生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥課件

1、生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥1 第八節(jié) 新生兒溶血癥 2021-6-161 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥2 新生兒溶血癥是指母嬰血型不合而引起的同種族免 疫性溶血。 我國以ABO血型不合多見，Rh（D）因子不合次 之。 2021-6-162 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥3 一、病因 當胎兒所具有的血型抗原為母親所缺乏時，此抗 原可在孕期尤其在分娩時進入母體產生相應的抗 體，抗體可經(jīng)胎盤進入胎兒血循環(huán)與紅細胞上相 應抗原結合發(fā)生凝集反應溶血，臨床表現(xiàn)均 由溶血引起。 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥4 （一）ABO血型不合 1.臨床上最多發(fā)生在母“O”型，子“A”或“B”型 2.40

2、50%發(fā)生于第一胎 自然界廣泛存在著類似A或B血型物質，（某些植 物，寄生蟲或細菌中） “O”型母親通常在妊娠前即已接觸過A、B血型物質 抗原的刺激，故產生了相應的抗A、抗B的抗體。 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥5 （二）Rh血型不合 1.Rh血型有6種抗原（Dd、Ee、Cc）Rh溶血病僅指母親紅 細胞缺乏D抗原（Rh陰性）胎兒具有D抗原（Rh陽性）時 的溶血病 2.Rh溶血病往往第一胎不發(fā)病Rh溶血病只能由人類 的紅細胞作為抗原刺激，才能產生免疫性抗體，Rh（+） 胎兒的紅細胞進入Rh（）的母體，較多發(fā)生在妊娠末期 或臨產胎盤剝離時。 因此當?shù)谝惶ッ涑鰰r，仍處在免疫反應的潛伏階段，（到

3、產生 IgG時，胎兒已娩出）故第一胎一般不發(fā)病。 但若孕母在妊娠前曾接受過Rh（+）的血，則第一胎有可 能發(fā)生。 2021-6-165 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥6 二、臨床表現(xiàn) ： 癥狀輕重與溶血程度基本一致，Rh溶血病癥狀較 ABO 溶血病嚴重 （一）黃疸 ： Rh溶血病于生后24小時內出現(xiàn)黃疸并迅速加重； ABO 溶血病第23天出現(xiàn)者更多，與生理性黃 疸相同，血清 膽紅素以未結合膽紅素為主 2021-6-166 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥7 （二）貧血 ： 輕重不一，嚴重者心衰 輕度 Hb 140g/L 重度 Hb 1：64提示有可能發(fā) 生ABO溶血病。 3.Rh（）孕婦在妊

4、娠16周時應檢測血清中Rh血型抗 體作為基礎值，以后每24周檢測一次，若抗體效價上 升，則提示可能發(fā)生Rh溶血病。 2021-6-1610 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥11 四、診斷 4.亦可用分光光度計測定羊水光密度，光密度隨羊水中膽 紅素升高而升高；并可進一步用B超檢查胎兒水腫情況。 （二）生后診斷 ： 新生兒出生后黃疸出現(xiàn)早且進行性加重，有母子血型不合， 改良抗人球蛋白試驗及抗體釋放試驗有一項陽性即可診斷。 2021-6-1611 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥12 五、鑒別診斷 （一）先天性腎病 ： 水腫、低蛋白血癥、蛋白尿，但無黃疸，肝脾腫大； （二）新生兒貧血 ： 雙胞胎的胎

5、間輸血或胎、母間輸血可引起新生兒貧血， 但無黃疸血型不合及溶血試驗陽性； （三）生理性黃疸 ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易與生理性黃疸混淆，但 無血型不合，血清學檢查陰性。 2021-6-1612 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥13 六、預防 1.Rh（）孕婦在娩出的Rh（+）嬰兒3天內應肌 注抗RhDIgG300ug，此劑量至少中和10ml胎血，以 避免孕婦被致敏。 2.Rh（）婦女在流產，羊膜穿刺后，產前出血或 宮外孕，輸過Rh（+）血時，也應用同樣劑量預防。 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥14 七、治療 ： 把住三關 ： 第一關 ：（生后1天內），立即用壓縮紅細胞換血以改 善 胎兒水

