全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案

1、全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的工作部署，為認真做好年全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，依據(jù)衛(wèi)生部年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，結(jié)合自治區(qū)實際制定本工作方案。一、工作目標通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，查找并解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細菌耐藥，為完善行之有效的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施和長效工作機制奠定基礎(chǔ)。二、活動范圍全區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上公立

2、醫(yī)院。三、組織管理衛(wèi)生廳成立全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治組織機構(gòu)，負責(zé)制定全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案，具體負責(zé)全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的組織實施，督促、指導(dǎo)全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標。盟市衛(wèi)生行政部門對應(yīng)成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治組織機構(gòu)，按照衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和要求，具體負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的督導(dǎo)檢查工作，督促、指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標。醫(yī)療機構(gòu)成立專門的整治工作機構(gòu)，負責(zé)組織落實衛(wèi)生部、自治區(qū)衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局的各項工作要求，制定本機構(gòu)實施細則，并組織實施，落實抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項指標。

3、四、重點任務(wù)和要求（一）落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)進一步健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，建立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制；醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，圍繞整治方案的各項工作任務(wù)，層層分解并落實責(zé)任制，衛(wèi)生廳與三級醫(yī)院負責(zé)人、盟市衛(wèi)生局與二級醫(yī)院負責(zé)人、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人與相關(guān)部門和臨床科室負責(zé)人、臨床科室負責(zé)與醫(yī)務(wù)人員分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制工作任務(wù)，達到各項指標要求。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。衛(wèi)生廳將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和

4、臨床重點專科建設(shè)指標體系，進行嚴格的評價考核。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查自治區(qū)衛(wèi)生廳組織開展對全區(qū)二級以上公立醫(yī)院藥劑部門負責(zé)人基礎(chǔ)調(diào)查工作集中培訓(xùn)，明確調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查方法，提出質(zhì)量要求。醫(yī)療機構(gòu)按照衛(wèi)生廳的調(diào)查要求，對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，認真填寫自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表，調(diào)查的主要內(nèi)容是：購入和使用抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系衛(wèi)生廳組織對全區(qū)二級以上公立醫(yī)院院感

5、和臨床微生物室相關(guān)負責(zé)人進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確院感和臨床微生物室在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度衛(wèi)生廳修訂自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理規(guī)定，對全區(qū)二級以上醫(yī)院分管負責(zé)人、藥事、醫(yī)務(wù)等管理部門負責(zé)人進行培訓(xùn)，落實分級管理規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)對臨床醫(yī)生進行培訓(xùn)、考核，合格后授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)在衛(wèi)生部抗菌藥物分級目錄的框架內(nèi)，結(jié)合實際制定本機構(gòu)

6、抗菌藥物分級目錄，明確并限定不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴格執(zhí)行。（五）加強抗菌藥物購用管理醫(yī)療機構(gòu)要制定和完善抗菌藥物采購制度，明確采購原則、流程及方法，要對本院抗菌藥物目錄進行全面梳理，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（

7、含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向衛(wèi)生廳提出申請，并詳細說明理由，由衛(wèi)生廳核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機構(gòu)需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科

8、室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用、細菌耐藥預(yù)警機制和圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理制度，將住院患者抗菌藥物使用率控制在60%以內(nèi)，門診患者抗菌藥物處方比例控制在20%以內(nèi)，抗菌藥物使用強度控制在40ddd（ddd，defined daily do

9、ses,每日限定劑量）以內(nèi)；i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以下；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在24小時以內(nèi)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估自治區(qū)衛(wèi)生廳建立醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測機制，利用信息化手段對全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況適時進行監(jiān)測。醫(yī)療機構(gòu)充分利用信息化手段，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)

10、生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生廳制定自治區(qū)臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測方案，全區(qū)二級以上醫(yī)院按照方案要求開展檢測和監(jiān)測工作，根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率達到30%以上；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)療機構(gòu)按照要求向全國和自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息和耐藥菌分布及耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理衛(wèi)生廳制定自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用醫(yī)師

11、和藥師資質(zhì)管理辦法，規(guī)范資質(zhì)管理。醫(yī)療機構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)療機構(gòu)認真落實醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行），建立本院處方點評制度，并與醫(yī)師定期考核制度緊密結(jié)合。要組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及i類切口手術(shù)和介入治療病例。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院

12、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）建立自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)自治區(qū)衛(wèi)生廳建立全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，監(jiān)測中心設(shè)在自治區(qū)臨床藥事管理質(zhì)控中心，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通，組織全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確監(jiān)測機構(gòu)和責(zé)任人，落實監(jiān)測工作任務(wù)；定期公布全區(qū)抗菌

13、藥物臨床應(yīng)用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，并適時提出改進和干預(yù)意見，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度待添加的隱藏文字內(nèi)容2衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度，根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關(guān)目標要求并存在嚴重問題的醫(yī)療機構(gòu)，召集醫(yī)療機構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行

14、政部門或醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政部門視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人責(zé)任。（十四）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理定期例會制度衛(wèi)生廳和盟市衛(wèi)生局建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的定期例會制度，分析抗菌藥物臨床應(yīng)用整治效果，交流工作經(jīng)驗，查找問題，研究提出干預(yù)措施，通報抗菌藥物合理應(yīng)用和改進情況。五、活動步驟（一）自查自糾階段（年8月31日以前）醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生行政部門的工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿于活動的始終。（二）督導(dǎo)檢查階段（年9月30日以前）1.專項檢查。自治區(qū)衛(wèi)生廳按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動組織開展全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