中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務人員吸煙與控煙知識調(diào)查表

1、中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務人員吸煙與控煙知識、信念、行為調(diào)查表【填表說明：十分感謝您填寫此表，請選擇適當答案填寫。此調(diào)查意在了解各位對吸煙和戒煙的看法和立場，調(diào)查結果提供的信息可作為醫(yī)院推動控煙工作的重要參考，相關信息將為您保密。多謝您的合作!】一、基本資料1、性別：男 女 年齡： 歲 您來醫(yī)院參加工作： 年2、文化程度：高中/中專/職高及以下 大專 本科 碩士 博士3、婚姻狀況：未婚 已婚 喪偶 離異 同居 其他4、崗位：醫(yī)生 護士 檢驗 藥劑 影像 其他5、職稱：初級及以下 中級 高級6、您所在的科室：二、控煙知識與行為(選擇題，您認為是的或?qū)Φ拇颉啊?1、您認為吸煙與下列哪些疾病有關(可多選) 胃潰瘍

2、 肺癌 慢支 肺氣腫 冠心病 與以上疾病無關2、被動吸煙的觀點哪些是正確的(可多選) 被動吸煙者受害比主動吸煙者深 被動吸煙嬰兒、小孩受害更深，易患多種呼吸系統(tǒng)疾病，影響生長發(fā)育 被動吸煙孕婦容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，胎兒、新生兒死亡升高 婦女吸煙包括被動吸煙可引起月經(jīng)紊亂，易引發(fā)宮頸癌3、您認為醫(yī)務人員應該做不吸煙的表率嗎？ 是 否4、您認為醫(yī)務人員是勸阻病人吸煙最合適最有效的人選嗎？ 是 否5、您認為勸阻病人吸煙是醫(yī)務人員應擔負的責任嗎？ 是 不是6、您在診療過程中是否向病人宣傳過吸煙危害或勸阻病人吸煙？ 是 否7、您認為哪一種方式勸阻病人吸煙可行、有效？ 在診療過程中口頭宣傳吸煙危害，勸阻病人

3、吸煙 病房門診黑板報、櫥窗宣傳吸煙危害 門診、病房向病人開展電化教育(播放“吸煙危害”錄像) 向病人提供戒煙方法8、您對醫(yī)務人員在病人前吸煙所持態(tài)度 無所謂 不文明 不禮貌 有誘導病人吸煙作用9、您認為控制醫(yī)務人員吸煙可行有效的措施(可多選) 加強對醫(yī)務人員控煙責任教育 出臺規(guī)章制度，禁止醫(yī)務人員院內(nèi)吸煙 加強醫(yī)德醫(yī)風教育，拒絕病人送煙 創(chuàng)建無煙醫(yī)院、無煙科室 醫(yī)院領導帶頭戒煙 減輕醫(yī)務人員工作壓力10、您吸煙嗎？(平均每天吸一支以上，連續(xù)吸六個月以上者為吸煙者)吸(吸煙者請回答1116題) 不吸(謝謝!答題結束)11、您何時開始吸煙：31歲您的煙齡：30年12、您平均每天吸煙支數(shù)5支 510

4、支 1020支 2040支 兩包(40支)以上13、您曾在病人前吸過煙嗎？ 有 偶爾 從來沒有14、您吸煙的原因閑時無聊 心情不好 提神 病人常遞煙 顯示男子漢風度社交、工作需要 習慣煙癮 緩解緊張情緒 同伴、同事影響15、您吸煙每月的開支不花錢 100300元 301500元 5011000元 1000元以上16、您是否想過要戒煙？ 有(想過戒煙者請回答1718題) 沒有(謝謝!答題結束)17、您想戒煙的原因？ 因為疾病 經(jīng)濟拮據(jù) 預防疾病、健康保健 認識到吸煙危害 認識到醫(yī)務人員的控煙責任 家庭成員反對 其它18、您采取行動戒煙了嗎？(戒煙指吸煙者堅持三個月一支也未吸)有(戒煙者請回答1920題) 沒有(謝謝!