6、腫，禁用清蛋白，以免增加血容量，加重心衰； 第二關 ：（27天）降低膽紅素，防止核黃疸； 第三關 ：（2周2月）糾正貧血； 2021-6-1614 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥15 （一）產前治療 ： 提前分娩，宮內輸血或血漿置換術，也可令孕 婦在預產期前12周口服苯巴比妥等肝酶誘導 劑，以減輕胎兒黃疸； （二）產后治療 ： 1.光照療法 ：未結合膽紅素經(jīng)光照后可氧化水解為一 種水溶性物質，由腸道排泄，以藍光作用最強。 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥16 注意事項 ： （1）兩眼需用黑布或黑紙保護，除外陰外，盡量使皮膚 裸露。 （2）光照時間：輕者持續(xù)12天，重者34天； （3）補液足夠

7、，測體溫每4h； （4）副作用：發(fā)熱，皮疹，大便??； （5）光照療法指征足月兒血清膽紅素15mg/dl ，早 產兒 12mg/dl，出生體重越低，指征越寬，生后24小時 內出現(xiàn)黃疸者，宜盡早光療。 2021-6-1616 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥17 2.藥物治療 清蛋白或血漿 ： 增加與未結合膽紅素結合，減少核黃疸的發(fā)生， （清蛋白1g/kg次，血漿每次25ml，QD 直至黃疸 減輕）。 糾正代謝性酸中毒 ： 5%NaHCO 35ml/kg，糾酸，有利于膽紅素 與清蛋白聯(lián)結。 肝酶誘導劑 ： 苯巴比妥、尼可剎米 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥18 3.換血療法 ： 符合下列條件之一

8、者即應進行 ： 產前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素68mmol/L （4mg/dl） Hb12umol/L（0.75mg/dl）； 膽紅素已達到342umol/L（20mg/dl）； 不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)； 早產兒，合并缺氧、酸中毒者，或上一胎溶血嚴重者， 適當放寬指征。 2021-6-1618 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥19 血源的選擇和換血量 ： 1.Rh不合溶血癥：采用Rh血型與母親血型相同，ABO 血型與患兒相同的供血； 2.ABO不合溶血癥：采用AB型血漿和O型紅細胞的混 合血； 3.換血量一般為患兒全血量的2倍（約150 180mg/kg） 生兒溶

9、血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥20 第十二節(jié) 新生兒敗血 癥 2021-6-1620 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥21 新生兒敗血癥系指細菌侵入新生兒血液循 環(huán)生長繁殖并產生毒素造成的全身感染，其發(fā) 病 率及死亡率較高，尤其是早產兒。 2021-6-1621 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥22 一、病因 1.病原菌 ：葡萄球菌屬最常見（主要為金黃色葡萄球菌） 大腸桿菌次之，近年厭氧菌，真菌及復合菌感染有增加 趨勢； 2.感染途徑 ： 產前、產時感染途徑與新生兒肺炎相同，發(fā)病早， 3天或更晚，以G球菌為主 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥23 3.解剖生理特點（易感因素） 特異性與非特異性免疫

10、能力均低下 非特異性免疫 ： 臍部未愈合時成為細菌的天然侵入門 戶皮膚粘膜薄嫩，單核吞噬細胞系統(tǒng)吞作用弱，血清補 體濃度低，中性粒細胞的調理，趨化及吞噬功能差； 特異性免疫 ：IgA、IgM不能通過胎盤體內水平低，易患 G桿菌感染，SIgA低易患呼吸道及消化道感染 2021-6-1623 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥24 二、臨床表現(xiàn) 早發(fā)性 ：1周內起病，感染發(fā)生在宮內或產時， 多在24小時內出現(xiàn)呼吸窘迫與非特異性癥狀； 晚發(fā)性 ：多發(fā)生在出生后，細菌大多由人群（母 親、醫(yī)務人員）和污染器械傳播，以金黃色葡萄 球菌及綠膿桿菌多見； 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥25 1 .起病時無特異

