使用，這種情況指南推薦使用地高辛。且3受體阻滯劑初始治療需小劑量開始，逐漸增至治療劑量。地高辛DIG研究中證實(shí)在竇性心律的心衰患者中使用地高辛并不會(huì)增加死亡率，同時(shí)會(huì)減少住院率。但是在HFrEF合并房顫患者中需謹(jǐn)慎使用。除此之外，在HFrEF合并房顫的患者中，B受體聯(lián)合地高辛較地高辛單用明顯提高左室射血分?jǐn)?shù)。鈣離子拮抗劑左室功能明顯受損的患者并不推薦使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，這類藥物存在負(fù)性肌力作用。HFrEF合并房顫心率控制RACEII研究中提出在房顫患者初始心率可控制在一個(gè)更加寬松的范圍一靜息心率 110

10、次/min。研究中發(fā)現(xiàn)與房顫患者靜息心率控制在 80次/min中相比，兩者間臨床終點(diǎn) 事件并無明顯差異。在房顫合并左室射血分?jǐn)?shù) 40%的患者中也觀察到相似結(jié)果。故推薦如若可耐受癥狀且無心動(dòng)過速的患者建議房顫心率控制可在 110次/min ,而在合并有癥狀和左室功能受損的房顫患者中推薦心率控制在120 ms的患者中心臟再同步化治療可明顯減少死亡率和住院率。在房顫合并心衰患者，CRT的治療適應(yīng)證屬于二級推薦。房室不同步和快心室率型房顫可能削弱CRT的作用，甚至有研究指出在這種患者中房室射頻消融可能效果更佳。除此之外，研究表明在心衰合并房顫患者中植入CRTD比ICD治療更能有效降低死亡率以及心衰住院

11、率。HFrEF合并房顫的患者在植入心臟泵功能支持時(shí)面臨的巨大的挑戰(zhàn)。HEARTMATE II研究中發(fā)現(xiàn)植入左室輔助裝置增加該類患者的死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)?？焖傩穆墒СＰ托募〔⌒膭?dòng)過速導(dǎo)致的心肌病是長期房顫并發(fā)癥。其中機(jī)制可能是L型鈣離子通道和 3腎上腺素受體增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度和舒張期收縮力，左室舒張壓上升導(dǎo)致心肌供應(yīng)血流收縮、以及氧化應(yīng)激壓力、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的激活。診斷該疾病需先排除房顫患者既往無心臟病病史。在評估房顫患者存在左室功能紊亂時(shí)需先排除患者既往左室功能異常病史以及其他非缺血性心肌?。ㄗ笫曳屎?、酒精或者藥物所致心肌病）。目前并沒有該疾病的一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且通常房顫患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就存在心臟疾病，這種情況下診斷該疾病易被混淆。其存在明顯的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)， 需進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)恢復(fù)竇性心律。短期的胺碘酮治療（3個(gè) 月）或者在導(dǎo)管消融前服用胺碘酮可以幫助維持竇性心律。至少6周以后心室功能恢復(fù)，此時(shí)才可診斷該疾病。射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFpEF合并房顫射血分?jǐn)?shù)正常的心衰在臨床上是較為常見的。房顫與HFpEF關(guān)系緊密。在竇律的心衰患者目前的治療方案是一致的： 利尿劑減輕心臟負(fù)荷，緩解高血壓以及其他并發(fā)癥。 然而MRA是 否能提高運(yùn)動(dòng)耐量和舒張功能仍未明確。房顫合并心HFpEF與房顫合并HFrE