11、性癥狀 精神、食欲欠佳、哭聲減弱，發(fā)熱或體溫不升等癥 狀明顯時，病情已較重。（精神萎靡、嗜睡、不哭、不吃、 不動、面色欠佳 ） 2. 如發(fā)現(xiàn)以下較特殊的表現(xiàn)常提示敗血癥的可能 ： 病理性黃疸 ：可為敗血癥的唯一表現(xiàn) 全身感染中毒表現(xiàn)（肝脾腫大，出血傾向，甚至休克） 其他感染灶 ：中毒性腸麻痹、膿尿、深部膿腫、化膿 性關節(jié)炎，骨髓炎、腦膜炎、發(fā)病前可有膿皮病、甲溝炎、 臍炎、或眼部炎癥。 2021-6-1625 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥26 三、實驗室檢查 （一）WBC或，若WBC510/L，中性粒細胞 中桿狀核所占比例0.16，粒細胞內出現(xiàn)中毒顆粒 或空泡，Pt10010/L，有診斷價

12、值； （二）細菌培養(yǎng) 1.血培養(yǎng)可有細菌性生長（用藥前作），癥狀明顯 者即使細菌培養(yǎng)為陰性亦不能排除本??； 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥27 新生兒敗血癥新生兒 溶血病 細菌在血循環(huán)中生長并產生 毒素造成的新生兒全身性感染 母子血型不合引起的新生 兒同族免疫性溶血 1.病原菌（大腸桿菌、金葡菌） 宮內及分娩時感染G桿菌， 產后感染G球菌 2.感染途徑：產前、產時感染同 新生兒肺炎，產后感染主要為 皮膚、粘膜、臍部感染 3.易感因素 當胎兒所具有的血型抗原 恰為母親所缺乏時，此抗 體可在孕期尤其在分娩時 進入母體產生相應抗體， 此中IgG抗體可經(jīng)胎盤進入 胎兒血液循環(huán)與紅細胞上 相應抗原結合

13、發(fā)生凝集反 應溶血、有ABO血型不 合，Rh血型不合溶血 定義 病 因 2021-6-1627 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥28 2021-6-16 1.起病時無特征性 2.感染病史+感染灶 3.全身感染中毒癥狀 4.病理性黃疸 臨床表現(xiàn)均因溶血引起貧血 黃疸、心衰、水腫、肝脾腫大、 核黃疸 1.血培養(yǎng)（+）確診， 但（）不排除診斷； 2.WBC或，但N ，核左移，中毒顆粒 ,Hb，Pt； 3.CRP、ESR； 1.檢查有無溶血RBC Hb、Ret，有核紅細胞 ，血清未結合膽紅素； 2.母子血型鑒定ABO血型 、Rh血型； 3.血清特異性抗體檢查 1.關鍵在于控制感染，應早期 、聯(lián)合靜脈給

14、藥，療程足夠 （714天) 2.護理及支持療法 3.對癥治療 1.降低血清膽紅素（換血、 光療）2.藥物（白蛋白、酶 誘導劑、碳酸氫鈉 ) 臨床 表現(xiàn) 實 驗 室 檢 查 治 療 28 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥29 四、診斷 本病癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難： 凡遇有母親孕期，小兒產時，產后有感染病史都應提高 警惕 一旦出現(xiàn)精神、食欲、體溫改變即應考慮本病 如出現(xiàn)黃疸、淤點、肝脾腫大則敗血癥更有可能 應作血培養(yǎng)，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出 2021-6-1629 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥30 五、治療 （一）抗菌治療 ：治療的關鍵； 病原菌未明確 ：青霉素+第三代頭孢菌素，具 體方案可結合流行病特點和耐藥菌株情況決定（ 可參考表5-5） 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥31 新生兒使用抗菌藥物的原則 ： 1.早用藥 2.盡量靜脈給藥 3.給藥次數(shù)宜減少（肝腎功能不全） 1